Biologiska toxiner och marina förgiftningar

Ormbett

Bett av giftorm i Sverige sker i huvudsak av huggorm (Vipera berus) som är den enda giftiga art som förekommer naturligt i landet. Ormbett inträffar vanligast längs med kusterna, framför allt sommartid. Cirka 70 patienter per år läggs in på sjukhus i Sverige för vård efter ormbett. Vuxna huggormar blir runt 60 cm långa, är grå eller ljusbruna med ett karaktäristisk svart sicksackformat mönster över ryggen men ormen kan även vara helt svart eller grå. Yngre exemplar kan även vara rödbruna. Huggorm kan ibland förväxlas med hasselsnok som dock har en rund pupill till skillnad från huggormen som har en vertikal slitsformad pupill. Snoken är oftast större än huggormen och kan bli över en meter i längd. Snoken har oftast två gula, vita eller brandgula fläckar i nacken.

Huggormsgiftet innehåller en rad proteolytiska enzymer (proteaser, peptidhydrolaser, hyaluronidas, fosfolipider, fosfodiesteraser samt L-aminosyraoxidas) som i huvudsak ger lokala symptom som svullnad, smärta och blödningar men kan också ge generella symptom med svimning, yrsel, illamående, kräkningar, andningsbesvär och chock. Giftet är hemorragiskt och nekrotiserande men inte neurotoxiskt. Huggormsgift kan orsaka uttalade fokala nekroser med blåsbildningar, särskilt i fingrar och tår men reaktionen inskränker sig oftast till måttlig rodnad och svullnad och ett karaktäristiskt bettmärke. Huggormens tänder är ca 4 m m långa och orsakar ett ganska typiskt bettmärke med 2 stickmärken (”fang marks”) på ett avstånd av 6-9 mm. Giftet kan även leda till blödningar, tromboser och en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC-bild).

Ormar indelas vanligen i viperidae (huggormar) och elapidae (giftsnokar). Bland viperidaearterna märks europeiska huggormar inklusive den svenska, skallerormar och Russels huggorm (eng. Russels viper). Bland elapidaearter märks kobror, mambor, korallormar, taipaner och krait (Sydostasien). Flertalet elapidaearter ger neurotoxiska effekter medan viperidaearter i huvudsak ger muskelsönderfall och koagulationspåverkan inklusive dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC). I Sverige inträffar cirka 200 bett per år vilket renderar något enstaka dödsfall varje årtionde, senast kända dödsfallet var år 2000. I hela Europa anges dödligheten till 30-50 personer per år. Mortaliteten av huggormsbett är så låg som 1-2 promille och sjunker stadigt.

En rad exotiska ormar finns i både privata och offentliga terrarier. Behandling av bett av tropiska giftormar är därför inte helt ovanligt i Sverige. Regler för tillstånd att hålla en giftorm i privat ägo varierar runt om i landet och bestäms av den regionala hälsovårdsmyndigheten. Man räknar med att inte mindre än 120 olika arter av giftormar finns runtom i Sverige.

Flertalet av de tropiska giftormarna kan ge livshotande symptom som kan kräva behandling med motgift i form av ormserum. Det finns ett tjugotal specifika ormsera tillgängliga i Sverige. Dessa tjugo olika ormsera täcker in flertalet av de olika ormarter som finns i landet. Flera ormsera är polyvalenta, dvs täcker in mer än en sorts ormgift. Å andra sidan kan ormar av samma art men olika typer, t ex skallerormar kräva behandling med olika sorters ormserum. Specifika monovalenta sera med fraktionerade antikroppar har bäst effekt. Serum med fraktionerade antikroppar ger upphov till betydligt färre allergiska reaktioner jämfört med ofraktionerat serum (t ex Zagrebserum). Det är därför viktigt vid ormbett att identifiera ormen så att rätt sorts ormserum används. Experter som kan identifiera ormen finns exempelvis vid Skansenakvariet i Stockholm och Universeum i Göteborg.

Ormserum mot huggormsbett (Vipera Tab) finns tillgängligt runt om i landet på de större sjukhusen men tillgängligheten kan variera stort och det är viktigt att varje sjukhus har en aktuell förteckning över vilka ormsera som finns tillgängliga. Observera bäst-före datum. Apoteket Scheele i Stockholm har ett centralt lager av ormsera och härifrån kan man rekvirera serum vid behov. Ormserum från apoteket Scheele kan nå fram till alla sjukvårdsinrättningar runt om i Sverige inom 4-6 timmar vid akutrekvisition.

Dödligheten av tropiska ormar varierar mellan olika länder och med olika ormarter. I Afrika, Sydostasien och i Indien är dödligheten betydligt högre än i Europa vilket bl a beror på längre avstånd till medicinsk behandling och sämre tillgänglighet till relevanta sera.

Det sker betydligt fler dödsfall i Asien jämfört med Australien där endast 2-3 dödsfall per år äger rum.

Bland världens allra mest giftiga ormar kan nämnas kungskobra, svart mamba och australiensisk (brun) taipan. Giftigheten mellan olika varianter inom samma art kan variera betydligt, t ex olika kobraarter. Generella symptom blir mer uttalade när bettstället är mer centralt beläget på kroppen, t ex på bålen och runt huvudet. Äldre och små barn är generellt känsligare liksom personer med astma och allergi. Lokalsymptom blir mer uttalade på extremiteterna. Vanligaste bettställena är på fötterna och händerna. Risken för compartmentsyndrom ökar vid perifera bett, t ex i en hand eller en fot. Det är vanligare att män blir bitna än kvinnor. I olika studier har ormbett varit mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor. Ormbett är vanligast i åldern 20-50 år.

SYMPTOM

Symptomen är i regel lokala och/eller generella. Generella symptom indikerar allvarlig förgiftning. Cirka 25 % av huggormsbetten ger allmänsymptom och 75 % endast lokalsymptom i form av rodnad, svullnad och smärta runt bettstället. Bett av svensk huggorm liknar bett av många exotiska giftormar men merparten av huggormsbetten ger endast lokala symptom. I en svensk studie på 231 fall utgjorde de allvarliga betten 13 % av alla fall och 29 % hade moderata symptom (Karlsson-Stiber, 2006).

Vanliga symptom på ormbett är smärta följt av svullnad och missfärgning. Smärtan är ofta intensiv och analgetikakrävande. Vissa tropiska ormar som ”flerbandad krajt” som injicerar ett neurotoxiskt gift kan orsaka allvarliga förlamningar inklusive andningsförlamning utan påtagliga lokalsymptom eller smärta.

Ormgift är i huvudsak hemorragiskt, nekrotiskt eller neurotoxiskt. Detta varierar med ormens art men dominerande symptom är ofta en lokal svullnad, smärta, missfärgning och i uttalade fall en nekrotisering av vävnaden. Hemorragiskt toxin ger mer omfattande vävnadsskada med svullnad, blödning och nekrotisering jämfört med neurotoxin. Risken för utveckling av ett kompartmentsyndrom är betydande vid ormbett i armar och underben. Neurotoxiskt gift (kobra, flerbandad krait) kan i värst fall ge upphov till komplett paralys med andningsinsufficiens och behov för assisterad ventilation och respiratorvård.

Ormgift sprids i huvudsak i vävnaden via lymfan. Hemorragiskt ormgift påverkar blodets koagulationsförmåga och kan inducera ökad blödningsbenägenhet och en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC) (särskilt Russels viper). Vissa ormgifter kan dock ge blödningsrubbning med trombocytopeni utan DIC. Det är viktigt att kontrollera patientens status avseende blödning såväl kliniskt som i laboratorieparametrar. Vid bett av mycket giftiga tropiska ormar kan såväl initialstatus som initiala prover avseende koagulationen vara helt normala för att inom 24 timmar derangeras fullständigt med kraftig trombocytopeni och ökad blödningsbenägenhet. Kontrollera blödningspåverkan i munslemhinnan, ögonvitan och i retroperitoneum, där stora spontana blödningar kan uppkomma, vid kliniska tecken på blödning (CT).

Svullnaden efter ett ormbett kan variera påtagligt och progrediera under flera dagar. Svullnad som sprider sig över en större led, som armbågen vid bett i handen eller knäet vid bett i foten är tecken på allvarligt bett och utgör en indikation för serumbehandling. Svullnaden i sig kan skapa ett kompartmentsyndrom i t ex en hand eller ett ben. Kompartmentsyndromet kan kräva kirurgisk intervention med fasciotomi (helst inte) men bettstället skall primärt lämnas i fred och ej skäras i eller diatermeras. Däremot bör trycket i vävnaden mätas vid compartmentsyndrom.

Missfärgningen blir ofta hemorragisk, rödblåfärgad eller mörklila övergående till svart vid nekrotisering av vävnaden. Nekrotiseringen omfattar hud, mjukdelar och djupare delar. Fingrar kan behöva amputeras partiellt eller helt. Missfärgningen och svullnaden kan vara omfattande även utan nekrotisering, ibland över ett helt ben och upp över bålen.

På bettstället finns oftast men inte alltid spår efter två huggtänder med 0,5 till 2 c m avstånd. Avståndet mellan tänderna kan ge en vägledning om vilken orm som bitit och storleken på ormen. Det kan förekomma både ett, två eller tre punktformiga eller strimformiga bettmärken (”fang marks”).

Lokala symptom

• Smärta
• Svullnad
• Missfärgning (hemorragier, ekymoser)
• Domningar
• Förlamningar, paralys
• Parestesier
• Nekroser
• Blödningar
• Compartmentsyndrom

Generella symptom

• Illamående
• Kräkningar
• Oro, stark rädsla
• Ångest, hyperventilation
• Smärta
• Svimning
• Hjärtklappning, takykardi
• Hypotension (blodtrycksfall)
• Cirkulatorisk chock
• Andnöd, bronkkonstriktion, obstruktivitet
• Allergisk reaktion
• Koagulationspåverkan, generell DIC-bild

PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE OCH ÅTGÄRDER

När en skadad person kommer in med ett bett av en giftorm skall detta handläggas skyndsamt.

Vid allvarlig skada underrätta genast följande personer:

• Ansvarig jourläkare på akuten
• Aktuell bakjour på akutmottagningen
• Anestesijour eller intensivvårdsjour

Kontakta om möjligt, även följande:

• Giftinformationscentralen i Stockholm, telefonnummer: 08-331 231
• Apotekare som tillhandahåller sjukhusets antidotförråd
• Polisen eller Räddningstjänsten för att infånga orm som kommit lös
• Ormexpert för att identifiera ormen om detta okänt

Patientomhändertagande:

• Tillse att alla patienter med ormbett kommer in till sjukhus och inte avvaktar i hemmet, även vid lindriga bett.
• Patienten skall omhändertas omedelbart och får inte läggas att vänta utan tillsyn. Även hos en relativt opåverkad person kan allvarliga symptom uppträda plötsligt.
• Ansvarig läkare beslutar i samråd med IVA-jouren om inläggning på IVA. Vid behov av serumbehandling rekommenderas inläggning och behandling på en intensivvårdsavdelning.
• Ormserum kan anskaffas akut från Apoteket Scheele i Stockholm (tel. 0771-450450) med brådskande flyg- eller taxitransport. Scheele klarar oftast en leverans inom 3 timmar. Skansenakvariet i Stockholm (tel. 08-442 80 39) och enstaka andra privata terrarier tillhandahåller vissa ormsera som är verksamt vid bett av exotiska ormar. Ormserum är i regel polyvalent, d v s är verksamt mot mer än en sorts ormgift. Kontrollera utgångsdatum och hållbarhet. Vissa sera anses hållbara viss tid även efter utgånget datum.

BEHANDLING AV ORMBETT

Allmänna råd

• Skapa lugn och ro för patienten. Patienten skall sitta eller ligga, även under transporter. Försök att förebygga att patienten får panik. Ge sedativa eller analgetika vid behov. Exempelvis injektion diazepam (Stesolid) (5-10 mg i.v.) vid ångest och oro eller morfin/ketobemidon (Morfin/Ketogan) (5-10 mg i.v.) vid smärta och oro. Patienten får inte springa på väg till sjukhus.
• Ev kompressionsförband. I vissa länder, t ex Australien, lägger man rutinmässigt en fast elastisk binda över biten extremitet för att förlångsamma resorptionen av toxinet och motverka ödembildningen. Bindan läggs utifrån och in, man börjar distalt och lindar i proximal riktning. Den motverkar spridningen av ormgiftet samt minskar ödembildningen. Bindan får inte vara avsnörande. Bindan avlägsnas vanligen inte förrän patienten fått ormserum. Tanken är att antikroppar skall finnas i blodet när antigenet (ormgiftet) kommer ut i systemcirkulationen. Kompressionsförband fungerar bättre efter bett av neurotoxiska ormar än nekrotiserande hemorragiska ormgifter. Som regel är det därför mer tillämpbart efter bett av australiska eller asiatiska ormar än europeiska, afrikanska eller amerikanska ormarter. Bättre vid bett av elapidaearter än viperidaearter.
• Immobilisera biten kroppsdel, i högläge efter lindningen. Vid bett i handen, kan handen läggas ovanpå en kudde eller hängas upp i en mitella.
• Lämna bettstället ifred.
• Skaffa fram specifikt ormserum vid allvarlig förgiftning. Behandling bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Chock kan utvecklas inom 30 minuter efter ormbett men är vanligare efter 2-3 timmar.
• Tetanusskydd rekommenderas men vetenskapliga belägg är mycket svaga.
• Antibiotikabehandling endast vid symptom på infektion. Rutinmässig behandling med antibiotika behövs inte.
• Undfallande kommentarer från den bitne som ”det är inte så farligt”, ”jag mår bara bra” är vanliga och bör ignoreras!

Undvik följande

• Epiduralanestesi. Vid smärtor i benet bör EDA undvikas då ökad risk för generella trombos/blödningskomplikationer föreligger.
• Att patienten själv kör bil till sjukhus
• Inte suga, skära, kyla, värma eller diatermera bettstället.
• Att patienten springer eller anstränger sig på vägen till sjukhus
• Avsnörande förband, undvik att linda uppifrån och ner.
• Hysteri och panik
• Behandling med osäkert eller utgånget ormserum vid bett av icke identifierad orm.
• Behandling med ormserum då endast måttliga lokalsymptom föreligger.

Lindriga bett

När endast lokal rodnad och svullnad föreligger.

Patienten handläggs på akutmottagningen och medicinsk akutvårdsavdelning (MAVA) eller motsvarande. Patienter som tillhör riskgruppen, dvs gamla, svaga, små barn, och astmatiker bör observeras i minst 8 timmar före hemgång.

