Blödning och blodersättning

Traumatisk blödning

Kirurgisk blödning uppstår vanligen efter traumatiska skador eller i samband med kirurgi och kan indelas i minimal, liten, måttlig, stor, mycket stor eller massiv blödning. Blodvolymen räknat i ml är normalt 70 ggr kroppsvikten räknat i kg. En person som väger 50 kg har då en beräknad blodvolym om 3500 ml, en 70 kg:s person har ca 4900 ml:s blodvolym och en 100 kg:s person har ca 7000 ml:s blodvolym. Mindre blödning än liten blödning kan kallas för minimal blödning och behöver vanligen inte volymsubstitueras alls. Minimal blödning behandlas i första hand med lokala åtgärder som förband, kompressionsförband, tamponad, suturering eller diatermi. Liten, måttlig eller större blödning bör behandlas kirurgiskt och med intravenös vätsketerapi för att behålla god vävnadsperfusion och god mikrocirkulation.

Frågan om optimalt Hb är kontroversiell men i Sverige anses ett Hb om 90-110 g/l efter trauma eller kirurgi med ett EVF om 30-35 vara optimalt för bästa reologi och bästa syrgasleverans i mikrocirkulationen. I en del amerikanska studier har ett lägre Hb om 70-90 g/L ansetts som optimalt. EVF utgörs av relationen mellan erytrocytvolym och blodvolym (EVF = erytrocyt volym fraktion). Ett hematokritvärde på 25 % är i allmänhet ett säkert lägsta värde hos patienter utan risk för hjärt- lungproblem. Observera att vid tillförsel av kolloid med dextran så minskar trombocytadhesiviteten och blödningsbenägenheten kan öka något, särskilt vid tillförsel av mer än en liter Macrodex. En tumregel rekommenderar tillförsel av blod och plasma i relationen 1:1 efter en blödningsvolym som är större än 20 % av blodvolymen med tillägg av trombocyter efter en blödning motsvarande patientens hela blodvolym

Faktorkoncentrat används när innehållet i vanlig plasma inte räcker till utan att volymsbelastningen blir för stor. Tillförsel styrs av klinik och aktuella labvärden (PK, APTT, fibrinogen, TPK, TEG). Blodprodukter tillförs i den volym som det blöder för att upprätthålla erforderlig blodvolym, adekvat reologi och funktionell hemostas. Högt blodtryck peroperativt och hög venös fyllnad ger större risk för blödning än måttlig fyllnad, särskilt från parenkymatösa organ som lever och mjälte vid bukkirurgi. Optimalt blodtryck anses vara så lågt blodtryck som fortfarande ger god vävnadsperfusion i vitala organ, särskilt hjärta och hjärna och med viss säkerhetsmarginal mot kritisk hypovolemi.

PROTOKOLL FÖR MASSIV TRANSFUSION

• Erytrocytkoncentrat – Plasma – Trombocyter i proportion 4:4:1
• Fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg)
• Tranexamsyra 2 g inom 3 timmar
• Kalcium 90 mg om fritt kalcium <1,0 mmol/l (behöver ofta upprepas)

Måttlig eller stor blödning bör normalt åtgärdas genom kirurgisk eller radiologisk intervention och vätskeersättning. Radiologisk intervention med coiling har under senare år fått en allt mer framträdande roll i behandlingen av inre blödningar. En gammal tumregel är att inte avvakta med kirurgisk intervention vid blödning som kräver ersättning med mer än 6 enheter blod. Ett bra alternativ till kirurgisk intervention vid stor blödning är interventionell radiologi (IR) där man via katetrar i genomlysning kan åtgärda blödande blodkärl endovaskulärt med ”coiling” (mekanisk kärlobstruktion med olika spiraler) eller olika typer av vävnadsklister. Endovaskulär åtgärd av stor blödning håller i allt större utsträckning på att bli förstahandsåtgärd vid medicinska centra där interventionell radiologi finns. Fördelen är förstås att metoden är mindre invasiv än öppen kirurgi med ett mindre kirurgiskt trauma och lindrigare postoperativ återhämtning. Valet av öppen kirurgi eller kateterburen radiologi vid blödning kan vara knepigt och fattas i samråd med berörd anestesiolog, kirurg och radiolog.

