Droger och narkotika – missbruk och överdoser

Cannabis

Det uppskattas att 147 miljoner människor världen över använder cannabis. Vanligast tycks användningen vara i Nya Zeeland, Australien och USA. Cannabis används också i stor utsträckning i Europa där 14,6 miljoner, eller 11,2 procent av alla unga vuxna (15–34 år), använt cannabis någon gång under senaste året.

Cannabis är den mest utbredda missbruksdrogen i Sverige. I huvudsak är cannabis en ungdomsdrog i åldersgruppen 15-25 år, men missbruk förekommer även högre upp i åldrarna. I Sverige är 50 procent av dem som söker hjälp för cannabismissbruk under 20 år. 80 % av alla beslag av narkotika inom EU utgörs av cannabis. Två tredjedelar av dessa beslag görs i Spanien och England.

Cannabis intas vanligen genom rökning, antingen som hasch (cannabisharts) eller marijuana. Under senare år har tillgången ökat markant på marijuana i EU och i Sverige.

En akut cannabisförgiftning kräver vanligen inte vård på akutmedicinsk klinik utan kan skötas inom psykiatrin eller på beroendemedicinsk avdelning, liksom abstinensbesvär och andra negativa symtom kopplade till missbruk. Cannabis är vanligt förekommande vid blandmissbruk med läkemedel och andra droger. Cannabisanvändning är även vanligt bland tunga missbrukare av heroin eller amfetamin. Cannabisanvändning kategoriseras som tungt missbruk när det används dagligen eller så gott som dagligen (20 dagar eller mer per månad).

Omhändertagandet vid akut cannabisförgiftning styrs av vilka övriga droger som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Viktigast vid akut blandförgiftning är en noggrann övervakning av vakenhet, andning, mentala funktioner och cirkulation samt att styra patienten till rätt vårdavdelning. Många patienter med cannabismissbruk behöver först medicinsk behandling och därefter bedömning av psykiatrin, remiss till beroendemedicinsk klinik och vidare till socialtjänsten.

Prognosen vid akut cannabisrus är i regel god utom vid allvarliga blandintoxikationer.

CANNABIS SATIVA

Cannabis skördas från växten Cannabis Sativa (indisk hampa) eller från plantan Cannabis Indica. Cannabisväxten odlas främst i Nordafrika (Marocko, Algeriet), men kan odlas i många andra länder, även i Sverige (både inomhus och utomhus). Marknadsandelen för inhemskt producerad, kraftfull marijuana har ökat under de senaste åren, och data pekar nu på att även importerad hasch har blivit kraftfullare. Cannabis ingår i hasch, marijuana och hascholja, vilka alla används som berusningsmedel. Hasch har under lång tid varit vanligaste cannabispreparatet i Sverige och utgjorde ca 85 % av marknaden i Sverige 2011 men marijuana har blivit allt vanligare under senare år. Sedan 2013 är marijuana vanligare än hasch i Europa. I svenska skolenkäter är användning av marijuana vanligare än hasch.

Marijuana framställs ur torkade blommor och toppskott medan hasch (cannabisharts) består av kådan från stamdelarna på cannabisplantan (honplantan), sammanpressade med växtdelar. Hasch blandas oftast med vanlig tobak medan marijuana oftast röks utan tobak. Cannabis röks vanligen i rullcigaretter (”joints”) eller i pipa (holk), men kan även ätas i kakor eller intas i dryck, exempelvis i te. All cannabiskonsumtion är illegal i Sverige. Vanliga smeknamn på cannabis är ”brunt, grönt, gräs, weed, ganja, braja, röka, joint, gås, spliff, holk, feting” m m. Ett gram marijuana på gatan kostar cirka 100 kronor, 2,5 g kostar cirka 300 kronor. I en rullcigarett (joint) blandas vanligen 200-400 mg cannabis med tobak som man röker ensam eller tillsammans med andra. I en pipa (holk) blandas vanligen 700 mg till en kostnad av cirka 100 kronor. Priset för marijuana är ungefär detsamma som för hasch. Tunga användare av cannabis använder vanligen mer än 2 g per dag.