• Patienten handläggs av medicinjouren.
• Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat.
• Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn.
• Opåverkade patienter bör observeras i minst 6-8 timmar.
• Kortison (Solu-Cortef, 100 mg x 1 i.v. eller i.m.). Vetenskapliga belägg är bristfälliga för behandling med steroider vid huggormsbett men utgör en väl beprövad rutin och rekommenderas främst vid allergiska symptom, bronkospasm eller efter behandling med serum framställt på häst. Är sannolikt även av nytta vid påtaglig inflammatorisk reaktion.
• Antihistamin, t ex Klemastin (Tavegyl, 1 mg i.v). Observera att behandlingen kan vara sederande. Vetenskapliga belägg för effekt är svaga.
• Morfin/ketobemidon (Morfin/Ketogan) (5-10 mg i.v.) vid smärtor.
• Kontrollera och följ blodprover, observera förekomst av:
  – Metabolisk acidos (arteriell blodgas)
  – Hemolys (S-haptoglobin, LD), leukocytos, trombocytopeni
  – Rabdomyolys (myoglobin i serum, CK)
  – Hb, LPK, TPK, CRP, PK/APTT

Allvarliga bett

Kraftig lokalreaktion eller tydlig systempåverkan föreligger (grumlat medvetande, lågt blodtryck (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg), hög hjärtfrekvens, hög andningsfrekvens).

Patienter med prechock/chock handläggs på en intensivvårdsavdelning (IVA). Kontrollera noggrant blödningsparametrar efter ankomst och efter 12 och 24 timmar.

• Kortison (Solu-Cortef 100-200 mg i.v.).
• Ge antihistaminpreparat (Tavegyl 1 mg i.v. x 2). Observera att behandlingen kan vara sederande. Vetenskapliga belägg för effekt är svaga.
• Ge serumbehandling, v g se instruktioner nedan.
• Immobilisering av biten kroppsdel, helst i högläge. Vid bett i handen häng upp armen högt i en mitella till en sängstolpe eller liknande.
• Morfin/ketobemidon (5-10 mg i.v.) vid smärtor. Observera att behandlingen i sig kan vara sederande.
• Vid allergiska/anafylaktiska reaktioner eller bronkospasm, ge adrenalin (1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. i lårets utsida).
• Vid bronkospasm ge behandling med betastimulerare i inhalation, t ex salbutamol eller terbutalin (Ventoline/Bricanyl).
• Vid cirkulatorisk chock kan adrenalin ges intravenöst, 0,1-0,5 mg (0,1 mg/ml) i.v. som titreras efter blodtrycket.
• Ge adekvat vätskesubstitution, t ex Ringeracetat, Voluven eller Macrodex. Ge volymsubstitution med balanserad elektrolytlösning samt kolloider, gärna i form av dextran. Ge dock inte stora mängder dextran, då detta kan påverka blodets koagulationsförmåga.
• Om dextran inte ges bör annan trombosprofylax övervägas, t ex dalteparinnatrium (Fragmin) i lågdos (2500-5000 enheter s.c.) alt enoxaparinnatrium (Klexane) 40 mg s.c. oavsett vikt.
• Inotropt stöd och övrig chockbehandling ges på sedvanliga indikationer vid cirkulatorisk svikt t ex infusion noradrenalin.
• Syrgas på grimma eller via näskateter.
• Kontrollera Hb, LPK, TPK, CRP, myoglobin, PTK/APTT, FDP, S-haptoglobin, LD.
• Ev trombelastogram eller ACT.

Serumbehandling

Behandling bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Serumbehandling är den behandling som fungerar bäst vid allvarliga ormbett.

Serumbehandling bör ges då allvarliga allmänsymptom föreligger eller då markant progress av svullnad och missfärgning sker, t ex över en större led (knäled, armbågsled).

Indikation för att starta serumbehandling är:

• Cirkulationspåverkan som inte svarar på initial vätskebehandling
• Medvetslöshet eller sänkt vakenhet
• Långdragna eller återkommande gastrointestinala symptom
• Bronkospasm eller stridor
• Progress av lokalreaktion i den bitna extremiteten, svullnaden går över en led, t ex knäet eller armbågen inom 6 timmar.
• Tydlig allmänpåverkan

Vid tveksamhet stöder följande faktorer indikationen för serumbehandling:

• Leukocytos > 15-20 x 10⁹
• Metabolisk acidos
• Bett av mycket giftiga ormar såsom vissa kobror, svart mamba eller australisk taipan.
• Hemolys (högt LD, lågt haptoglobin)
• Nytillkomna EKG-förändringar:
  – Arytmier
  – ST-T-förändringar
  – Andra ischemitecken
• Koagulationsrubbningar (trombocytopeni, högt PK/INR eller högt APTT)

Huggormsbett behandlas vanligen med antidoten Vipera Tab. 2 ampuller = 200 mg löses i 10 ml sterilt vatten och spädes i 100 ml NaCl (9 mg/ml) och ges som en intravenös infusion under 30 minuter. Samma dos ges till barn som till vuxna. En andra, lika stor dos (200 mg), kan vara indicerat vid recidiv av cirkulationspåverkan eller vid ihållande gastrointestinala symptom, vid allvarlig koagulopati eller hemolys samt vid fortsatt kraftig progress av lokalreaktionen med risk för engagemang av bålen.

Vid serumbehandling efter bett av tropiska ormar, följ bipacksedelns anvisningar noggrant.

Vid tveksamhet, rådgör med giftinformationscentralen i Stockholm.

Uppföljning efter ormbett

En till två veckor efter serumbehandling kan en allergisk reaktion uppstå, s k serumsjuka. Uppmana patienten att höra av sig om symptom som feber, ledvärk eller trötthet uppträder. Serumsjuka bör behandlas med kortison.

Efter allvarliga bett eller när serum getts mot tropiska ormar rekommenderas ett polikliniskt återbesök 1-2 veckor efter utskrivningen. Kontrollera då SR, CRP, Hb, TPK, Kreatinin och LPK. Uttalad trötthet och nedsatt allmäntillstånd kan förekomma lång tid efter ormbett liksom kvarstående lokalsymtom som svullnad och domningar med parestesier. Återbesök bör planeras.

ICD-10

Toxisk effekt av ormgift T63.0

Referenser

1. Russell FE, Carlson RW, Wainschel J, Osborne AH. Snake venom poisoning in the United States. JAMA 1975; 233(4): 341.
2. Karlson-Stiber C, Salomonsson H., Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – epidemiology and morbidity of 231 cases. Clinical Toxicology 44:25-30, 2006.
3. Forks TP. Evaluation and treatment of poisonous snakebites. American Family Physician. 1994;50(1):126.
4. Karlsson-Stiber C. Exotiska ormar på hugget även här! Läkartidningen 1996;93(48):4393-4399
5. Holmen C. Tropiska ormar olycksrisk även i Sverige. Läkartidningen 1996;93(48):4409-4411
6. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming–report of 30 cases. J Intern Med. 1994;235(1):57-61.
7. Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2906-10.
8. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A, Smith D, Al-Abdulla IH, Sjöström L. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of Vibera berus envenoming. J Intern Med 1997;241:53-8.
9. Cederholm I., Lennmarken C. Vipera berus Bites in Children—Experience of Early Antivenom Treatment. Acta Pædiatrica 1987;76(4):682 – 684
10. Persson H. Envenoming by European vipers antivenom treatment–influence on morbidity. Przegl Lek. 2001;58(4):223-5.
11. Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports and literature review. Arch Emerg Med. 1993 Sep;10(3):239-43.
12. Tanos PP, Isbister GK, Lalloo DG, Kirkpatrick CM, Duffull SB. A model for venom-induced consumptive coagulopathy in snake bite. Toxicon. 2008 Dec 1;52(7):769-80.
13. Currie BJ, Canale E, Isbister GK. Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study. Emerg Med Australas. 2008 Jun;20(3):267-70.
14. Kuruppu S, Smith AI, Isbister GK, Hodgson WC. Neurotoxins from Australo-Papuan elapids: a biochemical and pharmacological perspective. Crit Rev Toxicol. 2008;38(1):73-86.
15. Whitehall JS, Yarlini, Arunthathy, Varan, Kaanthan, Isaivanan, Vanprasath. Snake bites in north east Sri Lanka. Rural Remote Health. 2007 Oct-Dec;7(4):751.
16. Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite Lancet 1979 Jan 27;1(8109):183-5.
17. Currie BJ. Treatment of snakebite in Australia: the current evidence base and questions requiring collaborative multicentre prospective studies. Toxicon. 2006 Dec 1;48(7):941-56.

Svampförgiftning

I Norden växer cirka 10 000 olika svampar ute i naturen, varav endast ett hundratal är ätliga. Svampar växer inte bara i jorden utan även på stubbar och träd, på växter och andra biologiska organismer och många andra ställen. Totala antalet arter på jorden uppskattas till över en miljon. Svampar består av rottrådar, ett mycel och en fruktkropp. Det är vanligen fruktkroppen som vi benämner för svamp och är den del som äts.

Svampförgiftning inträffar vanligen efter förtäring av giftig svamp som förväxlats med ätlig svamp. I sällsynta fall förekommer förgiftning på annat sätt, t ex genom rökning av hallucinogena svampar eller efter inandning av ångor vid förvällning av murklor. Några vanliga ätliga svampar är kantarell, tryffelsvamp, stensopp (Karl-Johansvamp), champinjon, skiitake (ekmussling) och ostronmussling.
Uppskattningsvis uppsöker 50-200 personer sjukvården i Sverige för misstänkt svampförgiftning varje år. Allvarliga förgiftningar är ovanliga, men enstaka allvarliga fall förekommer årligen. Dödsfall är mycket sällsynt och inträffar sporadiskt.

Svampförgiftning är vanligast under svampsäsongen, d v s under hösten. Förgiftningar kan dock dyka upp året runt, exempelvis är stenmurklan en vårsvamp. Trattkantareller som ibland förväxlas med toppig giftspindling (giftspindelskivling) växer i huvudsak sent om hösten. Vid förgiftningstillbud kontakta gärna Giftinformationscentralen för rådgivning. Spara aktuell svamp för identifiering av svampexpert. På senare år har ett antal fall av allvarlig svampförgiftning inträffat bland nyanlända invandrare, både i Sverige och andra länder som Tyskland och USA. Oätliga svenska svampar har ofta förväxlats med ätliga svampar från hemlandet.

KLASSIFIKATION och DIAGNOS

I Sverige växer ett flertal giftiga svampar, bland de mest giftiga noteras:

• Vit flugsvamp (växer i barrskogar, ffa granskog. Kan förväxlas med skogschampinjoner)
• Lömsk flugsvamp (växer i ek- och bokskog. Kan förväxlas med grönkremla)
• Gifthätting (växer på murken ved. Kan förväxlas med tofsskivling)
• Toppig giftspindling (toppig giftspindelskivling) (växer i mossig granskog. Kan förväxlas med trattkantareller)
• Stenmurkla (växer i skogshyggen, även i sandig mark). Kan förväxlas med toppmurkla.

Giftsvampar grupperas vanligen efter vilka toxin de innehåller. Huvudgrupperna av toxiner utgörs av: cytotoxin, neurotoxin och mag-tarmirriterande toxin (se Tabell 1).

Cytotoxiner

Till cytotoxinerna räknas de giftiga ämnena orellanin, amatoxin och gyromitrin. Cytotoxiska svampar är exempelvis stenmurkla, vit flugsvamp, lömsk flugsvamp, gifthätting och toppig giftspindling. Vit och lömsk flugsvamp (amatoxin) är mycket giftiga och orsakar varje år flera allvarliga förgiftningar, ibland även dödsfall. Toppig giftspindling är främst njurskadande (orellanin). Amatoxin och orellanin orsakar cellskada i ff a i lever, tarm och njurar. Svamparna innehåller även hemolysiner som kan orsaka blödningar i hud och tarm.

Förtäring av cytotoxiska svampar är vanligen förenat med längre latenstid mellan intag och symtomdebut än neurotoxiska och mag-tarmirriterande svampar. Tiden mellan förtäring och uppkomst av symtom kan ge vägledning om vilken typ av förgiftning som inträffat. Cytotoxiska svampar ger i allmänhet en latenstid på 8-24 timmar från intag till symtomdebut. I vissa fall kan latenstiden vara längre när symptomen beror på organskada, symptomen kan debutera först efter 3-7 dygn.

Neurotoxiner

Till denna toxintyp räknas exempelvis ämnena muskarin, ibotensyra, muskimol, muskazon, psilocybin och psilocin. Neurotoxiska substanser finns bl a i trattskivlingar, trådskivlingar, slätskivlingar och flugsvamp (röd, brun, panterfläckig). Bland de mest kända neurotoxiska svamparna bör nämnas Röd flugsvamp som innehåller både muskimol, ibotensyra, muskazon och muskarin samt Gifttrattskivling som innehåller muskarin. Gifttrattskivling kallas även giftig trattskivling samt ängstrattskivling. Rödbrun rottryffel kan ge upphov till yrsel, kräkningar och synhallucinationer.

Neurotoxiska svampar orsakar i första hand centralnervösa och sensoriska symtom. Muskarin ger upphov till kolinerga symtom som ökad salivsekretion och bronkobstruktivitet medan ibotensyra, muskimol och muskazon förorsakar antikolinerga symtom. Latenstiden från intag till uppkomst av symtom är kortare för neurotoxiner än för cytotoxiner; vanligen ½-2 timmar, men ibland längre. Röd och brun flugsvamp och panterflugsvamp ger i första hand symtom som hjärtklappning, stora pupiller och illamående. Halten av muskimol och ibotensyra är som högst under vår och försommar. Muskarina svampar ger ökad svettbildning, låg puls och andningssvikt.

Svampar med hallucinogena effekter kan användas som berusningsmedel på samma vis som narkotiska droger. Vanligast är olika slätskivlingar som innehåller psilocybin eller psilocin. En del hallucinogena svampar växer naturligt i Sverige, t ex röd flugsvamp och toppslätskivling. Hallucinogena svampar kan inhandlas via internet och levereras med vanlig postförsändelse. En del användare intar svampar samtidigt med andra droger, t ex cannabis, LSD eller ecstasy. Svampförgiftningar kan förorsaka akut psykos med kraftiga hallucinationer och ett utagerande beteende. Fallbeskrivningar finns med bisarra inslag.

Mag-tarmirriterande toxiner

Det finns ett stort antal mag-tarmirriterande toxiner bland svamparna som mest ger gastrointestinala symtom. Dessa är dom vanligaste svampförgiftningarna. De förekommer bl a i bolmörtskivling (Entoloma sinuatum), giftchampinjon, kastanjemusseron och giftkremla. Symtomen utgörs ff a av illamående, buksmärtor, magkramper, kräkningar och diarré.

Latenstiden från intag till symtomdebut är i allmänhet kort, 2-4 timmar (d v s betydligt kortare tid än för cytotoxinerna) och symtomen avklingar oftast inom ett dygn. Observera att en del neurotoxiner även har mag- och tarmirriterande effekt, exempelvis muskarin och muskazon.