Massivt transfusionsprotokoll – Pocketguide

Vätskeersättningen vid blödning styrs efter blödningens storlek jämte fysiologiska vitalparametrar, främst puls och blodtryck och skattningar av blodvolymen. Perifer cirkulation bedöms i första hand kliniskt och genom upprepade blodgasanalyser (Hb, pH, laktat). Koagulationen kan bedömas med hjälp av laboratorieprover och blödningsparametrar (Hb, TPK, PK, APTT, fibrinogen, antitrombin, etc.) och grafisk illustration av koagulationen, t ex genom trombelastogram. Vid uttalad koagulationspåverkan kan koagulationsexpert rådfrågas. Vid vätsketerapi av blödning kan vanligen tillförseln av intravenös vätska approximeras relativt grovt på vuxna patienter men måste alltid relateras till blödningens storlek och koagulationspåverkan för att få god hemostas och undvika över- eller undervätskning. Blodersättningen på små barn behöver vara mer precis av naturliga skäl. Övertransfusion av framför allt plasma kan ställa till det med ett svårbehandlat lungödem som följd och utveckling av ”TRALI” (transfusion related acute lung injury). Tekniken med trombelastogram har förfinats under senare år (Natem, Heptem, etc) och ger möjlighet att in vitro få en snabb uppfattning om aktuellt koagulationsstatus och vilka åtgärder som skall vidtas i vätsketerapin och blodersättningen. Vid stor blödning är det oerhört viktigt att försöka bibehålla normal kroppstemperatur. Hypotermi försämrar koagulationsförmågan påtagligt.

Blödning och blodersättning

Blodvolym beräknas till

70-90 ml/kg

Blödning ersätts efter volymsförlust i % av blodvolymen

• 5-10 % Ringer-Acetat
• > 10 % + Albumin 5%
• > 20 % + Blod
• > 50 % + Plasma

Massiv blödning

• Styr via tromboelastogram!
• Utan tromboelastogram:
• Ge Blod/Plasma/Trombocyter i förhållandet: 1:1:0,5

Om koagulationsrubbning

• + Trombocyter 5-10 ml/kg
• + Fibrinogen 30-70 mg/kg
• + Cyklokapron 15 mg/kg

OBS

• Temperatur > 36,5°C
• pH > 7,2
• Följ s-Ca
• Hb > 90 g/L

Vätskeersättning vid blödning

Stor blödning bör ersättas med kristalloida lösningar plus kolloida lösningar plus blodkomponenter. Blod ges med samma mängd som aktuell blodförlust för att nå optimalt Hb och effektiv hemostas (Hb 80-100, EVF 30-35 %). Vätskeersättning vid blödning visas i nedanstående tabeller. HES bör ges i minsta möjliga mängd samt undvikas helt till pediatriska patienter.

Vätskeersättning vid blödning hos lättviktig vuxen

Vätskeersättning vid blödning hos normalstor vuxen

Vätskeersättning vid blödning hos storväxt vuxen

Liten blödning

Liten blödning innefattar 5-15 % förlust av blodvolymen. En liten blödning kan normalt ersättas med enbart kristalloida lösningar, t ex Ringer-acetat eller Plasmalyte. Andra lösningar behöver vanligen inte ges. Kristalloida lösningar bör ges i en volym av två till tre gånger blödningens storlek. Liten blödning innebär följande approximativa blodförluster för en liten, normal respektive stor person.

• 200-500 ml blödning för en liten person som väger 50 kg.
• 250-750 ml blödning för en normalstor person som väger 70 kg.
• 350-1000 ml blödning för en stor person som väger 100 kg.