Den mest psykoaktiva substansen i cannabis är delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) som ger ett avslappnande och euforiserande rus. Andra aktiva cannabinoider är delta-9-tetrahydrocannabivarin, delta-8-tetrahydrocannabinol, cannabigerol, cannabinol, cannabichromen och cannabidiol. THC anses vara psykotomimetiskt medan cannabidiol anses vara antipsykotiskt. Det finns en mängd olika cannabinoler (minst 60-80 stycken) och det är inte helt klarlagt vilka som är psykogent aktiva. Halten THC i marijuana är vanligtvis lägre än i hasch, cirka 5-10 % i marijuana mot 7-14 % aktiv substans i hasch. En variant av cannabis som kallas för ”skunk” är starkare och innehåller 6-15 % THC. Skunk anses vara extra starkt och har visats kunna ge skador på vit substans i hjärnan nära corpus callosum. Koncentrationen av THC har under senare år ökat, preparat med halter av THC ända upp mot 30 % har beslagtagits men vanligen är det inte mer än 14 %. En variant av cannabisplantan som kallas ”sensimilla” innehåller inga frön och innehåller därför extra höga halter av THC.

Cannabis är, liksom opium, en drog som använts mycket länge i vissa kulturer som rogivande, ångestlösande, smärtstillande och stämningshöjande medel. Användningen av cannabis har ökat över hela världen under senare år. Cannabis anses vara måttligt beroendeframkallande. Beroende anses föreligga när användaren fortsätter använda drogen regelbundet trots beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionellt negativa symtom. Av alla som använder cannabis utvecklar cirka 9 % ett beroende. Av de som börjar använda cannabis regelbundet under gymnasietiden utvecklar cirka var sjätte (16,7 %) ett beroende. Av de som är dagliganvändare (20 dagar per månad eller mer) före 17 års ålder utvecklar 50-60 % ett beroende. Det finns robusta vetenskapliga belägg för att cannabis ökar risken för psykossjukdom men i vilken grad är omtvistat. Vanligen anger man risken som ”dubbelt så stor” som utan cannabisanvändning.

SYMTOM

Rökning av cannabis kan ge användaren en behaglig känsla av avslappning, lugn, smärtlindring, fridfullhet och lustfylld upprymdhet. I höga doser kan varseblivningen bli förstärkt och förändrad, man upplever ökad och förändrad perception framför allt av ljud och ljus. Cannabis är även smärtlindrande och i viss mån kramplösande. På vissa håll i världen används cannabinoler i medicinskt syfte (”medicinskt cannabis”) under reglerade former som smärtstillande medel, bl a vid multipel skleros (MS) och kroniska handikapp med muskulära kontrakturer och spasticitet. Medicinska studier har kunnat visa att cannabis inte hjälper mot MS-sjukdomens progress. Forskning pågår inom fältet, även avseende effekter på diabetes. Vad som avses med medicinskt cannabis varierar mellan olika länder och mellan olika stater i USA, flera olika beredningar har definierats som medicinskt cannabis.
Exempel på symtom vid cannabispåverkan:

• Berusning, upprymdhet
• Fnittrighet, gladlynthet, ”flummig och flamsig”, leenden
• Pratsamhet, mer socialt aktiv
• Ixoid (vidhäftig) i tal och tanke
• Grandiosa tankar
• Rödsprängda ögonvitor, glansiga ögon
• Vidgade pupiller, hängande ögonlock
• Torrhetskänsla i mun och svalg
• Godissug
• Långsamma reflexer, slapp muskulatur (låg tonus)
• Fumlighet
• Sluddrigt tal
• Hjärtklappning, palpitationer (takykardi)
• Sömnighet, trötthet, hängighet, dvala
• Osammanhängande i tal och tanke
• Passivitet, inbundenhet
• Ångestattacker, panikångest
• Paranoida tankar
• Vanföreställningar, hallucinationer

Abstinens

Cannabis kan orsaka abstinenssymtom, även lång tid efter användandet med:

• Irritabilitet
• Minnesluckor
• Koncentrationssvårigheter
• Sömnsvårigheter
• Mardrömmar
• Overklighetskänsla
• Ångest
• Depression

Hallucinationer och psykotiska symtom uppträder i svårare fall, även florida psykoser förekommer särskilt efter intensivt användande eller användning av väldigt starka preparat. Cannabis är vanligen lugnande men aggressiva genombrott med psykotiska symptom förekommer.