Övrigt

Ett fåtal toxiner faller inte in under någon av de tre huvudgrupperna ovan. Viktigast av dessa är koprin (och koprinliknande toxiner) som kan orsaka en antabusliknande reaktion med ”flush” (rodnad), svettning, takykardi och blodtrycksfall vid samtidigt intag av alkohol. Koprin finns t ex i grå bläcksvamp (Coprinus atramentarius).

Pluggskivling kan ge upphov till en allergisk reaktion efter upprepad förtäring. Intag av vissa asiatiska svampar (Ekmussling – Lentinus edodes (Shiitake)) kan ge upphov till ett migrerande erytem över bål och extremiteter 12 timmar till 5 dagar efter intag.

Förgiftningssymptom, toxintyp och latenstid för olika giftsvampar

Förväxlingsrisk mellan ätliga och oätliga svampar

Identifikation

Vid misstanke om akut svampförgiftning är det angeläget att identifiera svampen tidigt. Utan ingående kunskap om svampar krävs i allmänhet hjälp av en svampexpert för både makroskopisk och mikroskopisk identifiering. Kontaktuppgifter kan fås från Giftinformationscentralen i Stockholm eller de botaniska institutionerna vid universiteten runt om i landet.

Länk till: SvampGuiden med bilder på olika gift- och matsvampar

Anamnesen är mycket viktig i det akuta omhändertagandet, särskilt avseende svampidentifikation och uppskattning av förfluten tid mellan svampintag och symtomdebut. Anamnesen bör sträcka sig en längre tid tillbaka; latenstiden för en del cytotoxiner kan som ovan nämnts vara upp till 2-3 veckor.

Om en grupp personer ätit samma anrättning, men endast vissa blivit sjuka utesluter detta inte svampförgiftning. Exempelvis toppig giftspindling är så pass giftig att enstaka exemplar räcker för att de personer som får i sig bitar insjuknar, medan övriga förblir friska. Toxinet i toppig giftspindling är i likhet med en del andra toxiner värmestabila och tål både kokning och frysning.

Symtom vid svampförgiftning

• magont
• magkramper
• illamående
• kräkningar
• diarré, ofta kraftig, kan vara blodtillblandade
• grumlat medvetande, vakenhetssänkning
• hjärtklappning
• stora pupiller
• huvudvärk
• allmän sjukdomskänsla, matthet
• led- och muskelvärk
• ångest, oro
• nedstämdhet

Cytotoxin

• Amatoxininnehållande svampar förorsakar buksmärtor, illamående, kräkningar och profus vattentunn diarré (koleraliknande) 6-12 timmar efter intag. Dessa symtom varar vanligen upp till 24 timmar. Efter 2-3 dagar uppkommer symtom på leverskada. Denna kan progrediera till fulminant leversvikt inom 3-7 dagar.
• Latenstiden vid förgiftningar med cytotoxin är längre än för de övriga toxinerna, vanligen 8-24 timmar.
• Symtomen kan komma smygande (efter 2 dagar upp till flera veckor) till följd av sekundär organskada med akut leversvikt eller uremi.
• Förgiftning med stenmurkla kan förorsaka pyridoxinbrist med CNS-påverkan. Även slemhinnor, lever och njurar kan påverkas och akut hemolys kan uppstå.

Neurotoxin

• Illamående, berusning, omtöckning, eufori, förvirring, grumlat medvetande, hallucinationer, excitation, hyperreflexi och i allvarliga fall generella kramper.
• Ångest, oro och nedstämdhet är vanligt förekommande.
• Symtom/tecken från muskarina effekter såsom; mios, bradykardi, hyper/hypotension, flush, svettning, bronkobstruktivitet, ökad salivation, bronkorré och i uttalade fall lungödem. Särskilt intag av vissa tråd- och trattskivlingar (släktena Inocybe och Clitocybe), t ex gifttrattskivling (= ängstrattskivling, giftig trattskivling) och pudrad trattskivling, kan ge upphov till denna kliniska bild.

Mag-tarmirriterande toxin

• Gastrointestinala symtom, i uttalade fall ihärdiga kräkningar och diarré.
• Symtomen är många gånger väldigt besvärande, men snabbt övergående, vanligen inom 24 timmar.
• I allmänhet är sjukhusvård sällan indicerat om isolerat intag av mag-tarmtoxininnehållande svamp kan fastställas.
• En del toxin, t ex det i bolmörtsskivling, är uteslutande mag-tarmirriterande, medan en del andra, t ex muskarin, är både neurotoxiskt och mag-tarmirriterande.
• Det är viktigt att ha i minnet att gastrointestinala symtom efter svampförtäring inte alltid är uttryck för en akut svampförgiftning. Svampar angrips lätt av bakterier och parasiter och kan precis som andra livsmedel orsaka matförgiftning. Många människor insjuknar varje år efter förtäring av gammal eller felaktigt behandlad matsvamp.

Koprin

• Svettning
• Flush
• Blodtrycksfall

BEHANDLING

• Identifiering av svampen (tillkalla expert)
• Alla allmänpåverkade patienter bör behandlas på sjukhus
• Ta Hb, LPK, CRP, trombocyter, PK/INR, kreatinin, leverstatus och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat.
• Adekvat vätsketillförsel, sätt minst en PVK och ge riklig rehydrering (2-3 liter Ringer-Acetat) med sikte på god diures.
• Noggrann monitorering av vätskebalans, elektrolytstatus, njurfunktion och leverstatus. Korrigera elektrolytrubbningar.
• Ventrikelsköljning kan ev. utföras vid tidigt omhändertagande (inom 6-8 timmar efter svampintag, helst inom en timme). Bör inte utföras vid ihållande kräkningar.
• Medicinskt kol (Carbomix) p.o., 50 g x 4 (10-25 g till barn) kan ges upp till 2-3 dygn efter förtäring av giftig svamp. Kol ges i upprepade doser under ett dygn.
• Silibinin (Legalon Sil, licenspreparat från Madaus/Schering-Plough), ges vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp och gifthätting. Dosering: 20 mg/kg/dygn i 2 dygn uppdelat på 4 doser (5 mg silibinin/kg per infusion). Infusionen ges under 2 timmar med 4 timmars mellanrum. Silibinin är ett extrakt från växten Carduus marianus, Mariatistel, Mjölktistel eller St. Marys tistel (Eng: Milk thistle).
• Bensylpenicillin (bensylpenicillin) i hög dos (5 g x 4) i 3 dygn vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp och gifthätting) om inte silibinin finns tillgängligt
• Acetylcystein (Acetylcystein) i.v. vid förgiftning med lömsk flugsvamp. Inhalationsvätska acetylcystein 200 mg/ml ges långsamt intravenöst under 1 timme 150 mg/kg i 200 ml glukosinfusionsvätska 50 mg/ml. Därefter 50 mg/kg under 4 timmar och därefter 100 mg/kg under de följande 16 timmarna (uppblandad i likadan glukoslösning som ovan). Totalt ges alltså 300 mg/kg under 20 timmar. Det finns visst vetenskapligt stöd för att acetylcystein skall ges i minst 48 timmar vid förgiftning med amatoxin.
• Antiemetika ges vid illamående, t ex Zofran (ondansetron) 4 mg x 1 eller Kytril (granisetron) 1 mg x 1
• Bensodiazepiner vid oro eller kramper (inj. Stesolid (diazepam) 5-10 mg i.v. vb)
• Atropin (atropin), 1-2 mg i.v. vid kolinerga symtom. Observera att vanliga doser om 0,5-1 mg oftast är otillräckligt. Ibland behövs mer än 1-2 mg, symtomatologin styr. Undvik atropin vid förgiftning med isoxazolderivat.
• Acidoskorrektion, buffra med natriumbikarbonat
• Vid hemolys alkalinisering av urinen med natriumbikarbonat
• Pyridoxinhydroklorid (Pyridoxin) vid intag av stenmurkla. Dosering: 1,5-2 g per dygn (25 mg/kg) i.v. som engångsdos eller två-dosförfarande beroende på symtom
• Hemoperfusion (hemodialys med kolfilter), alternativt forcerad diures kan övervägas i tidigt skede (inom 36 h) vid förgiftning med toppig giftspindling.
• Behandling av njursvikt.
• Behandling av leversvikt, Fytomenadion (Konakion) 10 mg x 2 i.v. Överväg MARS-behandling vid akut leversvikt. Överväg levertransplantation i allvarliga fall av leversvikt.

Antidotbehandling vid vissa svampförgiftningar

Ventrikelsköljning och administrering av medicinskt kol är de viktigaste initiala åtgärderna vid svampförgiftning, men måste ges kort tid efter svampintag för god effekt (var god se ovan för detaljer). Kol är atoxiskt och ofarligt att dricka för den som inte är medvetandesänkt.

Aktiva antidoter finns mot förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp, gifthätting, stenmurkla och muskarinhaltiga svampar (se tabell 2 ovan).

Silibinin (Legalon Sil) anses förhindra toxinupptag i levercellerna och minskar risken för leverskada. Möjligen ökar även nivåerna av glutation i levern. Acetylcystein bör ges vid leverskada efter förgiftning med amatoxininnehållande svampar. Biverkningar utgörs ff a av värmekänsla och flush. Även bensylpenicillin reducerar risken för leverskada och bör ges om silibinin inte finns tillgängligt vid förgiftningar med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp eller gifthätting Observera att bensylpenicillin i högdos kan ge upphov till generella kramper. Ett alternativ till bensylpenicillin är cefuroxim (Zinacef). Behandlingen i övrigt är i huvudsak symtomatisk.

Vid förgiftning med neurotoxiska svampar (t ex psilocybesarter) bör patienten vårdas i ett lugnt och stilla rum. Förvirring och andra psykiska symtom behandlas symtomatiskt med sedativa och neuroleptika, t ex olanzapin eller droperidol.

Njurskador efter svampförgiftning leder inte sällan till manifest njursvikt med uremi som behandlas med dialys eller njurtransplantation. Akut leverskada kan leda till fulminant leversvikt med dålig prognos 3-7 dagar efter intag av giftsvamp. Fulminant levercellskada efter svampförgiftning har varit fall för akut levertransplantation. Akut leversvikt efter svampförgiftning behandlas på sedvanligt sätt men observera möjligheten av antidotbehandling. Behandling med dialys och kolfilter i ett MARS system kan prövas. Patienter med njur- eller leverskador efter svampförgiftning bör behandlas på en intensivvårdsavdelning.

Dödsfall till följd av svampförgiftning är mycket sällsynt, men förekommer även bland små barn, oftast sekundärt till akut leversvikt.

Uppföljning efter allvarlig svampförgiftning bör planeras med kontroll av leverfunktion och njurfunktion.

ICD-10

• Toxisk effekt av förtärd svamp T62.0

Marin toxikologi

Fjärsingstick och andra giftiga fiskar

Ett stort antal fiskar, blötdjur, anemoner och andra marina organismer kan orsaka en toxisk reaktion vid kontakt med människor. Av havets cirka 27 000 kända arter bedöms omkring 1 700 som mer eller mindre giftiga. Det är fler än alla kända giftiga ryggradsdjur tillsammans. Förgiftning av marina arter kan uppträda efter förtäring av giftig fisk men kan även inträda efter sting eller beröring, vanligen genom gifttaggar. De vanligaste förgiftningarna efter förtäring av fisk är scombroidförgiftning, ciguateraförgiftning och fuguförgiftning (blåsfisk), varav fuguförgiftning är den allvarligaste med flera inträffade dödsfall.

Det blir allt vanligare att svenskar dyker eller badar i tropiska vatten och exponeras för olika giftiga marina arter. Förtäring av giftiga exotiska fiskar har blivit vanligare i Europa genom import. Flera fall av ciguateraförgiftning har inträffat i Tyskland under senare år.

För information om andra giftiga havslevande djur och alger, var god se behandlingsöversikt:
Maneter, alger och giftiga havslevande djur

FJÄRSING (Trachinus draco)

Fjärsing (”Taggig drake”, eng. Greater weever) är en ätlig fisk som förekommer längs med den svenska västkusten ända ner till Öresund, vanligast är den i Bohuslän.

Beskrivning

Fjärsingen är långsmal, ser hoptryckt ut och blir vanligen några decimeter lång. Den är tecknad i skimrande grönt, gult och svart på en gulgrön botten, munnen är uppåtriktad, fjärsingen ser lite trulig ut.

På ryggen och gälfenorna har fjärsingen gifttaggar. Den kan injicera ett gift vid sting, främst från ryggfenorna. Fisken har två ryggfenor och det är den främre som är giftig. Toxinet är både hemorragiskt, neurotoxiskt och nekrotiserande. Fjärsingen attackerar inte, till skillnad från t ex Drakfiskar, utan sticker endast i självförsvar.
Extern länk till bild på fjärsing från Havs och Vattenmyndighetens webbplats

Risk för sting

Fjärsingen kommer in mot kusten fram på våren och finns invid stränderna under sommaren, då flest sting inträffar. Fjärsingen ligger gömd i sanden på botten där den ligger och väntar på byten. Den har då bara ögonen och munnen synliga.

• Det vanligaste är att sting uppkommer i samband med att fiskare rensar sina garn efter fångst av fjärsing och råkar komma mot gifttaggarna med fingrarna.
• Det är riskabelt att kroka av en fjärsing från en fiskekrok då man lätt kan bli stungen. Observera att även gälfenorna har gifttaggar, inte bara ryggfenorna!
• Sting i foten kan inträffa om man råkar trampa på en fjärsing.

Fjärsingens gift är aktivt även när fisken är död efter fångst. Ett sting av fjärsing leder till en kraftig inflammation med smärta, svullnad och domningar. Fjärsingen är trots sitt gift en fin matfisk (smakar i stil med sjötunga) som går att inhandla i fiskhandeln.

Mindre fjärsing (Echiichtys vipera)

Längs med Danmarks västkust i Atlanten finns en variant av fjärsing kallad liten fjärsing eller mindre fjärsing. Denna fisk finns även i Engelska kanalen, Ostatlanten, längs Frankrikes västkust, i Svarta havet och Medelhavet.

Liten fjärsing anses vara Europas farligaste fisk. Fisken är cirka 15 cm lång och sandfärgad. Ryggfenan med gifttaggarna är helt svart. Taggarna är så pass vassa att de kan gå igenom en våtdräkt eller en ”flip-flop”-sandal. Den lilla fjärsingens toxin innehåller mer serotonin än sin större släktings, vilket anses förklara varför smärtan blir mer uttalad vid sting av denna fisk.
Extern länk till foto på liten fjärsing

Symtom

Vanliga symtom vid sting av fjärsing är:

• intensiv smärta
• svullnad
• domningar
• känselbortfall
• missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

• illamående
• allmänt obehag
• huvudvärk
• yrsel
• frossa
• svettningar
• dåsighet
• generella kramper (i sällsynta fall)

Stinget är normalt inte livshotande, men en bakteriell infektion kan tillkomma lokalt i afficierad hud och komplicera förloppet.