Detta innebär att en liten blödning kan kompenseras på följande sätt vid 5-15 % förlust av blodvolymen. Tillförseln kan approximeras på vuxna patienter.

En liten person bör ges ca 1000 ml kristalloid lösning, t ex Ringer-Acetat (350-1500 ml).

En normalstor person bör ges ca 1500 ml kristalloid lösning, t ex Ringer-Acetat (500-2200 ml).

En stor person bör ges ca 2000 ml kristalloid lösning, t ex Ringer-Acetat (700-3000 ml).

Måttlig blödning

Måttlig blödning innefattar 15-50 % förlust av blodvolymen. Detta innebär följande blodförluster för en liten, normal respektive stor person.

• 500-1750 ml blödning för en liten person som väger 50 kg.
• 750-2500 ml blödning för en normalstor person som väger 70 kg.
• 1000-3500 ml blödning för en stor person som väger 100 kg.

Detta innebär att en måttlig blödning kan kompenseras på följande sätt vid 15-50 % förlust av blodvolymen. Tillförseln kan approximeras på vuxna patienter.

En liten person bör ges 1500-2000 ml kristalloid lösning och 500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

En normalstor person bör ges 1500-3000 ml kristalloid lösning och 500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

En stor person bör ges 2000-3500 ml kristalloid lösning och 500-1000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin. Som alternativ till 500 ml kolloid med hydroxietylstärkelse kan ges 100 ml 20 % Albumin eller 500 ml Macrodex.

En måttlig blödning bör ersättas med kristalloida lösningar plus kolloida lösningar plus blodprodukter vid blödning i övre omfånget av måttlig blödning. Blod ges normalt i form av transfusionsenheter som erytrocytkoncentrat (SAG) för att få optimalt Hb och för att få bästa reologi och bästa mikrocirkulation. Vanligen ges blod till en liten person vid akut blödning över 500 ml, till en normalstor person vid blödning över 800 ml och till en stor person vid blödning över 1 liter men detta kan justeras individuellt efter patientens allmäntillstånd och aktuellt Hb. Måttlig blödning kräver vanligen inte ersättning med plasma, trombocyter eller särskilda farmaka för att få god hemostas. HES bör ges i minsta möjliga mängd samt undvikas helt till pediatriska patienter.

Stor blödning

Stor blödning innefattar 50-100 % förlust av blodvolymen. Detta innebär följande blodförluster för en liten, normal respektive stor person.

• 1750 – 3500 ml blödning för en liten person som väger 50 kg.
• 2500 – 5000 ml blödning för en normalstor person som väger 70 kg.
• 3500 – 5000 ml blödning för en stor person som väger 100 kg.

Detta innebär att en stor blödning initialt kan behandlas på följande sätt vid 50-100 % förlust av blodvolymen. Tillförseln kan approximeras på vuxna patienter. Stor blödning kräver normalt blodtransfusioner.

En liten person bör ges 2000-4000 ml kristalloid lösning, och 1000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

En normalstor person bör ges 3000-5000 ml kristalloid lösning, och 1000-1500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

En stor person bör ges 3500-6000 ml kristalloid lösning, och 1500-2000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

Stor blödning bör ersättas med kristalloida lösningar plus kolloida lösningar plus blodkomponenter. Blod ges initialt som vid måttlig blödning där man ersätter efter pågående förluster, vanligen med samma mängd som det blöder för att få optimalt Hb och god hemostas. Vid uttalad spädning av blodet (hemodilution) får man normalt försämrad hemostas vid Hb under 80 g/l.

Efter ersättning med 4 enheter blodkoncentrat bör lika delar plasma tillföras. Efter tillförsel av 8 enheter blod (och 4 enheter plasma) bör 2 enheter trombocyter ges. Härefter bör 2 enheter trombocyter ges efter var fjärde enhet blod. Joniserat calcium bör hållas normalt, detta sjunker lätt vid blodtransfusioner och calcium måste ofta tillföras rikligt i takt med blodtransfusionerna. HES bör ges i minsta möjliga mängd samt undvikas helt till pediatriska patienter.