Missbruk av cannabis

Psykiska effekter

Personer med cannabismissbruk har högre grad av psykiatrisk komorbiditet jämfört med normalpopulationen (högre grad av psykisk ohälsa). Man ser högre förekomst av depression, dystymi, mani, hypomani,panikångest, agorafobi, sociala fobier, andra specifika fobier och generellt ångestsyndrom. Samtida missbruk av andra substanser är vanligt förekommande. Missbruk av cannabis kan leda till abstinensliknande symtom som ångest, förvirring, vanföreställningar och hallucinationer. I höga doser och framför allt efter längre tids missbruk kan andra psykiska symtom utvecklas som:

• Depressioner
• Apati, slapphet
• Minnessvårigheter
• Humörsvängningar, nedstämdhet, ångest
• Amotivationssyndrom, orkeslöshet, initiativlöshet
• Personlighetsförändring, ökad inåtvändhet, inbundenhet, tysthet
• Förändrad verklighetsuppfattning
• Kognitiv svikt
• Paranoida idéer
• Psykotiska symtom

Personlighetsförändringen kan bli bestående om användaren fortsätter att röka cannabis efter att den primära psykosen utvecklats. Psykotiska symtom kan hos känsliga individer uppträda hastigt efter några veckors intensivt missbruk eller användning av starkare preparat– så kallad ”akut haschpsykos”. Finns det en koppling till cannabis vid förstagångsinsjuknande i psykossjukdom predikterar denna sämre prognos med fler dagar på sjukhus och fler inläggningar. Vissa användare riskerar med tiden, efter månader av intensiv användning att utveckla försämrad kognitiv funktion med sämre inlärningsförmåga, närminne, exekutiva funktioner och simultankapacitet. Personlighetsförändring jämte förändrad verklighetsuppfattning med ”schizofreniforma symtom” kan uppträda. Dessa symtom uppträder i regel inte förrän efter flera års regelbunden användning. I en australiensisk studie har rapporterats om sämre intellektuell utveckling hos dem som brukat cannabis före 17 års ålder. En svensk studie har visat 40 % ökad dödlighet bland dem som använt cannabis i tonåren jämfört med normalpopulationen (OR 1.4).

Risken för att utveckla schizofreniforma symtom är väsentligt högre för dem som använder drogen dagligen (dubbelt ökad risk) jämfört med dem som endast rökt ett fåtal gånger. Risken är högre för dem som börjat röka i unga år jämfört med dem som börjat senare (efter 18 års ålder). Riskerna att utveckla akut psykos, personlighetsförändring och depression följer samma mönster. Flickor förefaller vara känsligare än pojkar men användningen är betydligt vanligare bland pojkar.

Differentialdiagnostik mellan cannabisinduerad psykos (CIP) och primär psykos (PP)

Följande faktorer är vanligare vid cannabisinducerad psykos (CIP) jämfört med psykos orsakad av schizofreni (primär psykos – PP): manligt kön, expansivitet i känslor och idéer, derealisation eller depersonalisation, visuella hallucinationer och förändrat sensorium. Tid för sista drogintag kan indikera om patientens psykotiska symtom beror på cannabisförgiftning eller abstinenssymptom. Premorbid personlighetsstörning är vanligare vid underliggande schizofrenisjukdom. Observera att 25 % prevalens av positiv cannabisurintoxikologi har rapporterats vid schizofreni. Det är viktigt med noggrann anamnes. Skilj noga på CIP och intoxikation av cannabis.

Kännetecken för cannavisinducerad psykos (CIP):

• Symptomen uppträder under eller efter tungt substansmissbruk eller efter ökning av styrkan på cannabis
• En positiv toxikologi-screening kan ge ett tydligt tidssamband
• Antipsykotiska läkemedel förbättrar inte alltid symtomen
• Ofta förknippat med visuella illusioner och paranoida idéer
• Patienten är mer medveten om symptomatologin, har mer insikt om sjukdomen
• Tankar är mer organiserade och sekventiella jämfört med PP
• Det är vanligt med tung användning av cannabis under den senaste månaden
• Symptomen minskar med minskad droganvändning
• Plötslig uppkomst av humörlabilitet och paranoida symptom, inom 1 vecka efter användning men så tidigt som 24 timmar efter användning.
• Mer stämningsrelaterade symptom jämfört med primär psykos (mer ångest)

Kännetecken för primär psykossjukdom (PP):

• Symtomen uppträder vanligen före eller utan tungt substansmissbruk
• Antipsykotiska läkemedel förbättrar symptomen markant
• Förenat med vanföreställningar, hallucinationer och tankefel
• Symptomen persisterar trots drogabstinens
• Mindre insikt om det psykotiska tillståndet
• Desorganiserade tankar (t ex lösa associationer, lösryckt eller omständigt tal)
• Mer humörstabilt jämfört med CIP

Missbruk av cannabis kan leda till:

• Impulsiva våldshandlingar
• Självmordshandlingar
• Förändrad tidsuppfattning
• Försämrad förmåga till omvärldsförståelse
• Ensamhet, social isolering, inbundenhet
• Personlighetsförändring, schizofreniforma symtom

Tonåringar kan få försenad identitetsutveckling och försenad personlig mognad. Tonårskaraktären med tonårsrevolten kan kvarstå under många år. Psykomotoriska funktioner med krav på simultankapacitet kan också försämras. Förmågan att köra bil eller utföra komplicerade arbetsuppgifter försämras.