Känselbortfall efter sting av fjärsing är vanligen övergående, men kan bli långdraget och bestående i sällsynta fall. Svullnaden kan kvarstå under lång tid, oftast upp till en månad, i enstaka fall ända upp till ett år! Toxinet finns dock inte kvar mer än i högst 48 timmar.

Behandling

• Angripen kroppsdel bör omedelbart efter stinget sänkas ner i hett vatten (minst 40 grader). Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras) och man uppnår omedelbar och effektiv smärtlindring. Vattnet bör hålla en temperatur runt 45 grader och det är förstås viktigt att man inte skållar sig. Angripen kroppsdel bör hållas i det varma vattnet tills varaktig smärtlindring har uppnåtts. Uppvärmningen bör pågå i minst 30 minuter, men ända upp till en och en halv timma kan behövas. Man får fylla på med nytt hett vatten under behandlingen och helst mäta temperaturen med en vattentermometer.
• Rester av en eventuell gifttagg som kan finnas kvar i såret bör avlägsnas. Om man måste bör detta göras kirurgiskt. Svårfunnen gifttagg kan ibland hittas med hjälp av ultraljudsundersökning!
• Angripen kroppsdel ska i övrigt lämnas i fred och såret hållas rent.
• Antibiotika ges enbart om sekundär infektion tillstöter vilket inte är ovanligt.

I händelse av följande bör sjukvård uppsökas:

• Om generella symtom tillstöter.
• Vid besvärlig långvarig smärta.
• Om kirurgiskt avlägsnande av en gifttagg krävs. Ultraljud!

STENFISK (Synanceia verrucosa)

Stenfisk är en mycket giftig fisk med utbredning i de tropiska delarna av Indiska oceanen och Stilla havet. Stenfisken blir 30-60 cm lång och är en stormunnad kindpansrad rovfisk som lever av att blixtsnabbt attackera och äta småfisk. Stenfisken skadar människor genom sting av gifttaggar.

Stenfisken tillhör släktet skorpionfiskar (scorpenidae) och är sannolikt den giftigaste av alla fiskar. Flera dödsfall finns beskrivna, några redan inom en timma efter stinget. Flera olika underarter av synanceia finns, förutom Synanceia verrucosa också till exempel Synanceia erosa och Synanceia trachynis i olika storlekar.

Beskrivning

Stenfisken är en synnerligen ful fisk med välutvecklat kamouflage. Det gör den ytterst svår att upptäcka i havet även om man tittar just där fisken ligger. Fisken ligger ofta gömd i sanden med endast mun och ögon synliga. Den vårtliknande täckningen gör den helt lik omgivande stenar och alger på botten. Stenfisken har 13 gifttaggar på ryggfenorna som den omedelbart reser om man närmar sig fisken, vidrör den eller råkar trampa på den. Giftet är mycket komplext och innehåller neurotoxiner och myotoxiner såväl som proteiner som förorsakar en kraftig antigenreaktion. Antiserum mot stenfiskgift finns tillgängligt för systemisk behandling vid allmänsymtom efter sting.
Extern länk till en bild på en Stenfisk

Symtom

Toxinet från stenfisken är mycket giftigt och ett sting ger upphov till omedelbara mycket svåra smärtor.

Vanliga symtom är:

• intensiv smärta
• svullnad
• domningar
• känselbortfall
• missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

• illamående
• allmänt obehag
• huvudvärk
• yrsel
• frossa
• svettningar
• blodtrycksfall och kramper (i sällsynta fall)
• cirkulations- och andningspåverkan, i uttalade fall

Toxinet kan vara dödligt med ett allvarligt insjuknande inom ett fåtal minuter. Dödsfall har inträffat inom en timma efter stinget.

Behandling

• Angripen kroppsdel bör omedelbart sänkas ner i hett vatten vid sting. Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras). Vattnet bör hålla en temperatur runt 45 grader. Angripen kroppsdel bör hållas i det varma vattnet i 30-90 minuter, tills varaktig smärtlindring uppnås.
• Immunglobulin mot tetanus, 250 IE i.m. om tetanusskydd saknas, annars tetanusvaccin s.c. (rekommenderas, men med tveksamt vetenskapligt underlag, stelkrampsfall finns dock beskrivet).
• Vid uttalade allmänsymtom eller chock ges behandling med specifikt immunserum mot stenfiskgift.

DRAKFISK (Pterois volitans)

Drakfisk är en vacker zebraliknande fisk som lever bland koraller i Indiska oceanen och västra delarna av Stilla havet. Drakfisken kan ge upphov till förgiftning genom sting. Den förekommer också längs med USA:s östkust. I Sverige förekommer drakfisken enbart som akvariefisk.

Drakfisken tillhör släktet drakhuvudfiskar, en undergrupp till skorpionfiskarna – Scorpenidae.

Beskrivning

Fisken blir upp till 38 cm och kan väga upp till ett kilogram, men är vanligen något mindre. Drakfisken är en vacker fisk, tvärrandig i brunt och vitt, och kallas även för lejonfisk.

Drakfisken jagar fisk och kräftdjur på natten och ligger och gömmer sig bland koraller på dagen. Den har stora bröstfenor, bukfenor och en ryggfena som den rör sakta likt vackra slöjor.

Drakfiskar har ett toxin som utsöndras från de tre första ryggfenorna. Toxinet är i första hand neurotoxiskt. Både lokalsymtom och generella symtom kan utvecklas. Toxinet innehåller inflammatoriska substanser som prostaglandiner och tromboxan B2.

Drakfisken kan attackera och sticka angriparen aktivt med sina ryggfenor. Sting är vanligast på nedre extremiteten. Skador i Sverige rapporteras i första hand från personer som arbetar med akvariefiskar.
Extern länk till bild på drakfisk, Wikipedia

Symtom

Giftkörtlarna på drakfisken är mindre än på stenfisken. Toxinet är mycket giftigt och ett sting ger upphov till omedelbar svår smärta.

Vanliga symtom, utöver smärtan, är:

• svullnad
• domningar
• känselbortfall
• missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

• illamående, kräkningar
• allmänt obehag
• huvudvärk
• yrsel
• frossa
• svettningar
• dåsighet
• cirkulations- och andningspåverkan (i sällsynta fall)

Dödsfall är mycket ovanligt, men förekommer. Toxinet är aktivt även efter att fisken är död, och tål frysning. Sekundärinfektioner är vanliga efter sting.

Behandling

Angripen kroppsdel bör omedelbart sänkas ner i hett vatten. Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras). Vattnet bör hålla en temperatur av minst 40 grader, helst mellan 45 och 50 grader. Man bör hålla angripen kroppsdel i det varma vattnet i 30-90 minuter, tills varaktig smärtlindring uppnås. Sök efter gifttaggar med ultraljud och avlägsna eventuella rester kirurgiskt.

PRICKIG KOFFERTFISK (Lactophrys bicaudalis)

Den prickiga koffertfisken (eng: Trunk fish) är en korallfisk som utsöndrar ett ciguateratoxin vid beröring från körtlar på ryggen. Toxinet är endast farligt vid förtäring av fisken, så det finns ingen omedelbar fara för dykare vid beröring. Dock kan hajar dö som ett resultat av att de äter en koffertfisk. Även muränor liksom många andra korallfiskar kan vara rikliga på cigueteragift vid förtäring.

Scombrotoxism

Konsumtion av fisk av arten scombroidae och scomberesocidae kan ge upphov till ett förgiftningssyndrom kallat scombrotoxism eller scombroidförgiftning. Vanligen uppkommer syndromet efter förtäring av olika arter av tonfisk eller makrill, t ex Skipjack Tuna eller Bonito. Dessa fiskar konsumeras vanligen i sallader, bl a i medelhavsområdet.

Scombrotoxism uppkommer efter att man ätit fisk kontaminerad med bakterier som frisätter rikliga mängder histidin. Bakterierna är av arten E. Coli, Proteus, Klebsiella eller Aerobacter. I dessa bakterier produceras histamin och histaminliknande ämnen (histidin) av enzymet histidindekarboxylas.

Scombrotoxism är inte någon allergisk reaktion, men symtomatologin är likartad.

Symtom

Symtom uppträder vanligen inom en timma efter konsumtion. Symtomatologin är relaterad till histaminfrisättning och utgörs av:

• svettning
• illamående
• kräkningar
• diarré
• huvudvärk
• hjärtklappning
• flush (rodnad)
• urtikaria
• yrsel
• svullnad i ansiktet med svullna läppar och svullen tunga (i sällsynta fall)

Andningsproblem kan uppstå med bronkobstruktivitet och blodtrycksfall. Symtomen är vanligen kortvariga och övergående inom 8-10 timmar.

Behandling

• Behandling med antihistaminer som blockerar H₁– och H₂-receptorer rekommenderas, t ex cimetidin (Tagamet) 400 mg x 2.
• Kortison är inte indicerat utan kan tvärtom förlänga förloppet.
• Allvarliga förlopp måste behandlas med intravenös vätska, antihistaminer och adrenalin.

Ciguateraförgiftning

Förgiftning kan uppstå efter konsumtion av fiskar som hör till släktet ciguatera. Dessa fiskar finns främst i Västindien och i Karibiska havet. Hit räknas napoleonfisk, papegojfisk, barracuda, tropisk havsaborre, röd snapper, amberjack, kingfish och andra exotiska fiskar som lever runt korallrev. Ciguateraförgiftning är vanligt i och runt Dominikanska republiken. Papegojfisk kan även innehålla tetrodotoxin som är betydligt värre.

Ciguateragift kommer från toxinbildande alger som finns i korallrev och som passerat uppåt i näringskedjan. Fisken luktar och smakar normalt. Koncentrationen av toxin är högst i lever och inälvor i fisken.

Symtom

Vanliga symtom är:

• illamående
• kräkningar
• diarré
• allmän sjukdomskänsla, trötthet och sömnighet
• myalgi, nackont
• frossa och svettningar
• neurologiska bortfallssymtom (polyneuropati), parestesier, domningar och känselbortfall i extremiteterna, främst de nedre men även kranialnervspåverkan kan förekomma
• smärta, värk och muskelsvaghet
• metallsmak i munnen
• smärta vid beröring av kyla, allodyni
• blodtrycksfall, bradykardi
• koma i uttalade fall

Gastrointestinala symtom varar i 1-2 dagar, övriga symtom varar upp till en vecka. Neurologiska bortfallssymtom kan bli långdragna och i enstaka fall bestående. Man talar om kronisk ciguateraförgiftning. Detta tillstånd kan ge allodyni och ett kroniskt smärttillstånd. Utredning med klinisk neurofysiologi kan påvisa nedsatt nervledningsförmåga i affekterad extremitet.

Diagnosen ställs genom anamnes och klinisk bild. Analys av ciguateragift på människa är under utveckling men är ännu inte någon etablerad metod. Fiskrester kan dock analyseras och bekräfta förekomsten av ciguateragift, Detta bör göras om flera personer blivit förgiftade och hälsovårdsmyndigheten bör kopplas in.

Behandling

I huvudsak symtomatisk med vila och vid behov intravenös vätska. Mannitol givet intravenöst (1 g/kg) har i flera fallbeskrivningar visats ge god effekt mot neurologiska och muskulära symtom om behandlingen ges inom 48 timmar efter insjuknandet. Det vetenskapliga underlaget för mannitolbehandling är dock svagt och behandlingen har ifrågasatts. Annan specifik behandling saknas. Antihistaminer kan hjälpa liksom vanliga analgetika typ paracetamol (Alvedon) mot värk.

Fuguförgiftning

I Japan och en del andra asiatiska länder konsumeras blåsfisk, Fugu som rätt anredd anses vara en delikatess. Några olika arter av blåsfisk är Takifugu rubripes, Lagocephalus och Sphoeroides. Blåsfisken lever i Stilla havet, Röda havet och Indiska oceanen. Fisken finns främst kring Japan, Kina, Filippinerna och Taiwan men finns även i Västindien och Mexico. Blåsfisken kallas även knotig tetraodontitfisk eftersom den är knotig och har fyra kraftiga tänder. Förgiftning inträder efter förtäring.

Länk till bild på Fugu

Fisken har ett potent gift, tetrodotoxin, som kan ge upphov till mycket allvarlig neuromuskulär förgiftning, även dödsfall. Tetrodotoxin är ett neurotoxin som kan orsaka förlamningar. Toxinet binder till natriumkanaler i perifera nervceller och blockerar neurotransmissionen. Tio milligram anses vara en dödlig dos. Det passerar inte blodhjärnbarrriären utan ger huvudsakligen upphov till perifer förlamning, inklusive andningsförlamning. Tetrodotoxin finns även i andra marina arter som den blåringade bläckfisken, papegojfisk och vissa grodarter (pilgiftsgrodor). Toxinet finns anrikat i fiskens inälvor, främst i levern men även i tarmarna, gonaderna (ovarierna) och i skinnet. Blåsfiskens taggar är inte giftiga men toxinet finns i hela fisken.

Från 1974 till 1983 rapporterades 646 fall av Fuguförgiftning i Japan med 179 dödsfall. Vid allvarlig förgiftning har mortaliteten uppskattats till nära 50 % i paralytiska förlamningar med andningsförlamning. Den förgiftade patienten kan utveckla total förlamning men ändå vara vaken och medveten nära inpå döden. Döden inträder vanligen inom 4-6 timmar efter förtäring, med ett intervall från 20 minuter till 8 timmar. Patienterna dör genom andningsförlamning och asfyxi. Vid behandling med artificiell ventilation har mortaliteten sänkts till runt 5 %. Någon antidot finns inte. Giftet bildas sannolikt av olika bakterier som fisken äter, t ex Vibrio alginolyticus.

Symtom

Vanliga symtom vid Fuguförgiftning är:

• bedövningskänsla kring munnen och läpparna
• tilltagande känselbortfall i ansiktet, armar och ben
• känsla av domningar och frånvarokänsla (”lightheadness”)
• huvudvärk
• magsmärta
• illamående
• diarré
• tilltagande neuromuskulär paralys
• hypoventilation
• hypoxi
• hyperkapné
• kramper
• mental avtrubbning
• hjärtarytmier
• kardiovaskulär kollaps

Behandling

Specifik antidot saknas. Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk med inriktning på artificiell ventilation och följer generella intensivvårdsprinciper. Eftersom neuromuskulär paralys är vanligt är det viktigt att understödja andningen och insätta mekanisk ventilation och respiratorbehandling så snabbt som möjligt. Behandling med intravenös vätska och hjärtstärkande (inotropa) läkemedel följer gängse intensivvårdsprinciper.