Vid stor blödning bör man även ge:

• Fibrinogen 1,5 g
• Cyklokapron 1 g x 2
• Calcium (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml 10 ml intravenöst gånger flera (efter joniserat calcium i blodgassvar)

Kontrollera nivåer av fibrinogen i plasma.

Mycket stor blödning

Mycket stor blödning innefattar 100-200 % förlust av blodvolymen. Behandling av denna blodförlust kräver god tillgång till blodbanan (venös access) genom flera grova perifera nålar, vanligen 3 varav minst två skall ha en diameter större än 1,7 mm. Mycket stor blödning innebär:

• 3500 – 7000 ml blödning för en liten person som väger 50 kg.
• 5000 – 10000 ml blödning för en normalstor person som väger 70 kg.
• 7000 – 14 000 ml blödning för en stor person som väger 100 kg.

Detta innebär att en mycket stor blödning initialt kan kompenseras på följande sätt vid 100-200 % förlust av blodvolymen. Tillförseln kan approximeras på vuxna patienter.

• En liten person bör ges 3000-6000 ml kristalloid lösning, och 1000-1500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.
• En normalstor person bör ges 4000-6000 ml kristalloid lösning, och 1500-2000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.
• En stor person bör ges 5000-7000 ml kristalloid lösning, och 2000-2500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran, gelatin eller albumin.

Blod ges med samma mängd som det blöder för att erhålla optimalt Hb och god hemostas (Hb 80-100). Efter ersättning med 4 enheter blodkoncentrat bör lika delar plasma tillföras. Efter tillförsel av 8 enheter blod (och 4 enheter plasma) bör 2 enheter trombocyter ges. Härefter bör 2 enheter trombocyter ges efter var fjärde enhet blod. Joniserat calcium bör hållas normalt, detta sjunker lätt vid blodtransfusioner och calcium måste ofta tillföras rikligt i takt med blodtransfusionerna. Ett enkelt recept är att upprepade gånger ge 4 blod, 4 plasma och 2 enheter trombocyter. När denna mängd getts bör även 2 g fibrinogen och 1 g Cyklokapron ges och koagulationen kontrolleras med trombelastogram. HES bör ges i minsta möjliga mängd samt undvikas helt till pediatriska patienter.

Vid mycket stor blödning bör man ge:

• Fibrinogen 1,5 g, kan upprepas
• Tranexamsyra (Cyklokapron) 1 g x 2
• Calcium (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml 10 ml intravenöst gånger flera (efter joniserat calcium i blodgassvar)

Kontrollera nivåer av fibrinogen i plasma vid upprepade tillfällen.

Massiv blödning

Extraordinärt stor blodförlust som även kan kallas för massiv blödning innefattar mer än 200 % förlust av blodvolymen. Ersättning av stora blodförluster görs vanligen parallellt med pågående kirurgi och innefattar hastig transfusion vanligen genom s.k. set för högtransfusion. Högtransfusion ges med 100-300 ml/min. Vid massiv blödning har man alltid i princip en koagulationsdefekt som måste behandlas parallellt med blodersättningen och kroppstemperaturen måste hållas uppe. Behandling av denna blodförlust kräver ordentlig tillgång till blodbanan (venös access) genom flera grova perifera nålar och stora centrala kanyler, t ex en central dialyskateter.

Massiv blödning innebär:

• Mer än 7000 ml för en liten person som väger 50 kg.
• Mer än 10 000 ml för en normalstor person som väger 70 kg.
• Mer än 14 000 ml blödning för en stor person som väger 100 kg.