Fysiska effekter

Missbrukare av cannabis har en lägre grad av glukosmetabolism i hjärnan, särskilt i lillhjärnan. Cannabisrökning innebär en ökad exposition för tjära (50 procent mer än i cigaretter) vilket ökar risken för hosta och bronkit, både akut och kronisk, liksom för kronisk lungsjukdom. Det finns en förhöjd risk för lungcancer och en del andra cancertyper samt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar.

Fertilitetsnedsättning kan förekomma vid cannabismissbruk. Vid graviditet föreligger ökad risk för tillväxthämning hos fostret. Det kan inte heller uteslutas att det föreligger en ökad risk för missbildningar på fostret, för skador på dess psykiska funktioner och risk för att det drabbas av akut icke-lymfatisk leukemi.

Cannabis påvisas ofta vid olika akuta drogförgiftningar. Vid narkotikarelaterade dödsfall är cannabispåverkan vanligt, men utgör sällan dödsorsaken i sig.

UTREDNING

• Drogscreening (urinprov, U-tox)
• Täta urinprover avseende tetrahydrocannabinol (THC)
• Kontroll av elektrolytstatus
• Temperaturkontroll
• Lungröntgen på vida indikationer
• Rutinprover i blod
  – Hemoglobin
  – Na, K, Calcium
  – Leverstatus
  – CRP, SR
  – LPK, TPK
  – Kreatinin
  – PK, APTT
• Psykologbedömning
• Kuratorskontakt
• Eventuell remiss till beroendeklinik
• Bedöm vilken form av cannabis som använts
• Bedöm hur många gram som konsumeras per vecka
• Bedöm hur många kronor som går åt till cannabiskonsumtion per vecka

BEHANDLING av cannabismissbruk

Det saknas effektiv farmakologisk behandling mot cannabisberoende. Rimonabant är en typ av antagonist, en kompetitiv cannabinoidreceptoragonist (CB-1 receptor) som blockerar effekterna av THC och som har visat positiva resultat i en del studier för att minska akuta fysiologiska problem i samband med cannabisrökning. Rimonabant är dock avregistrerat i Sverige och har ingen plats i behandlingen. Därför är behandlingen huvudsakligen symtomatisk i kombination med psykosocial stödterapi. Behandlingen kan vanligen skötas i öppenvården, men slutenvård krävs vid akuta blandförgiftningar och akuta psykoser. Det primära i behandlingen är total avhållsamhet från fortsatt cannabiskonsumtion. Cannabis kan ge besvärliga abstinenssymtom efter intensiv användning, vanligen sitter abstinensen i cirka en vecka.
Farmakologisk behandling på grund av ångest, abstinens och orostillstånd behöver vanligen fortgå under lång tid efter cannabismissbruk. Kontakt med psykiater eller psykolog med särskilda kunskaper om effekterna av cannabis är angeläget. Behandlingen fokuserar på missbrukets negativa effekter på tankefunktionen, motivationen och kognitiva funktioner. Sjukdomsinsikten är vanligen låg med dålig motivation till behandling och avhållsamhet. Psykiatrisk komorbiditet är vanlig. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom eller ökad suicidalitet föreligger. Föreligger depressivitet och psykotiska symtom är risken stor för suicidhandlingar. Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av THC. Cannabis kan framkalla depressiva reaktioner och psykoser. Risken för djupa depressioner är trefaldigt ökad bland cannabisanvändare jämfört med icke cannabisanvändare.

Initialt är det vanligt med en närminnesstörning, låg sjukdomsinsikt och dålig motivation till drogfrihet. Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in.

Den psykosociala behandlingen för dem som har mindre problem inriktas på korttidsbehandling (3-6 besök i öppenvården) medan patienter med svårare problem får ett längre behandlingsprogram, minst 14 besök till en psykolog eller kurator över en fyramånadersperiod. I vissa fall kan stödinsatser för familj och närstående också vara motiverat. Cannabismissbrukare har högre grad av socialbidragsberoende, högre grad av arbetslöshet och sämre akademisk utbildning jämfört med normalpopulationen.

Farmakologisk behandling

Behandlingen vid akut cannabisintoxikation inriktas på omedelbar avhållsamhet från cannabis. Vid behov ges parenteral vätska, allvarlig dehydrering förekommer. Substituera även elektrolyter. Ge patienten ett tyst, mörkt rum och vila, mat och sömn.