STINGROCKA

Denna vackra fisk har givit upphov till ett antal farliga förgiftningar genom sting med svansfenan, oftast av alltför närgångna dykare. Stingrockan är en broskfisk och en sötvattenfisk som förekommer i Sydamerikas floder. Skador uppkommer oftast när man råkar trampa på en rocka, den angriper vanligen inte människor. Ett sting kan ge upphov till smärta, svullnad, ömhet och inte sällan sekundära infektioner. Muskelkramper och generella symtom kan uppträda. Stinget är vanligtvis inte livshotande om inte vitala organ skadats. En del av fenan kan finnas kvar i såret och bör avlägsnas kirurgiskt. Behandling kan prövas med hett vatten (45 grader i 30 min) som vid andra marina sting av affekterad kroppsdel.

ICD-10

• Fiskförgiftning orsakad av ciguatera T61.0
• Fiskförgiftning orsakad av scombroid T61.1
• Toxisk effekt av kontakt med fisk T63.5

Maneter, alger och giftiga havslevande djur

Ett stort antal fiskar, blötdjur, anemoner och andra marina organismer kan utlösa en toxisk reaktion vid närkontakt med människa, vanligen genom sting. Av havets cirka 27 300 kända arter bedöms omkring 1 700 som mer eller mindre giftiga. Det är fler än alla kända giftiga ryggradsdjur tillsammans. Cirka 9000 olika marina arter är nässeldjur s k Cnidaria, benämnt från grekiskans ”stinga”. Till gruppen cnidaria hör maneter, koralldjur och hydror. Alla nässeldjur är en typ av rovdjur som lever på att tillfångata och äta byten.

Man beräknar att minst 80 000 människor varje år drabbas av olika åkommor orsakade av giftiga havsdjur. Flertalet av dessa utgörs av hudirritation efter kontakt med nässelceller (nematocyster) då ett inflammatoriskt toxin frisatts från nässeldjur.

Detta PM beskriver de vanligaste giftiga organismerna, undantaget fiskar, som finns i svenska vatten och några av dem vi kan komma i kontakt med på exotiska breddgrader. Det blir allt vanligare att svenskar dyker eller badar i tropiska vatten och exponeras för olika giftiga marina arter. I medelhavet finns ett stort antal maneter som ökat dramatiskt i antal under senare år.

För mer information om giftiga fiskar, se även:

Visa översikt: Fjärsingstick och andra giftiga fiskar

Nässeldjur delas in i fyra klasser: anthozoer (Anthozoa), maneter (Scyphozoa), kubmaneter (Cubozoa) och hydrozoer (Hydrozoa).

• Anthozoa: koralldjur som saknar medusaform. Solitära eller kolonibildande polyper.
• Scyphozoa: maneter, polyper i medusaform, ringmaneter, lungmaneter och skivmaneter.
• Cubozoa: kubmaneter med flera olika underarter.
• Hydrozoa: en artrik och mycket varierad undergrupp av nässeldjur. Kolonibildande, t ex Portugisisk örlogsman.

MANETER (Scyphozoa)

Maneter är frisimmande medusor, klock- eller tallriksformade med en krans av tentakler under sig. Munnens kanter på undersidan är förlängda till muntentakler eller armar som hänger (trålar) under djuret. Ett litet antal olika maneter förekommer naturligt i svenska havsvatten. Öronmanet, röd brännmanet och blå brännmanet förekommer längs västkusten, i Kattegatt och Skagerack. Även kompassmanet och lungmanet kan ses här. Av dessa förekommer endast öronmaneten i Östersjön.

I våra farvatten är det främst röd brännmanet som ger upphov till skador på människor, men även blå brännmanet och kompassmanet har nässelceller som kan ge upphov till hudirritation. De i Sverige förekommande maneterna förorsakar mest bara lokalsymptom i form av en brännskadeliknande hudirritation. I tropiska länder finns betydligt mer giftiga maneter som kan orsaka generella symptom förutom uttalade lokalsymptom.

Bakgrund

Maneter är en typ av ryggradslösa, mjuka nässeldjur som i huvudsak består av bundet vatten med ett geléliknande skal. Överdelen av manetens kropp utgör klockan och under klockan sitter flera munarmar och tentakler. Från klockan hänger och pendlar ett stort antal bränntrådar.

Maneter simmar fram genom rytmiska sammandragningar av klockan, vilket orsakar en propulsiv jetstråle, men i huvudsak följer maneterna passivt vattenströmmarna. De långa tentaklerna trålar efter kroppen och har till uppgift att fånga byten som fångas in, bränns, sönderdelas och digereras till föda.

Maneterna förekommer framför allt under sommaren och hösten i svenska havsvatten. Maneter lever i två faser, först som polyper fastvuxna till botten och härefter som fritt simmande medusor. Den fritt simmande fasen inleds under våren när maneten knoppas av från sin polypösa fas, härefter lever maneten i medusaform i cirka ett år.

Röd brännmanet kallas på engelska för ”Lejonmansmanet” – Lion’s mane jellyfish, vilket talande beskriver utseendet. Den största röda brännmaneten som hittats hade en diameter på 2,3 meter och 36,5 meter långa trådar. Väldigt stora röda brännmaneter förekommer mest ute i öppet hav på Atlanten, invid kusten blir de sällan mer än 50 cm i diameter. Normal storlek är cirka 20-30 cm i diameter. Röd brännmanet trivs i kallt vatten. Om vattentemperaturen stiger för mycket (över 20 grader) drar sig maneten ner på djupare och kallare vatten.

Klassifikation

Det finns runt 200 olika typer av maneter (Scyphozoa), varav runt 14 arter i Sverige. Dessa indelas i fyra huvudgrupper:

Röd brännmanet Cyanea (Cyanea capillata) och blå brännmanet (Cyanea lamarckii)

Öronmanet Aurelia (Aurelia aurita)

Kompassmanet Chrysaora (Chrysaora hysoscella)

Lungmanet Rhizostoma (Rhizostoma octopus)

Bland de giftigaste arterna runt om i världen finns Portugisisk örlogsman (Blåsmanet, Physalia physalis, eng. ”Man-of-War”), Kubmanet (Chironex fleckeri) och Irukandjimanet (Carukia barnesi). Dessa maneter orsakar varje år massvis av svåra sting (”stingers”) med allvarliga förgiftningstillbud, till och med dödsfall. Se ytterligare information om respektive manet nedan.

Portugisisk örlogsman (Blåsmanet, klass: Hydrozoa)

Den portugisiska örlogsmannen (Physalia physalis) har stor spridning i tropiska och varmtempererade hav, vanligast är den utanför Floridas kust och sydost i den mexikanska golfen. Blåsmaneten är egentligen inte en äkta manet, scyphozoa utan manetliknande kolonial organism (kolonibildande nässeldjur) och kategoriseras som hydrozoa. Den finns också längs Afrikas kuster och en närbesläktad art förekommer i Australien (Physalia utriculus). Blåsmaneten består av ett kluster av olika organismer som lever i symbios. Överdelen är geléliknande och gasfylld, innehållande bl a koldioxid och kvävgas. Överdelen fungerar som ett segel som ligger över vattenytan och driver blåsmaneten framåt.

Den portugisiska örlogsmannen är sannolikt den manet som orsakar flest allvarliga sting av alla arter, även dödsfall har förekommit. Direkt kontakt med trådarna ger svår smärta, svår feber och kraftig inflammation i huden. Maneten blir cirka 30 cm i diameter och flyter omkring uppe på ytan med meterlånga tjocka tentakler trålande långt under ytan, klockan ligger delvis över vattenytan.

Följ länken för en bild på en portugisisk örlogsman:

Kubmanet (klass: Cubozoa)

Den australiska kubmaneten, s k ”Box Jellyfish” (Chironex fleckeri), är en mycket farlig manet. Kubmaneten har en transparent blåskimrande kubformad klocka. Man beräknar att den har orsakat ett sextiotal dödsfall, framför allt längs med Australiens norra och västra kust. Det finns ca 40 kända underarter, många är betydligt mindre än den stora kubmaneten. Maneten kan väga upp till 2 kg, klockan kan vara stor som en salladsskål och tentaklerna blir upp till 2 m långa. Den kubiska klockan har fyra långa tentakler rikligt täckt med farliga nässelceller.

Kubmaneten förflyttar sig relativt fort och tentaklerna trålar i vattnet. Varje tentakel innehåller flera miljoner nässelkapslar (nematocyster) som kan orsaka allvarliga brännskador och mycket svår smärta vid kontakt. Sammanlagt beräknas den ha inte mindre än 5 miljarder nematocyster.

Irukandjimanet (klass: Cubozoa)

Irukandjimaneten (Carukia barnesi) är en farlig liten ”stinger” som är betydligt mindre än kubmaneten med en klocka stor som en vanlig armbandsurtavla (ca 2 cm i diameter). Den förekommer mest i Australien, särskilt i norra Queensland. Irukandjimaneten håller vanligtvis till på djupare vatten, men kan komma in mot stränderna efter stormar. Maneten kommer gärna i stim eller flockar.

Kontakt med Irukandjimaneten kan ge mer generella symptom med illamående, allmänpåverkan och omtöckning. Toxinet frisätter katekolaminer varför puls och blodtryck stegras markant, även hjärtarytmier förekommer. Symptomen kan debutera 30 minuter efter kontakt med en intensiv smärta som stegras långsamt. Smärtan blir gradvis värre och värre och angripen kroppsdel svullnar påtagligt.

I norra medelhavet längs med Spaniens, Frankrikes och Italiens kuster finns ett stort antal maneter som kan ge upphov till olika grader av brännskada. Här följer en kort beskrivning av några av dem.

Lysmanet (Pelagia noctiluca)

Lysmaneter (Spanska: ”Clavel de mar” – Havsnejlika) är rosa eller blåskimrande (violetta) och transparanta med multipla mörkare prickar i klockan och tentaklerna. Klockan är halvsfärisk med en diameter på 5-10 cm. Den har 4 större centrala munarmar och 16 perifera tentakler. De mörkröda tentaklerna liknar bläckfiskarmar och är rikligt täckta av nässelceller. Klockan har illuminerande celler som ger ett fascinerande ljussken i vattnet nattetid eller vid kontakt. Lysmaneter ger en relativt kraftig brännskada vid kontakt med hud.

Medelhavsmanet (Cotylorhiza tuberculata)

Medelhavsmaneter kallas vanligen för ”stekta ägg” för att de helt enkelt liknar stekta ägg (Sp: ”Aguacuajada” eller ”Huevo frito”). Medelhavsmaneter är gula med en platt kompakt klocka med en central halvsfärisk rund gul upphöjning med en diameter på 20-35 cm. Under klockan finns 8 inverterade munarmar som ger maneten ett kompakt utseende. Botten av plattan med munarmarna är vitaktig med mörka eller blåsvarta prickar. Klockan är indelad i 16 lober. Medelhavsmaneter ger en lätt till måttlig brännskada vid kontakt med hud.

Lungmanet (Rhizostoma pulmo)

Lungmaneten (Sp: ”Aguamala”) är besläktad med den som förekommer i svenska vatten. Maneten är stor med en vitaktig violett halvsfärisk klocka med ett blått kantband. Klockan kan bli upp till en meter i diameter (90-100 cm). Klockan har blåvioletta lober utan bränntrådar men med 8 sammansatta munarmar. Munarmarna formar en vitaktig fast munbotten. Lungmaneter ger endast en lätt brännskada vid kontakt med hud.

Kompassmanet (Chrysaora hysoscella)

Kompassmaneter förekommer både i medelhavet och i nordligare havsvatten (Sp: Compases). Den har en vit till gulaktig halvtransparent klocka med en diameter upp till 30 cm. Klockan har mörkare centrifugala linjer som gör att utseendet liknar en kompass. Kompassmaneter ger en relativt kraftig brännskada vid kontakt med hud.

Bidevindseglare (Velella velella)

Bidevindseglare är små, 1-5 cm tjocka eller breda maneter som har en geléartad kropp som den använder som segel ovan vattenytan för att förflytta sig (Sp: ”Velero”). Seglet är täckt av en vitaktig hinna. Klockan är violett eller blåaktig och halvtransparent. Runt kroppen finns en blåviolett ring av relativt korta trådar. Den liknar men är ej att förväxla med den betydligt farligare portugisiska örlogsmannen. Bidevindseglaren är ofarlig vid kontakt med hud.

”Vattenmanet – kristallmanet” (Aequorea forskalea)

Kristallmaneter är transparenta blåvioletta svagt färgade maneter. Kroppen är halvsfärisk med centrifugala (radiala) linjer (kanaler) och en central uppklarningszon. I uppklarningszonen finns ett triangulärt kondenserat område. Klockan mäter upp till 15-30 cm i diameter. Under klockan hänger långa trådliknande tentakler. Kristallmaneter är vanligare i Atlanten än i medelhavet. Dessa maneter ger ingen brännskada vid kontakt med hud.

Toxicitet

Maneter ger upphov till toxiska skador genom kontakt mot människans hud med sina tentakler och bränntrådar. På tentaklerna och bränntrådarna finns nässelceller med små blåsor, nematocyster. I dessa nematocyster finns hullingförsedda trådar som vid hudkontakt skjuter in genom huden likt en harpun och frigör ett toxin. Nematocystorna fastnar i tusentals i huden och kan ge upphov till fortsatta reaktioner om huden gnuggas eller om nematocysterna lyserar. Tidig avspolning av huden syftar till att avlägsna icke-utlösta nematocyster. Toxinet som frigörs ger upphov till en inflammatorisk reaktion.

Manetens toxin är komplext sammansatt och innehåller en rad inflammationsbefrämjande substanser, bland annat:

• Bradykinin
• Hemolysin
• Serotonin
• Histamin
• Prostaglandiner

Vid kontakt uppstår en varierande grad av hudinflammation som vid en brännskada. Toxinet orsakar ett ökat inflöde över cellmembranet i olika vävnader av kalcium, kalium och natrium som är icke-sensitivt för organiska kanalblockerare. Reaktionen uppstår genom ökad permeabilitet över cellmembranet och inte genom bildning av porer.

I Sverige är det främst röd brännmanet som ger upphov till skador men även blå brännmanet och kompassmanet har nässelceller med nematocyster som kan ge upphov till hudirritation.

Den portugisiska örlogsmannen och den australiska kubmaneten kan ge upphov till mycket kraftig inflammation med långa piskrappsliknande rodnader över de hudpartier som angripits.

Toxinet från kubmaneten är både neurotoxiskt, hemolytiskt och kardiotoxiskt. Kontakt med mer än 1,2 meter tentakler anses vara livshotande beträffande den australiska kubmaneten.

Den portugisiska örlogsmannen har tentakler som kan vara mer än 10 meter långa, tentaklerna kan även lossna från maneten och sväva fritt i vattnet. Toxinet är huvudsakligen neurotoxiskt och kan ge upphov till respiratorisk paralys. Tentaklerna är fulla med nematocyster. Inflammationen kan bli så pass kraftig att bestående ärr kan uppkomma med hudkontrakturer som efter brännskador. Även Irukandjimanetens toxin är neurotoxiskt.