Detta innebär att en massiv blödning initialt kan kompenseras på följande sätt vid mer än 200 % förlust av blodvolymen. Tillförseln kan approximeras på vuxna patienter.

• En liten person bör ges 4000-7000 ml kristalloid lösning, och 1500 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran eller albumin.
• En normalstor person bör ges 5000-7000 ml kristalloid lösning, och 2000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran eller albumin.
• En stor person bör ges 6000-8000 ml kristalloid lösning, och 3000 ml av en kolloid lösning, t ex en lösning med hydroxietylstärkelse (Voluven, Venofundin) alt. dextran eller albumin.

Blod ges med samma mängd som det blöder för att få optimalt Hb och god hemostas. Efter ersättning med 4 enheter blodkoncentrat bör lika delar plasma tillföras. Efter tillförsel av 8 enheter blod (och 4 enheter plasma) bör 2 enheter trombocyter ges. Härefter bör 2 enheter trombocyter ges efter var fjärde enhet blod. Joniserat calcium bör hållas normalt, detta sjunker lätt vid blodtransfusioner och calcium måste ofta tillföras rikligt i takt med blodtransfusionerna. HES bör ges i minsta möjliga mängd samt undvikas helt till pediatriska patienter.

Ett enkelt recept är att upprepade gånger ge 4 blod, 4 plasma och 2 enheter trombocyter.

Vid massiv blödning bör man alltid ge:

• Fibrinogen 1,5-2 g, kan upprepas
• Cyklokapron 2 g
• Calcium (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml 10 ml intravenöst gånger flera (efter joniserat calcium i blodgassvaret)

Kontrollera nivåer av fibrinogen i plasma. Koagulationen bör kontrolleras upprepade gånger med trombelastogram och relevanta laboratorieprover. Eftersträva normotermi.

Fibrinogen (Riastap)

Humant fibrinogenkoncentrat.

Dosering: För att kunna beräkna den individuella dosen bör man fastställa den funktionella fibrinogennivån. Om patientens fibrinogennivå är okänd rekommenderas en intravenös dos om 70 mg per kg kroppsvikt. Målnivån (> 2 g/l) för större blödning (t ex  huvudskador eller blödningar i hjärnan) ska upprätthållas i sju dagar. Dos fibrinogen (mg/kg kroppsvikt) som skall ges = [målnivå (g/l) – uppmätt nivå (g/l)]/ 0,017 (g/l per mg/kg kroppsvikt). Vanligen ges 1-2-4 g intravenöst per tillfälle, upprepas vid behov efter kontroll av blödningsparametrar. Ett gram fibrinogen höjer plasmavärdet med omkring 0,5 g/l.

Indikation: Stor blödning, traumatisk blödning. Behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo- eller afibrinogenemi med blödningstendens. Den normala fibrinogennivån i plasma är 1,5-4,5 g/l. Den kritiska fibrinogennivån i plasma, under vilken blödningar kan uppstå är 0,5-1,0 g/l. Vid behov av ett större kirurgiskt ingrepp är det av yttersta vikt att göra en exakt övervakning av ersättningsbehandlingen genom koagulationsanalyser.

Koncentration: Pulver till lösning 1 g.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Ökad trombosrisk föreligger hos patienter med medfödd brist när de behandlas med humant fibrinogenkoncentrat, speciellt vid hög dos eller upprepad dosering. Patienter som får humant fibrinogenkoncentrat bör övervakas noggrant med avseende på tecken och symtom på trombos.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.

Tranexamsyra (Cyklokapron/Statraxen)

Fibrinolyshämmare. Tranexamsyra hämmar fibrinolysen genom att förhindra plasminogens aktivering till plasmin. Tranexamsyra orsakar inte tromboser men upplösningen av befintliga tromber hämmas.

Dosering: Initialt ges en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 1-2 g i.v., kan upprepas efter 4-6 timmar. Infusion kan ges i dosen 70-700 mg/timme. Cyklokapron kan även ges per os, i lokalbehandling på slemhinnor, i munhålan och i näsan.