I initialstadiet är ofta farmakologisk behandling av abstinenssymtom nödvändig. Den farmakologiska behandlingen trappas successivt ut under 3-6 månader samtidigt som stödterapin består. Abstinensbehandling kan genomföras med t ex ett Oxascandschema (oxazepam i successivt nedtrappande dos under 4-7 dagar. Tungt Oxascandschema innebär 30 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. Lätt Oxascandschema innebär 15 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. I första hand bör det lätta schemat följas, men om abstinenssymptomen är uttalade som efter en lång period av intensivt missbruk kan det tunga schemat följas. Studier har gjorts med litium mot abstinensbesvär liksom med acetylcystein, buspiron, lofexidin (clonidinliknande) och cannabinol.

• Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka på urinen.
• Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat eller 1000 ml buffrad glukos 5 % per dygn.
• Neuroleptika av typen T. olanzapin (Zyprexa) 5-10 mg x 1-2 (sederande) kan användas liksom T. risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 eller T. haloperidol (Haldol) 4 mg x 1.
• Antihistaminer som alternativ: T. hydroxizin (Atarax) 25-50 mg till natten.
• T. oxazepam (Oxascand) 15 mg, enligt schema, ”lätt” eller ”tungt oxascandschema”.
• T. nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten i 3 dagar.
• T. mirtazapin (Remeron) 30 mg till natten.
• Acetylcystein kan ev övervägas. N-acetylcystein är en antioxidant som är en prodrog till den naturligt förekommande aminosyran cystein. Det används som slemlösande läkemedel och säljs receptfritt i många länder, även i Sverige. Verkningsmekanismen vid cannabisberoende är inte känd.

Stödinsatser

Identifiera eventuell kognitiv funktionsnedsättning, psykotiska symtom, förekomsten av schizofreniforma symtom och depressivitet och gör en bedömning av suicidaliteten. Erbjud stödinsatser av olika slag:

• Psykosociala stödinsatser
• Motivationshöjande samtal
• Stödinsatser för drogrelaterade kompetensbrister
• Undersökning samt stödinsatser för drogrelaterade minnesförluster
• Motivera total avhållsamhet

Observera att försämringen av kognitiva funktioner initialt kan vara subtil och måste värderas med strukturerade metoder. Vid cannabismissbruk eller beroende ger Contingency management (CoM) som är en beteendeterapeutisk metod som tillägg till Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) och motivationshöjande behandling (MET) bättre resultat.

• En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET under behandling eller vid behandlingsslut (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
• En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET 6–12 månaders uppföljning (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

ICD-10

Cannabis och dess derivat T40.7
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, skadligt bruk F12.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykotisk störning F12.5

Referenser

1. WHO statistics Internet
2. Drogutvecklingen i Sverige 2017, Rapport nr 164, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2017.
3. Skolelevers drogvanor 2016, Rapport nr 161, Anna Englund CAN 2016.
4. Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete en kunskapsöversikt Sven Andréasson (red.) Statens folkhälsoinstitut, Östersund, R 2008:23 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-573-8
5. Moore T et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-28
6. D’Elia G, Perris C, Persson G. Psykoser i anslutning till cannabismissbruk. Läkartidningen 67;32:1970.
7. Areseneault L et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3. Länk
8. Patton GC. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002;325:1195-8. Länk
9. Editorial. Cannabis and mental health. BMJ 2002;325:1183-4
10. Zammit S. et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizofrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325:1199-201
11. Mass R et al. Relationship between Cannabis use, schizotypal traits, and cognitive function in healthy subjects. Psychopathology 2001;34:209-214. Länk
12. Fletcher JM et al. Cognitive correlates of long-term cannabis use in Costa Rican men. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1051-7. Länk
13. Ashton CH. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. Br J Anaesth 1999;83:637-49. Länk
14. Volkow, ND et al. Psychiatry research: Neuroimaging, 67, pp 29-38, 1996.
15. Fergusson and Boden, Cannabis use and later life outcomes are dose dependent. Addiction, 103: 969-976, 2008. Länk
16. Gray, KM, Carpenter, MJ, Baker, NL, DeSantis, SM, Kryway, E, Hartwell, KJ, et al. A double-blind randomized controlled trial of N-acetylcysteine in cannabis-dependent adolescents. The American journal of psychiatry. 2012; 169(8):805-12. Länk
17. Manrique-Garcia E, et al. Cannabis, Psychosis, and Mortality: A Cohort Study of 50,373 Swedish Men. Am J Psychiatry 2016; 00:1–9; doi: 10.1176/appi.ajp.2016.14050637. Länk

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB

Opioider

Av cirka 185 miljoner droganvändare världen över beräknas 26-36 miljoner använda opioider som huvuddrog. I Europa beräknas 1,3 miljoner personer missbruka opioider (0,4 % av populationen). Av alla droganvändare beräknas 13-26 miljoner använda heroin som huvuddrog.