Symptom

Symptom vid kontakt med maneter i svenska vatten är främst lokala hudsymptom, såsom:

• Klåda, ofta ihållande
• Rodnad
• Svullnad
• Lätt till måttlig smärta

I enstaka fall kan mer generella symptom tillstöta, främst:

• Generell ihållande klåda
• Svår smärta
• Illamående, kräkningar
• Dåsighet, somnolens

Öronmanet och lungmanet ger endast upphov till lättare hudirritation.

Kontakt med kubmaneten kan förorsaka en så snabb inflammation att andnöd och andningsstopp med chock kan uppträda momentant följt av kardiovaskulär kollaps. Flera fall finns beskrivna där omedelbar hjärtlungräddning invid vattenlinjen varit livräddande.

Kubmaneten och den portugisiska örlogsmannen ger vid hudkontakt upphov till omedelbar mycket svår smärta och mer generella symptom, som:

• Illamående
• Frysningar
• Muskelvärk
• Huvudvärk
• Andningspåverkan
• Cirkulationskollaps

Behandling av manetsting

Vid angrepp av maneter i svenska vatten, främst röd brännmanet (Cyanea capillata):

• Skölj av det affekterade området med rikliga mängder havsvatten, dock inte med kranvatten. Tag 3 spänner med havsvatten och skölj över huden. Man rekommenderar saltvatten i första hand, då sötvatten får nematocysterna i bränntrådarna att lysera och därigenom frisätta mer toxin. Undvik att duscha direkt efter brännskadan.
• Man kan prova att badda angripen hud med kylbalsam. Undvik att få manettrådar på händerna. Undvik vinäger då detta lyserar bränntrådarna.
• Rester av manettrådar kan skapas bort, t ex med ett kreditkort. Man kan även dra bort trådar med hjälp av en bred tejp, t ex silvertejp. Man bör däremot inte gnugga huden eftersom det kan frigöra toxiner. Även raklödder och rakhyvel kan effektivt få bort manettrådar.
• Om symptom kvarstår kan man även pröva att sänka ner angripna kroppspartier i hett vatten (40-45 grader) för att neutralisera toxiner. Man bör pröva ett hett bad i 30-60 minuter efter spolning med saltvatten!
• Vid kontakt med ögonen bör man skölja rikligt och långvarigt med kranvatten eller helst fysiologiskt saltvatten (minst 15 minuter).
• Antihistaminer per os, t ex cetirizin (Zyrlex) 10 mg per os (ej till barn < 6 år) eller loratadin (Clarityn) 10 mg x 1, till barn under 2 år och mindre än 30 kg ges 5 mg x 1. Till barn under 30 kg rekommenderas Clarityn sirap (1 mg/ml) snarare än tabletter.
• Huden kan smörjas med kortisonkräm t ex Hydrokortison CCS eller Mildison eller kylbalsam för att dämpa den inflammatoriska reaktionen och klådan. Man kan även pröva acetylsalicylsyra i kräm eller salva.
• Iskyla eller lidokain-kräm över smärtsamma partier kan lindra smärtan. Applicera inte iskuber (kranvatten) direkt på huden, applicera i stället isen i en plastpåse.
• Symptomatisk behandling i övrigt.
• Vinäger, som ibland rekommenderats till baddning av huden har visat sig lysera nässelceller i hög utsträckning och rekommenderas därför inte vid sting av röd brännmanet, däremot rekommenderas det vid sting av en del exotiska maneter i andra länder (vetenskapligt oklart).

Vid angrepp av kubmanet och portugisisk örlogsman i utländska vatten:

• Vid skada av kubmaneter eller portugisisk örlogsman bör man omedelbart söka sig till närmaste sjukvårdsinrättning.
• Kubmanet kan ge upphov till andningsstopp och hjärtstopp.
• Smärtan vid kontakt med kubmaneten och den portugisiska örlogsmannen kan vara extremt kraftig och är mycket svårbehandlad. Regional anestesi är en möjlig väg att blockera smärtan med hjälp av perifera blockader och lokalbedövningsmedel.
• Vid angrepp av kubmaneten rekommenderas från vissa håll att man smörjer huden rikligt med vinäger. Vinäger uppges förhindra lysering av bränntrådar men hjälper inte mot redan uppkommen skada. Behandling med vinäger är kontroversiell och inte vetenskapligt belagd.
• Man bör sänka ner angripna kroppspartier i varmt vatten (40-45 grader) för att neutralisera toxiner. Man kan pröva ett hett bad i 30-60 minuter vid utbredda brännskador!
• Man skall undvika att gnugga huden liksom att applicera alkohol över huden.
• Det finns en antidot till kubmaneten i form av ett immunserum utvecklat med hjälp av immuniserade får. Tre ampuller med immunserum ges intravenöst så snabbt som möjligt efter angrepp av kubmaneten, om allmänsymptom eller chocksymptom föreligger.

Alger

Alger tillämpar fotosyntes, men är inga växter utan en typ av mikroorganismer klassificerade som växtplankton. Giftiga alger förekommer i Sverige främst i sött eller bräckt vatten, d v s mest i Östersjön. Dessa alger kan producera toxiska cyanobakterier som kan orsaka akut förgiftning. De giftproducerande algerna tål inte saltvatten och finns därför inte längs Västkusten, i Kattegatt eller Skagerack. Det finns en icke-verifierad hypotetisk koppling mellan cyanobakterier och neurologiska sjukdomar som ALS, Alzheimer och Parkinsons sjukdom genom en ökad bildning av beta-N-metylamino-L-alanin (BMAA) och ökad glutamataktivitet i CNS. Kopplingen är endast hypotetisk och viss forskning i detta fält pågår.

Algblomning

Algblomning förekommer ute till havs, längs med kusten, i sjöar och vattendrag med stillastående vatten. Algblomning innebär en stark tillväxt av toxinbildande alger, vanligen av en och samma art.

Algblomning sker främst vid soligt och vindstilla väder när vattnet är i obalans, men också vid övergödning, främst med fosfor och nitrater. Rikligt med solljus behövs för algblomning. Blomningen av toxinproducerande alger sker främst vid en vattentemperatur mellan 15 och 23 grader.

Algmängder under 10 000 celler per ml vatten kategoriseras vanligen inte som algblomning. Vid omfattande algblomning finns mer än en miljon celler per milliliter vatten.

Algblomning kan oftast, men inte alltid, konstateras med ögat och näsan. Tecken på algblomning:

• Vattnet blir grumligt med en påtaglig färgförändring. Denna kan skifta i gulgrönt, blågrönt, gulvitt, rödbrunt eller rabarberliknande.
• I allmänhet är vattengrumlingen ytnära och ej förekommande på djupet.
• Smak och doft av vattnet kan vara påverkat, vattnet luktar oftast illa med en påtagligt frånstötande doft.

Algerna kan blomma under alla delar av året, men vanligen sker toxiska algblomningar under juli och augusti. De kan dock äga rum ända in i november. Ofta förekommande vår- och höstblomningar är inte toxinproducerande och därför ofarliga för människan.

Algblomning kan leda till produktion av förruttnelsebakterier med påföljande syrebrist i vattnet, vilket i sin tur kan leda till fiskdöd.

Exposition för toxiska alger sker främst genom bad varvid kontakt äger rum genom huden och slemhinnor, men också genom nedsväljning av vatten.

Klassifikation

Giftproducerande alger utgörs av blågröna alger, vilka är en variant av växtplankton. I själva verket produceras toxinerna av bakterier (eubakterier), men klassificeras som växtplankton.

Det finns minst åtta olika typer av toxinproducerande alger i Sverige. Några av dessa är Microcystis aeruginosa, Anabaena sperica, Oscillatoria och Nodularia Spumigena (katthårsalg).

Toxinerna klassificeras främst i tre olika kategorier:

• Neurotoxiska toxiner
• Hepatotoxiska toxiner
• Tarmtoxiska toxiner

De kan även ge upphov till irritation i hud och slemhinnor vid direktkontakt. Förutom rent toxiska symptom kan de ge upphov till allergiska symptom.

Symptom

I den kliniska bilden efter närkontakt ingår vanligen hudutslag och mag-tarmbesvär. Uttalade symptom uppkommer främst om man svalt vatten genom upprepade kallsupar eller av misstag druckit kontaminerat vatten. Det sistnämnda drabbar främst djur, ff a hundar.

Symptomen uppkommer vanligen inom några timmar efter bad, sällan senare än efter 12 timmar, och är i regel övergående inom något dygn. I uttalade fall kan symptomen vara i 2-3 dygn.

Risk för leverpåverkan och njurpåverkan finns vid kraftig exposition. En indikation på stark exposition är generella symptom som muskelvärk och ledvärk. Diagnos ställs genom anamnes och klinisk bild.

Även andra djur än människa löper risk att bli sjuka vid kontakt med toxiska alger; främst hundar löper risk för allvarliga symptom efter bad bland alger eller genom nedsväljning av kontaminerat vatten.

Vanliga symptom vid förgiftning med toxiska alger:

• Klåda
• Utslag
• Ögonirritation
• Illamående
• Kräkning
• Diarré
• Magont
• Magkramper
• Feber
• Muskelsmärtor
• Ledsmärtor
• Rinnande näsa
• Astmaliknande besvär, bronkobstruktion

Behandling

Någon specifik behandling finns inte. Behandlingen är i huvudsak symptomatisk.

• Om man badat bland giftiga alger skall man skölja kroppen noggrant med duschvatten och därefter tvätta sig med tvål och vatten över hela kroppen.
• Vid ögonsymptom bör man skölja rent ögonen med rinnande vatten.
• Har man svalt stora mängder vatten och upplever allmänpåverkan bör man uppsöka sjukhus. På sjukhus bör man kontrollera lever- och njurfunktion med vanliga rutinprover.
• Hundar som badat bland giftiga alger bör initialt dricka rikligt med friskt vatten.

Havsanemoner, koraller och nässeldjur

Det är allt vanligare att svenskar reser till tropiska länder och dyker eller badar i tempererade, subtropiska och tropiska vatten. Här kan man stöta på havsanemoner, koraller och nässeldjur som kan ge upphov till toxiska reaktioner vid kontakt med nässelceller. Man bör därför undvika att ta i eller bryta av koraller och havsanemoner.

Framför allt orsakar dessa organismer lokalsymptom genom sina nässelceller, men en del av dem kan även ge upphov till generella symptom. Nässelcellerna frisätter ett toxin för att organismen skall kunna paralysera sitt byte som den sedan konsumerar.

Klassifikation

Anemoner tillhör gruppen sexstråliga koralldjur och är en typ av polyp med tentakler. De hudirriterande anemonerna tillhör stammen Cnidaria som är en typ av nässeldjur med toxinfrisättande nässelceller (nematocyster). Nedan nämns några toxiska anemon- och korallarter. Klicka på rödmarkerad extern länk för bild.

Actinodendron plumosum (bild) är en toxisk havsanemon, den har rikligt med nematocyster som frisätter ett irriterande toxin.

Andra starkt brännande anemoner är Bolocera tuediae (bild) och eldkorallen (Millepora dichotoma, bild). Sting från eldkorallen kan förorsaka uttalad brännskada med bestående ärrbildning.

Behandling

Behandlingen är i huvudsak symptomatisk och liknar den vid angrepp av brännmaneter.

• Skölj först av det skadade området med saltvatten.
• Undvik värme och solexponering.
• Applicera en kortisonkräm eller ytanestesimedel innehållande Xylocain.
• Antihistamin per os kan dämpa den inflammatoriska reaktionen, t ex Tavegyl 1-2 mg p.o.

Det är ovanligt med generella symptom.

PALYTOXIN

Vid hantering av saltvattensakvarier kan vissa implanterade koraller avge ett toxin, ett s k palytoxin. De koraller som främst är aktuella är palythoakoraller och protopalythoakoraller, även vissa anemoner kan avge detta toxin. Palytoxin är ett potent toxin och har gett upphov till allvarliga förgiftningar. Man kan bli exponerad för palytoxin via hudkontakt, ögonkontakt, förtäring eller inhalation. Toxinet är en kraftig vasokonstriktor och kan ge upphov till kärlischemi, även kardiell ischemi.

Symptom vi palytoxinförgiftning kan ge symptom liknande överdosering med lokalanestesimedel men ger främst respiratoriska symptom som hosta och bronkobstruktivitet, gastrointestinala symptom med illamående och kräkningar samt feber. Långdragna obstruktiva besvär har beskrivits (1-3 mån). Symptom som kan uppträda är:

• Metallsmak i munnen
• Takykardi
• Andnöd, hosta
• Bronkobstruktivitet
• Feber
• Bröstsmärta
• Blodtrycksfall
• EKG-förändringar
• Muskelspasm
• Svår smärta
• Kräkningar
• Kramper

Vid hantering av dessa koraller rekommenderas användning av skyddsglasögon, visir och långa handskar för att undvika stänk! Behandlingen är huvudsakligen symptomatisk och understödjande men man kan pröva vasodilaterande behandling med t ex papaverin eller nitroglycerin. Man bör undvika att koka koraller från dylika akvarier då ångorna kan ge respiratoriska besvär.

Kägelsnäcka

Kägelsnäckan (Conus geographus) är en typ av rovdjurssniglar som lever av att attackera och äta fiskar. Kägelsnäckan är stor, har ett konformat fläckigt (leopardliknande), hårt och tjockt skal och kan uppnå en längd av 25 cm. Den har oftast ett vackert mönstrat skal som gör den attraktiv som samlarobjekt och turistattraktion. Den förekommer främst i Stilla havet och Indiska oceanen. Snäckan har en munarm som den kan skjuta ut som en harpun ur sitt skal och på så sätt paralysera och fånga byten. Även människor har skadats genom kontakt med kägelsnäckan.

Kägelsnäckan injicerar ett neurotoxiskt gift (konotoxin) som ger upphov till smärta, parestesier och domningar men även generella symptom som muskelslapphet, koordinationssvårigheter och försämrat tal, hörsel och syn. Även enstaka dödsfall finns rapporterat.

Eldmaskar

Chloeia Flavia
Dessa små maskar (Eng: Bristle worms/Fire worms) simmar fritt i tropiska och varma vatten och kan ge upphov till brännande smärta vid hudkontakt med dykare. Eldmaskarna tillhör gruppen polychaete som innehåller ett stort antal olika arter. Maskarna har nässelceller som kan ge upphov till lokal rodnad, smärta och klåda. Nematocysterna kan avlägsnas med tejp (silvertejp) från affekterad hud. Därefter bör man skölja av huden, stryka in vinäger och sedan applicera en kortisonkräm eller ett lokalanestetikum. Antihistamin kan dämpa klådan något.

Blåmusslor

Blåmussla är en art i klassen musslor av typen blötdjur. Blåmusslan är i skalet blåsvart och normalt ovalt formad. Den blir vanligen cirka 6 centimeter lång, men kan bli upp till två decimeter. Den ätbara muskeln är gul/gulvit.