Indikation: Vid kirurgi och blödning på patienter med ökad blödningsbenägenhet. Vid operationer med ökad fibrinolys som operationer i slemhinnor, mammarplastik, thorax- och leverkirurgi och prostatakirurgi. Vid operation av patienter med ökad blödningsrisk som kända trombocytdefekter, von Willebrands sjukdom och hemofili. Kan prövas vid stor blödning i samband med stort trauma.

Koncentration: injektionsvätska 100 mg/ml.

Biverkningar: Vid DIC och mikrotrombotiska syndrom kan tranexamsyra minska upplösningen av fibrin i mikrocirkulationen och därmed öka risken för organsvikt.

Kontraindikationer: Cyklokapron skall undvikas de första sex månaderna efter akut trombos. Vid allvarlig stor blödning kan enstaka doser tranexamsyra ges men flera dygns behandling bör undvikas. Blödningar i urinvägarna utgör en kontraindikation p.g.a. risk för obstruerande koagelbildning.

Octostim (Desmopressin)

Blodstillande läkemedel (Hemostatika). Octostim är en strukturanalog till det naturliga baklobshormonet argininvasopressin (ADH).

Dosering: 0,3 μg/kg utspätt i fysiologisk koksaltlösning till 10 ml som intravenös injektion under 10 minuter eller 0,3 μg/kg som subkutan injektion.

Dosering av Octostim efter vikt

Indikation: Blödning. Förkortning eller normalisering av förlängd blödningstid vid uremi, levercirros, medfödd eller läkemedelsinducerad trombocytdysfunktion samt hos patienter med förlängd blödningstid utan påvisbar etiologi. Om positiv effekt erhållits kan den initiala dosen Octostim upprepas 1 – 2 gånger med 6 – 12 timmars mellanrum.

Koncentration: Lösning 15 μg/ml

Biverkningar: Risk för nedsatt urinproduktion, vattenretention och hyponatremi med åtföljande symptombild, huvudvärk, illamående, kräkningar, viktökning, sänkt serumnatrium och i allvarliga fall kramper.

Varning: Små barn samt äldre patienter, vid tillstånd som kräver behandling med diuretika, vid rubbad vätske- och/eller elektrolytbalans samt vid risk för ökat intrakraniellt tryck.

Kontraindikationer: Instabil angina pectoris, inkompenserad hjärtsvikt, von Willebrands sjukdom typ 2 B.

Ocplex (Protrombinkomplexkoncentrat)

Hemostatika (blodstillande läkemedel). Koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, vilka syntetiseras i levern med hjälp av vitamin K.

Dosering: Dosen avgörs av INR före behandling och målvärdet för INR. Normalt ges 2-3000 IE Ocplex. Engångsdosen bör inte överstiga 3 000 IE (120 ml Ocplex).

Dosering av OcPlex efter INR värde i ml/kg (25 E/ml)

Indikation: Stor blödning, blödning vid leversvikt. Behandling av blödning och perioperativ blödningsprofylax vid förvärvad brist på protrombinkomplexets koagulationsfaktorer, såsom brist orsakad av behandling med vitamin K-antagonister (Waran) eller vid överdosering av Waran, när snabb korrigering av bristen krävs. Korrigering av förhöjt PK/INR.

Koncentration: Pulver till lösning 500 IE.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Patienter som får en vitamin K-antagonist kan ha ett bakomliggande tillstånd av hyperkoagulabilitet och infusion av protrombinkomplexkoncentrat kan förvärra detta. Substitutionsbehandling kan i sällsynta fall (> 0,01% och < 0,1%) leda till bildning av cirkulerande antikroppar, som hämmar en eller flera av de humana protrombinkomplexfaktorerna.

Kontraindikationer: Känd allergi mot heparin eller anamnes på heparininducerad trombocytopeni.