Opioider omfattar opiater som är naturligt extraherade från opium och syntetiska analoger. Missbruket har ökat i Asien och Afrika, medan det har varit stabilt eller minskat något i Europa under senare år. I Europa har missbruket varit högst i Skottland, England och Frankrike, det är oftast knutet till storstadsregionerna. Relationen mellan män och kvinnor som regelbundet använder opioider är runt 4:1. Cirka 44 % av opioidanvändarna är intravenösa missbrukare. Nära hälften av alla som får behandling mot drogmissbruk har heroin som huvuddrog. Heroinmissbruket inom EU är stabilt och lätt nedåtgående under de senaste åren. Antalet dödsfall relaterade till heroin minskar rent generellt, men dödsfallen relaterade till syntetiska opioider ökar. Heroin utgör 4 % av alla beslag av illegal narkotika medan cannabis utgör 80 %.

Heroinmissbruket inom EU är stabilt och lätt nedåtgående under de senaste åren. Antalet dödsfall relaterade till heroin minskar rent generellt, men dödsfallen relaterade till syntetiska opioider ökar och i Sverige har dessa ökat markant under senare år. I Socialstyrelsens dödsorsaksregister registrerades 765 narkotikarelaterade dödsfall under 2014. En ökning med 30 procent jämfört med föregående år. I registret registreras dödsfall där både legala läkemedel och illegala droger som heroin, kokain och amfetamin var dödsorsak eller bidragande dödsorsak. I det så kallade Tox-registret vid Karolinska Institutet registreras enbart dödsfall där ett eller flera narkotikaklassade preparat, legalt eller illegalt, bedöms som dominerande eller bidragande orsak vid rättsmedicinsk obduktion.

Starka opioder bedömdes som dödsorsak eller bidragande dödsorsak enligt tox-registret i följande antal fall år 2014 (2006 års siffror inom parantes): morfin 53 (28), metadon 104 (10), buprenorfin 84 (14), fentanyl 47 (5) och oxikodon 42 (4). Som jämförelse kan nämnas att dödsfall relaterade till heroin i stort sett ligger på samma nivå år 2014 som 1994.

Det vanligaste illegala medlet bland opioidmissbrukare är heroin. Man beräknar att det i Sverige finns mellan 8000 och 13 000 heroinister bland 29 000 tunga missbrukare. Antalet nya missbrukare i Europa är cirka 41 000 per år.

Opioider administreras huvudsakligen intravenöst men kan även tas peroralt, transdermalt i plåster eller genom inhalation (rökheroin). De droger som inhaleras är opium och rökheroin men även fentanyl. Rökheroin är en brunaktig heroinbas, även kallad ”Brown Sugar” (free base).

Opioider används som potenta smärtstillande läkemedel inom sjukvården, framför allt för behandling av svår akut smärta men även kronisk smärta vid svåra sjukdomstillstånd. Bland drogrelaterade dödsfall förekommer opioder i 90 % av fallen. Den medicinska användningen av opioider har ökat markant de senaste tio åren.
Opioider anses vara de droger som har starkast beroendeframkallande effekt. Bland dem som får behandling för drogberoende världen över är opiatberoende vanligaste orsak (50-85 % av patienterna). Bland drogrelaterade dödsfall förekommer opioder i 90 % av fallen.

Några opiater är

• Heroin
• Morfin
• Hydromorfon
• Råopium
• Kodein
• Etylmorfin
• Buprenorfin

Några opioider är

• Ketobemidon
• Oxikodon
• Fentanyl
• Petidin (meperidin)
• Metadon
• Tramadol
• Dextropropoxifen

Akut överdosering orsakas vanligen av heroin, fentanyl buprenorfin eller metadon. Allvarliga fall och dödsfall vid överdosering av dextropropoxifen var vanligt förekommande tidigare, men har minskat betydligt efter att flera läkemedel avregistrerats. Ett betydande missbruk av oxikodon har rapporterats från framför allt USA från år 2000 och framåt. År 2010 registrerades cirka 16 000 dödsfall med oxikodon involverat! I Sverige finns ett betydande missbruk av Tramadol och Subutex. Fortfarande dör mer än 100 personer årligen i Sverige på grund av akut heroinöverdosering. Av dödsfallen är 90 procent äldre än 25 år. Cirka 80 procent av dödsfallen är bland män.