Blåmussla fiskas intensivt och odlas i stor skala. Musslor säljs färska, konserverade eller frysta. Blåmusslor är en vanlig matvara efter kokning. De har bäst smak på våren.

Blommande växtplankton som är toxinproducerande kan påträffas i blåmusslor. Dessa kan då bli otjänliga som födoämnen. Ett släkte växtplankton (Alexandrium) har påträffats i sådana mängder bland blåmusslor i Bohuslän att de kan ge upphov till allmänna sjukdomssymptom.

Det är ytterst sällsynt med förgiftning från blåmusslor. Vanligtvis stiger toxinhalten under hösten och är som högst under vintern.
Bild: Skal från blåmussla

Symptom

Symptom vid konsumtion av toxiska blåmusslor är i huvudsak gastrointestinala:

• Diarré
• Illamående
• Kräkningar

Behandling

I normalfall behöver man inte uppsöka sjukvården, då symptomen är relativt beskedliga och snabbt övergående. I uttalade fall kan vätska behöva ges intravenöst. I övrigt gäller symptomatisk behandling.

PSP ”Paralytic Shellfish Poisoning”

Mer allvarlig förgiftning efter konsumtion av blåmusslor har förekommit då musslorna är kontaminerade, bl a av Gonyulax catenella. Det vanligaste toxinet som orsakar PSP är ett saxitoxin. Saxitoxinet kan härbärgeras i musslor i flera veckor eller längre. Toxinet produceras av mikroskopiska alger som filtrerats genom blåmusslan, t ex efter algblomning. Andra toxiner som kan ge upphov till förgiftningssymptom är neosaxiton och gonyautoxin. Samtliga toxiner är i huvudsak neurotoxiska.

Initiala symptom är illamående och kräkningar men detta toxin kan även ge upphov till yrsel, koordinationsstörning, talsvårigheter, torr mun, sväljningssvårigheter, andningssvårigheter, tilltagande muskelsvaghet och paralys. Det förekommer även blodtrycksfall, hjärtsvikt och kardiovaskulär kollaps. Enstaka dödsfall finns rapporterade. Barn och immunosupprimerade personer är mer känsliga för dessa toxiner.

Behandlingen av PSP är i huvudsak symptomatisk. I svåra fall kan respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning behöva tillgripas.

CSP (Ciguatera shellfish poisoning)

I Franska Polynesien har rapporterats om ciguateraliknande symptom efter konsumtion av skaldjur, bl a ostron.

Symptom

• Illamående
• Kräkningar
• Asteni
• Myalgi
• Parestesier
• Dysestesier
• Ihållande hicka

Behandling

Behandlingen är i huvudsak symptomatisk men mannitol intravenöst har prövats som vid ciguateraförgiftning.

ICD-10

Annan fisk- och skaldjursförgiftning T61.2
Toxisk effekt av kontakt med andra marina djur T63.6

Bett och sting

Symtom från bett och sting uppträder framför allt sommartid när människor ute i naturen kommer i kontakt med knott, mygg, bin, getingar, fästingar, maneter m m.

De flesta bett och sting i Norden är av godartad natur och orsakar endast lindriga till måttliga symtom. En del sting kan ge upphov till allvarligare symtom och antalet sjukvårdsrelaterade fall kan räknas i tusental varje sommar. Dödsfall är mycket sällsynta, men enstaka fall förekommer varje år, främst i form av allergiska reaktioner efter bistick med anafylaktisk chock som följd där man räknar med 2-3 dödsfall per år. Dödsfall efter ormbett förekommer endast sporadiskt, runt ett fall per årtionde i Sverige.

Ett antal sjukdomar som överförs från insekter till människor (zoonoser) kan ge mycket allvarliga symtom. Nedan följer en kort sammanfattning av bett och sting av olika genes.

SYMTOM (insektsbett)

• Smärta
• Svullnad
• Rodnad
• Klåda
• Missfärgning
• Måttliga allmänsymptom

BEHANDLING

• Rengör bettstället med tvål och vatten
• Applicera avkylande och avsvällande lokalbehandling, t ex ispackning. Alternativt kan man applicera avkylande gel eller särskild insektsgel (t ex Mygga – innehåller bl a mentol och eucalyptusolja).
• Undvik att klia på bettstället.
• Avlägsna om möjligt kvarvarande tagg eller mundelar med en pincett. Undvik att klämma sönder biets gadd.
• Lokalanestesimedel i salva lindrar klåda, t ex Xylocain salva 5 %.
• Antihistaminer per os, t ex cetirizin (Zyrlex) 10 mg per os (ej till barn < 6 år) eller loratidin (Clarityn) 10 mg x 1. Till barn över 2 år med kroppsvikt under 30 kg ges 5 mg x 1. Till barn med en kroppsvikt under 30 kg rekommenderas Clarityn sirap 1 mg/ml snarare än tabletter.
• Hydrokortisonkräm lokalt, t ex Hydrokortison CCS eller Mildison vid svullnad.
• Antiseptisk kräm lokalt, t ex LHP 1 % som innehåller väteperoxid.

Myggbett

Myggbett är vanligt förekommande varje sommar i samband med fukt och värme, särskilt kvälls- och nattetid i skogsmark eller i närheten av vattendrag. Det finns mer än 30 000 olika sorters myggor varav ca 2000 i Sverige. Det finns ca 50 arter av stickmyggor, 44 av dessa suger främst blod från däggdjur, inklusive människor. Stickmygghonorna behöver blod för att producera ägg. I huvudsak förekommer två typer av stickmyggor, skogsmyggor (Aedes communis) och översvämningsmyggor (Aedes sticticus). Det är enbart honmyggan som suger blod.

Skogsmyggor

• Skogsmyggor är främst aktiva i gryningen och på kvällen. De tar tid på sig innan de sticker, och kan flyga högst två kilometer från kläckningsplatsen. Det är enbart honorna som sticker för att suga blod. Myggorna kan leva i upp till två månader.
• Skogsmyggor lägger sina ägg i vattenpölar och i områden som haft mycket snösmältning.
• De flesta bett uppkommer perifert på extremiteterna, d v s runt fotleder och handleder.
• Myggorna är aktiva från juni, är flest runt midsommar och blir färre under juli.

Översvämningsmyggor

• Översvämningsmyggor är aktiva under hela den ljusa delen av dygnet, de kan stickas även mitt på dagen i solsken.
• Översvämningsmyggorna är mer aggressiva och sticker direkt vid kontakt med människor.
• Kan flyga upp till två mil från kläckningsplatsen och är aktiva t o m september.
• Översvämningsmyggor lägger ägg på fuktig mark och äggen kan överleva i många år.
• Flera generationer översvämningsmyggor kan utvecklas under en sommar och orsaka mycket stora stickmyggproblem.

Allmänt

• Olika människor attraherar mygg i olika utsträckning men lockas framför allt av varm och svettig hud. Alkoholpåverkan som ökar blodgenomströmningen ökar risken för bett. Människors dofter och svettningsbenägenhet spelar viss roll medan blodgruppen spelar mindre roll. Enligt en japansk studie på tigermyggor så föredrar dessa myggor personer med blodgrupp 0.
• Myggbett svullnar och rodnar, men blir sällan infekterade om man inte själv rivit och kliat sönder huden och på så vis fått in bakterier från hudfloran i såret.
• Vid pågående myggbett låt myggan suga klart för att den avslutningsvis skall kunna aspirera sin saliv vilket möjligen efterlämnar mindre klåda.
• Myggbett kan i viss mån förebyggas genom bärande av ljusa och svala kläder eller genom att applicera kräm eller salva från ett myggstift som håller myggorna borta (”repellenter” – spray eller gel). Repellenter innehåller bl a DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide).
• Symptomen efter myggbett kan lindras med kyla, t ex en ispackning eller kylbalsam. En mängd olika huskurer av varierande kvalitet finns beskrivna, t ex att applicera filmjölk eller lime på huden. För medicinsk behandling, se ovan.
• Myggbett i Sverige ger mycket sällan upphov till farliga sjukdomar. Fall av myggburen tularemi (harpest) förekommer. Harpest orsakas av bakterien francisella tularensis. Också broms, fästingar och knott kan sprida denna bakterie. Harpest kan ge hög feber, illamående och huvudvärk. Ett smetigt sår uppträder efter myggbettet, lymfkörtlarna blir ömmande och förstorade. Infektionen behandlas med antibiotika, t ex doxycyklin eller streptomycin.
• Ockelbosjukan, tidigare kallad bärplockarsjukan eller Pogostasjukan beror på ett virus kallat sindbisvirus som överförs med myggor. Symptomen utgörs av utslag, ledvärk, trötthet och feber. Symptomen är vanligtvis måttliga och övergående men ledvärk har i en del fall blivit långdraget. Sjukdomen är vanligast under sensommaren och tidig höst. Utslagen är finprickiga och värk har beskrivits från bl a händer och fötter.
• Ingåvirus har främst förekommit i Finland. Sjukdomen beror på ett virus kallat bunayvirus som sprids med myggor.  Infektionen är vanligen subklinisk men kan gå med en meningitbild.
• Under 2015 och 2016 utfärdades globala larm om det farliga Zikaviruset som kan överföras med myggor. Sjukdomen förekommer i Syd- och Centralamerika, Sydostasien samt Afrika. Allvarlighetsgraden beror på misstanke om allvarliga neurologiska anläggningsmissbildningar på foster om smittan överförs under tidig graviditet. Flera barn har fötts med mikrocephali. Själva sjukdomsförloppet har varit relativt godartat med milda influensaliknande besvär, ibland helt asymptomatiskt. Sjukdomen kan gå med ett makulopapulärt exantem, klåda, ledvärk, konjunktival injektion och lymfadenopati. Misstankar om kopplingar till fosterdöd, placentainsufficiens, tillväxthämning och Guillain-Barré finns också.
• Flera andra sjukdomar kan spridas med myggor i exotiska länder, däribland kan nämnas malaria, West-Nilenvirus och visceral leishmaniasis. Malariamyggor förekommer även i Sverige men de är inte bärare av malariaparasiten.

Knott (svidknott, ”svidingar”)

• Knott (Simuliidae) är en typ av små myggor (2-5 mm) med rundad höjd rygg och breda flugliknande vingar. Det finns omkring 35 olika arter i Sverige. Knott bits, därav trivialnamnet ”svidingar”. Bett av knott inträffar liksom myggbett främst på sommaren, framför allt i de nordligare delarna av Sverige och på högre höjd, såsom i fjällvärlden.
• Knottangrepp ger ofta upphov till ett stort antal bett samtidigt.
• Liksom mygg dras knott till varm och fuktig hud. Knottbett orsakar samma symtom som vanliga myggbett, även själva bettet kan smärta.
• Undvik att fjällvandra med bara hudpartier, undvik kortärmat och kortbyxor. Behandlingen är densamma som för myggbett.

Bromsar/blinningar

• Broms/blinning är en typ av tvåvingad fluga som kan bita människor och suga blod. Observera att bromsar inte sticks utan bits. Blinning är ett trivialnamn som bygger på att flugan inte verkar se eller reagera när man försöker vifta bort den. Bromsar liknar flugor, men är vanligtvis något större och klumpigare. Bromsar flyger ljudlöst och överaskar med plötsliga nedslag på bara hudpartier. De irriterar framför allt hästar och kor som går ute i beteshagar, men biter även människor.
• Det finns inga kemikalier som skyddar mot bromsar. Betten ger ofta upphov till ett större affekterat hudområde jämfört med myggbett. Rodnad med inslag av blödning (ekymoser) gör att det bildas ett blåmärke, vilket kan bli stort som en handflata. Blödningen beror på att bromsen injicerar koagulationshämmande enzymer i huden när den biter.
• Behandlingen är i huvudsak symtomatisk med klådstillande krämer samt avkylande och desinficerande lösning, t ex alsolsprit.

Älgflugor/älglus

• Älgflugan är en 5-7 mm lång lusfluga (Lipoptena cervi) som kan bita människor. Normalt biter den och suger blod från älgar och andra pälsbärande hjortdjur. Flugan har kloliknande fötter som den håller sig fast med efter nedslag och som gör den svår att få bort. När den fastnat tappar den sina vingar, biter och suger blod. Älgflugan förekommer mest under sensommaren och tidig höst i skogsnära terräng.
• Parfymer och andra dofter som karaktäriserar människor kan hålla älgflugan borta. Vid nedslag på människa kan det förekomma bett av ett tjugotal flugor samtidigt.
• Betten ger upphov till klåda och svullnad. Normalt medför den inga sjukdomar men kan vara bärare av bakterier, t ex Bartonella schoenbuchensis.
• Behandlingen är i huvudsak symtomatisk med klådstillande krämer samt avkylande och desinficerande lösning, t ex alsolsprit.

Spindelbett

• Det finns ca 42 000 kända arter av spindlar varav ca 600 i Sverige. De flesta är helt ofarliga för människor, men spindlar väcker ändå starkt obehag och rädsla hos en del. Vanliga spindlar i Sverige är husspindel, vargspindel, korsspindel, mörkrumsspindel, harlekinspindel, sektorspindel och fettspindel. Spindlarna varierar i storlek och färg, men känns igen på de åtta benen som sitter i fyra benpar.
  • 
  • 
  • 
  • 
  • 
  • 
• Alla spindlar är rovdjur och kan följaktligen bitas, men bett på människor är sällsynt. Korsspindelns bett kan orsaka lokal rodnad och svullnad, men bettet är ofarligt och besvären är normalt snabbt övergående.

• En svagt giftig spindelart som förekommer i södra Sverige är luffarspindeln (Tegenaria agrestis). En spindel som kan ge mer obehag vid bett är den taggiga säckspindeln (Cheiracanthium punctorium); dess bett orsakar besvär ungefärligen i paritet med ett getingstick. Taggig säckspindel förekommer huvudsakligen på Öland.
  • 
  • 

Exotiska spindlar

• I andra delar av världen, främst i Afrika, Sydamerika och Australien, finns flera giftiga arter varav några t o m kan vara dödliga för människor.
• Den mest kända giftspindeln är svarta änkan (Latrodectus mactans), där honan har en karaktäristiskt röd timglasformad fläck över ryggen. Svarta änkan bär på ett potent gift, latrotoxin. Dock injiceras så litet av giftet att effekterna på människa sällan är allvarliga, dödsfall förekommer men är mycket sällsynt. Bettet är smärtsamt och smärtan ökar i intensitet efter ett par dagar för att därefter klinga av. Svarta änkan förekommer framför allt i södra och mellersta USA, men släktingar till svarta änkan förekommer över stora delar av världen.