Heroin

Heroin (diacetylmorfin) är den opioid som främst förknippas med narkomani och illegalt drogmissbruk. Vanligast är den bruna formen av heroin som oftast har sitt ursprung i Afganistan, mindre vanlig är den vita formen (hydrokloridsalt) som vanligen har sitt ursprung i Sydostasien. Brunt heroin kostar på gatan normalt mellan 300 och 700 kr/g. Renhetsgraden ligger mellan 10-20 %.

Heroin har smärtlindrande, sederande och ångestdämpande egenskaper. Det metaboliseras till morfin i levern och utsöndras huvudsakligen via urinen. Drogen kan rökas, sniffas eller injiceras; injektioner är vanligast (44 %). En normaldos heroin vid missbruk ligger runt 15-50 mg intravenöst. En överdos ses vid intag över 100 mg, allvarlig intoxikation vid intag över 300 mg eller mer. Effekterna och toleransen varierar påtagligt mellan olika individer. Observera att heroin har en relativt kort halveringstid på 2-3 timmar mot 16-60 timmar för metadon.

Metadon intas vanligen i oral lösning eller som tabletter men används även i injektionsform. Vid behandling av heroinabstinens är en normaldos metadon 60-130 mg, som doseras i oral lösning en gång per dygn.

En kapsel eller påse heroin innehåller normalt 250 mg 30-procentigt heroin vid inköp på gatan (en s k ”kabbe”). Heroin framställs ur opium, främst odlat i bortre Asien, framför allt i Afghanistan. Även råopium missbrukas och importeras till Sverige. Råopium missbrukas främst genom rökning, även i Sverige. En allt större andel missbrukare röker heroin (diacetylmorfin, freebase) i stället för att injicera men många rökare övergår så småningom till injektionsmissbruk.

Heroin är välkänt för att ge snabb och kraftig beroendeutveckling med ökad tolerans och måttliga eller svåra abstinensbesvär vid utsättandet.

En överdos av opioider karaktäriseras av

• Medvetandesänkning, somnolens
• Små pupiller
• Trötthet
• Långsamt tal
• Stillsamhet
• Frusenhet
• Anestesi
• Koma
• Muskulär rigiditet (stelhet)
• Urinretention
• Andningsdepression, andningssvikt
• Hypoxi, cyanos, gråblek hudfärg
• Bradykardi
• Hypotension
• Cirkulationskollaps

Livshotande överdosering kan uppträda såväl efter injektion som efter rökning men är betydligt vanligare efter injektioner. Andningsdepression är det allvarligaste symtomet vid överdosering som snabbt kan bli livshotande. Alerta patienter har vanligen ingen andningsdepression men vakenheten kan skifta snabbt.

Abstinensbesvär

• Frysningar
• Darrningar (finvågig tremor)
• Svettning
• Hjärtklappning
• Skakningar
• Obehagskänsla
• Oro
• Agitation
• Aggressivitet
• Instabilt temperament
• Stökighet
• Våldsamhet

Ibland beskrivs abstinensbesvären som influensaliknande. Dessa symtom kan uppträda så snabbt som 4-6 timmar efter senaste dosen.

Risker

Ett intravenöst missbruk av heroin karaktäriseras av stora risker för smittsamma sjukdomar (HIV, hepatit B och C) och akut överdosering. Missbruket är förknippat med betydande kriminalitet och asocialt liv. Det har rapporterats att 66 % av alla heroinister någon gång fått en livshotande överdosering, 34 % hade försökt begå självmord.

Vitt heroin (diacetylmorfin hydroklorid) har under de senaste tio åren blivit allt renare, det vill säga en allt ”bättre” produkt världen över. Detta talar för en mer kontrollerad och förfinad produktion. I Sverige är vitt heroin vanligast i Stockholmsregionen och Malmöregionen. Missbrukaren själv vet aldrig helt säkert vilken koncentration av heroin som injiceras vid användningen. Koncentration och dos kan variera påtagligt mellan olika beredningar av heroin, vilket är en förklaring till många överdoseringar och dödsfall.

En annan orsak till överdosering är sänkt tolerans. Sänkt tolerans utvecklas inom några få veckor efter avhållsamhet från heroin. Det psykiska suget efter drogen kan då vara fortsatt starkt, men den tolererade mängden betydligt mindre än tidigare. Många överdoseringar sker därför bland personer som nyligen släppts ut från en kriminalvårdsanstalt med påtvingad avhållsamhet.