• I Australien förekommer ett antal giftiga spindlar som kan orsaka allvarliga reaktioner på människa. Bland de farligaste är den rödryggade spindeln (Red back spider, Latrodectus hasselti), vilken är en typ av änkespindel som rör sig relativt långsamt. Den farligaste spindeln är Sydney Funnel Web Spider (Atrax robustus), vilken är en typ av trattminörspindel. Spindeln är relativt stor (ca 3 cm lång) och blir lätt aggressiv. Den gömmer sig gärna i skor! Spindeln är utrustad med två kraftiga käkar och kan injicera relativt mycket gift som kan vara farligt för människor. Serum för behandling av bett av den rödryggade spindeln och Sydney funnel web spider finns tillgängligt i Australien och ges till patienter som utvecklar allmänsymtom efter bett. Dödsfall förekommer sporadiskt bland människor, men är mycket sällsynt. Sedan serum utvecklades 1981 har inget dödsfall registrerats i Australien.

Bistick och getingstick

• Det finns mer än 100 000 olika arter under ordningen steklar.
• Bistick ger vanligtvis upphov till lokal smärta och svullnad som normalt klingar av och försvinner inom ett par dygn. Ett bistick är betydligt mer smärtsamt än ett myggbett. Bin och getingar sticker vanligen endast i självförsvar när de känner sig hotade.
• Allergi mot bistick kan utvecklas i alla åldrar. Vanligtvis kommer allergin först efter flera harmlösa stick.
• Barn blir oftast stungna mer än vuxna men systemiska reaktioner sker endast hos cirka 1 % av barnen. Ett fåtal personer reagerar kraftigare på dessa sting och kan utveckla allmänsymtom med allmän sjukdomskänsla, oro, ångest och andnöd.
• Bin injicerar vanligen mer gift än getingen varför dess bett irriterar mer. Biets gadd har hullingar medan getingens saknar hullingar. Biets gadd fastnar därför lättare i huden. Försök att avlägsna kvarvarande gadd. Skrapa bort gadden utan att klämma ihop den.

• Bistick kan orsaka anafylaktisk chock som kan bli livshotande. Även stick på känsliga ställen, såsom tunga och svalg, kan bli livshotande p g a svullnad och bör därför behandlas med kortison i.v. eller i.m. för att undvika andningshinder.
• Ett okomplicerat bistick kan behandlas lokalt med avkylande ispackning eller kylomslag och därefter med klådstillande medel eller lokalanestetika, t ex en hydrokortison kräm eller Xylocain salva 5 % 10 gr
• Perifer venkateter (PVK) sätts och vätska ges i form av kristalloid lösning vid allmänsymptom, t ex Ringer-Acetat 1000 ml.
• Allmänreaktioner bör behandlas med antihistaminer och kortikosteroider.
• Antihistamin, t ex T. Aerius (desloratidin) 10 mg munlöslig p.o. eller loratidin (Clarityn) 10 mg p.o.
• Allvarlig anafylaktisk reaktion måste behandlas med adrenalin, epinefrin (t ex Epipen) 500/300/150 µg i.m. i lårets utsida. Till vuxen över 60 kg rekommenderas 500 µg i.m. Till vuxna och barn mellan 20 och 60 kg rekommenderas 300 µg i.m. Till barn som väger 10-20 kg rekommenderas 150 µg i.m. Beta-stimulerare (t ex salbutamol) ges i inhalation vid bronkobstruktivitet.
• Anafylaxi behandlas och övervakas på sjukhus. Se även Anafylaxi – vuxna och Anafylaxi – barn.

Man bör undvika att attrahera bin och getingar genom att placera matvaror och sötsaker (särskilt saft) öppet i närheten av deras bon eller samhällen. Vid närvaro av bin eller getingar bör man undvika att vifta eller angripa insekterna då detta lockar till anfall. Vid angrepp av en hel svärm är flykt att föredra. Tobaksrök och annan rök innehållande kolmonoxid dämpar bins aktivitet påtagligt.

Bilden visar vanliga getingar överst och bålgetingar underst.

Fästingbett

• Fästingbett är vanligt förekommande efter barbent promenad i skogs- eller ängsmarker, särskilt i högt gräs. Den i Sverige förekommande fästingen (Ixodes ricinus) biter sig obemärkt fast i huden och växer sedan genom att suga blod, från några få mm till ca 10 mm i storlek.

• Fästingbett ger vanligtvis inte upphov till särskilt stora besvär i sig, men kan överföra farliga sjukdomar, såsom Borrelia, Rickettsia, TBE (Tick-Borne Encephalitis) och Anaplasmos (Ehrlichia).
• Fästingar kan bära på flera olika arter av patogena mikroorganismer.
• Om man upptäcker en fästing på huden bör denna avlägsnas så snart som möjligt genom att fatta fästingen runt huvudet med en finspetsig pincett (eller med en särskild fästingpincett) och dra den rakt ut. Man bör försöka avlägsna alla insektsdelar. Att applicera fett runt fästingens huvud rekommenderas inte längre. Bettstället bör tvättas med tvål och vatten eller alsolsprit efter att fästingen avlägsnats.
• Om en enstaka rodnad (erythema migrans) större än en femkrona uppkommer bör denna behandlas med antibiotika i form av fenoximetylpenicillin (PcV), t ex Kåvepenin (1 g x 3 i 10 dagar). Utsådd av rodnader bör behandlas med antibiotika med bättre penetration till CNS, t ex doxycyklin 200 mg x 1 i 10 dagar. Rodnader under en femkronas storlek behöver inte behandlas med antibiotika om inte allmänsymtom föreligger. Uppkommer symtom tydande på TBE bör patienten handläggas av infektionsläkare.

Borrelia (Lyme borrelios)

• Borrelia orsakas av en grupp bakterier (borrelia burgdorferi) som sprids med fästingar. Fästingarna får ofta i sig bakterierna från infekterade smågnagare. Infektionen är ovanligare norr om Dalälven.
• Inkubationstiden varierar från tre dygn upptill en månad. Ca 10 000 personer beräknas få borrelia varje år i Sverige. Störst risk föreligger i Sveriges södra och mellersta delar, samt längs med kuster och insjöar.
• Merparten av de borreliadrabbade får endast lokalsymtom i form av rodnad och lättare svullnad kring bettstället. Rodnaden är oftast rundad och ringformad, men kan även vara asymmetrisk. Vanligen sprider rodnaden sig ringformat utåt från bettstället och bleknar centralt.
• Borrelia bör behandlas med antibiotika i form av PcV eller tetracykliner (doxycyklin) i 10-21 dagar. Doxycyklin väljs om neurologiska symtom föreligger. Vaccin finns ännu inte att tillgå. Felaktig diagnostik av borrelia är vanligt.
• Borrelia kan obehandlat orsaka encefalit med allvarliga symtom i form av allmän sjukdomskänsla, feber, vakenhetssänkning och kraftnedsättning.
• Se separat behandlingsöversikt om borrelia.

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

• TBE orsakas av flavivirus som sprids med fästingar. Varje år rapporteras 150-200 fall i Sverige. TBE förekommer främst i södra och mellersta delarna av landet och är vanligast i de östra delarna kring Mälaren, i Uppland och Södermanland.
• TBE yttrar sig som en encefalit med hög feber, svår huvudvärk, emellanåt med kramper och utveckling av perifer neuropati med domningar, parestesier och bortfallssymtom. Merparten av de drabbade blir helt återställda men ca 30 procent får långdragna eller bestående men med kronisk trötthet, svaghet och minnesstörningar.
• Specifik behandling mot flavivirus saknas och behandlingen är i huvudsak symtomatisk.
• TBE kan förebyggas genom vaccination. Vaccination rekommenderas till särskilda riskgrupper, t ex personer som bor permanent i högriskområden och personer som genom sina vanor ofta blir fästingbitna.
• Se separat behandlingsöversikt om TBE.

Rickettsios

• Rickettsioser orsakas av bakterier som sprids med fästingar, klädlöss, loppor och kvalster. Rickettsior är små gramnegativa bakterier som förökar sig intracellulärt. Idag finns ett tjugotal kända rickettsior, varav två förekommer i Sverige. Av dessa är Rickettsia helvetica (som sprids med fästingar) den mer studerade. Dess betydelse som sjukdomsalstrare är inte helt klarlagd.
• Symtomen utgörs av hög feber, huvudvärk, muskelvärk, svettningar, hudutslag, hörselbortfall och i svåra fall myokardit. Fall med dödlig utgång sekundärt till myokardit finns beskrivet.
• Behandla med doxycyklin (T Doxyferm) 100 mg 2 x 1 i 10 dagar.
• Se separat behandlingsöversikt om rickettsioser.

Anaplasmos

• Kallas även fästingfeber. Tidigare benämnt Ehrlichia.
• Ger symptom som feber, frossa och nattliga svettningar. Huvudvärk, myalgi, trötthet, sjukdomskänsla, illamående, kräkningar.
• Se separat behandlingsöversikt om Anaplasmos.
• Behandla med doxycyklin (T Doxyferm) 100 mg 2 x 1 i 10 dagar.

Maneter

I Sverige orsakas manetsting vanligtvis av brännmaneter (Cyanea capillata), men även kompassmaneter (Chrysaora hysoscella) kan ge upphov till sting, ibland även rodnad och svullnad. Den röda brännmaneten är vanlig utmed västkusten från juni och framåt under sommarhalvåret. Symtomen vid sting av brännmanet utgörs av ihållande klåda och sveda. Maneter är nässeldjur och skadan orsakas av miljontals nematocyster i manetens bränntrådar.

Se separat behandlingsöversikt om bl a manetsting.

Behandling av manetsting

• Skölj först av affekterade hudpartier med rikligt med havsvatten från en hink.
• Undvik kontakt med sötvatten primärt, undvik att duscha.
• Applicera en kylpackning över huden, t ex isbitar i en påse. Applicera inte is direkt på huden.
• Undvik att gnida eller gnugga huden, t ex med en handduk.
• Försök att ta bort kvarvarande manettrådar genom att skrapa huden med ett kreditkort eller raka huden med rakhyvel och raklödder.
• Har en uttalad reaktion uppstått kan man pröva att sänka ner den angripna kroppsdelen i hett vatten (ca 45 grader) i ca 20-30 minuter.
• Applicera en mild hydrokortisonkräm eller Xylocain salva 5 % 10 gr.

Ormbett

Bett av ormar orsakas i Sverige vanligtvis av huggormar under sommarhalvåret, främst i kustnära terräng. Bett av tropiska ormar är mer sällsynt, men förekommer när ormar hanteras ovarsamt i privata eller offentliga terrarier. Huggormsgift är nekrotiserande och hemorragiskt.

Se separat behandlingsöversikt om ormbett.

Symptom

• Smärta
• Svullnad
• Missfärgning (hemorragier)
• Domningar
• Förlamningar, paralys
• Parestesier
• Nekroser
• Blödningar, ekymoser
• Kompartmentsyndrom

Behandling

• Alla ormbitna patienter bör behandlas på sjukhus
• Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter, PK/INR, APTT och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat
• Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn.
• Opåverkade patienter bör observeras i minst 6-8 timmar.
• Kortison (t ex Solu-Cortef 100-200 mg x 1-3 i.v. eller i.m.). Vetenskapliga belägg är bristfälliga för behandling med steroider vid huggormsbett men utgör en väl beprövad rutin och rekommenderas främst vid allergiska symtom eller efter behandling med serum framställt på häst. Är sannolikt även av nytta vid påtaglig inflammatorisk reaktion.
• Antihistaminpreparat (t ex Tavegyl 1 mg i.v. x 1-2).
• Serumbehandling bör övervägas vid allmänsymtom. Serum är den viktigaste delen av behandlingen vid allvarliga ormbett. Bäst effekt uppnås inom fyra timmar efter bettet men det kan ges även senare vid allmänsymptom.
• Immobilisering av biten kroppsdel, helst i högläge. Vid bett i handen häng upp armen högt i en mitella till en sängstolpe eller liknande.
• Morfin/Ketogan (5-10 mg i.v.) vid smärtor.
• Antitetanus. Tidigare rekommenderades att alla som inte vaccinerat sig på 5 år skulle få en antitetanus boosterdos. Denna rekommendation har väldigt svagt vetenskapligt stöd men bygger på att byten som ormen nyss tagit, typ sorkar kan bära på tetanusbakterier från underjordiska gångar (0,5 ml diTeBooster im x 1).
• Vid allergiska/anafylaktiska reaktioner eller bronkospasm, ge adrenalin (1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. i lårets utsida) och kortison.
• Vid cirkulatorisk chock kan 0,1-0,5 mg adrenalin ges i.v. – dosen titreras efter blodtrycket.
• Ge adekvat vätskesubstitution, t ex Ringeracetat, eller Macrodex.
• Om dextran inte ges bör annan trombosprofylax övervägas, t ex Fragmin i lågdos (2500-5000 enheter s.c.) alt Klexane 40 mg s.c. oavsett vikt.
• Inotropt stöd och övrig chockbehandling ges på sedvanliga indikationer vid cirkulatorisk svikt, t ex infusion noradrenalin.
• Syrgas på grimma eller via näskateter.
• I allvarliga fall kontrollera Hb, LPK, TPK, CRP, myoglobin, PTK/APTT, S-haptoglobin, kreatinin, leverstatus, TNT och LD.

ICD-10

• Icke giftigt insektsbett, ospecificerat T14.0D
• Insektsbett, giftigt, UNS T63.4X
• Toxisk effekt av gift från spindel T63.3
• Getingstick, bistick T63.4A
• Toxisk effekt av kontakt med andra marina djur T63.6
• Toxisk effekt av ormgift T63.0

Referenser

1. Insektsgiftallergi – diagnostiken kan vara svår men bra behandling finns. Theo Gülen,
2. Janne Björkander, Läkartidningen. 2016;113:D7CI
3. P Brasil, et al. N Engl J Med. ZIKA virus. Epub 4 mar 2016 doi: 0.1056/NEJMoa1602412
4. Moutailler S, et al. PLoS Negl Trop Dis. Epub 17 mar 2016. Doi: 10.1371/journal.pntd.0004539
5. Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme disease associated facial palsy and meningitis. Clin Infect Dis 1999:28;569-574.
6. Hagberg L. Fästingburen Borreliainfektion. Läkartidningen 1995;92:8:729-731.
7. Jaenson TG, Pålsson K, Borg-Karlson AK. Evaluation of extracts and oils of mosquito (Diptera: Culicidae) repellent plants from Sweden and Guinea-Bissau. J Med Entomol. 2006 Jan;43(1):113-9.
8. Jensenius M, Fournier PE, Rauolt D. Rickettsiosis and international traveler. Clin Inf Disease 2004;15:39(10)1493-99.
9. Karlsson et al. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborrelios. Neurology 1993;43:169-175
10. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A, Smith D, Al-Abdulla IH, Sjöström L. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicenter study of Vibera berus envenoming. J Intern Med 1997; 241: 53-8.
11. Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995; 92: 2906-10.
12. Reunala T, Brummer-Korvenkontio H, Karppinen A, Coulie P, Palosuo T. Treatment of mosquito bites with cetirizine. Clin Exp Allergy 1993; 23: 72-5.