Heroinmissbruk är en vanlig orsak till narkotikarelaterade dödsfall, uppskattningsvis mellan 100 och 200 fall inträffar årligen i Sverige (FHI). Av dessa beräknas 40-60 fall bero på akuta överdoseringar. Vid överdosering och missbruk av heroin är det vanligt med samtidig förekomst av andra potentiellt dödliga sjukdomar som hepatit C, akut leversvikt, pneumoni, akut fasciit, abscesser, hjärtsvikt, myokardit, DIC, ARDS etc. Nya studier antyder att den vanligaste dödsorsaken i denna grupp av missbrukare är trauma, oftast drogrelaterat trauma. Totalt sett har antalet narkotikarelaterade dödsfall minskat inom EU från ca 7700 år 2009 till 6500 år 2011.

Metadon

Metadon är en renodlad opioid med lugnande, smärtstillande, ångestdämpande och sömngivande egenskaper. Metadon har sedan 60-talet använts för avgiftning av heroinmissbruk, men har genom sina egna opioidegenskaper en kraftig beroendepotential. Cirka 2500 patienter i Sverige med opioidberoende ingår i olika substitutionsprogram och medicinerar med antingen metadon eller Subutex. Metadon anses ha bättre effekt som substitutionsmedicin på tyngre och mer nergångna heroinmissbrukare jämfört med buprenorfin (Subutex). Effekten som eftersträvas med metadon är att blockera suget efter heroin samt att förebygga nytt intag av heroin. Metadonbehandling har gett fler patienter i arbete, som går tillbaks till studier, och fler som upprätthåller sociala strukturer inom familj- och samborelationer.

Metadon intas vanligen som tabletter eller i oral lösning men finns även i injektionsform. Vid behandling av heroinabstinens är en normaldos metadon 60-130 mg, som doseras i oral lösning en gång per dygn. En normaldosering vid behandling av smärttillstånd är 5-10 mg 4-6 ggr dagligen i tablettform, dygnsdosen bör ej överstiga 100 mg. Metadon i överdosering kan ge illamående och kräkningar, allvarlig andningsdepression samt allvarliga hjärtsymtom med farliga arytmier (Torsade de Pointes-arytmier, förlängt QT-intervall). Metadon har betydligt längre halveringstid jämfört med heroin, 16-60 timmar mot 2-3 timmar för heroin vilket gör att effekten sitter i betydligt längre och täcker dygnets alla timmar. Biverkningar vid behandling med metadon är bl a viktökning och impotens samt nedsatt libido. Vid behandling med antidoten naloxonhydroklorid (Naloxon) efter en överdosering av metadon är risken betydande att effekten blir kortvarig och övergående. De sedativa och andningsdeprimerande effekterna av metadon kan därför komma tillbaks efter en period av uppvaknande och ge allvarliga symtom. Antalet dödsfall efter överdosering med metadon har under senaste åren under 2000-talet ökat.

Oxikodon (OxyContin, OxyNorm, Targinic)

Oxikodon visar affinitet till kappa-, my- och deltaopioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgen. Det verkar vid dessa receptorer som en opioidagonist utan antagonistisk effekt. Den terapeutiska effekten är främst analgetisk och sedativ. Den absoluta biotillgängligheten för oxikodon är 60–87 % efter oral administrering, och maximala plasmakoncentrationer uppnås efter cirka 1 till 1,5 timmar. Vid steady-state är halveringstiden för plasmaeliminering cirka 3 timmar. Oxikodon och dess metaboliter utsöndras via urin.

Förskrivningen och konsumtionen av oxikodon har ökat markant under senare år liksom beroendeproblematiken. År 2014 förskrevs cirka 250 000 recept mot strax under 50 000 år 2006. Oxikodon har bedömts som orsak eller bidragande orsak till 42 dödsfall år 2014 mot endast 4 fall 2006. Oxikodon säljs som snabbverkande läkemedel (OxyNorm) eller som depotpreparat (OxyContin, Targinic). OxyNorm finns som kapslar eller injektionslösning. Targinic är ett kombinationspreparat som innehåller både oxikodon och naloxon i förhållandet 2:1. Oxikodon finns även i injektionsform med ungefär samma potential som morfin. Peroralt oxikodon är ungefär dubbelt så potent som peroralt morfin (högre biotillgänglighet).

Fentanyl (Fentanyl, Durogesic, Matrifen)

Fentanyl är en potent opioid som rutinmässigt används i samband med kirurgi och anestesi. Fentanyl är cirka 100 gånger så potent som morfin men den orala biotillgängligheten är betydligt lägre (< 2 %). Fentanyl kan missbrukas, det kan inhaleras, sväljas eller injiceras. Ett tilltagande problem under senare år har varit missbruk av fentanyl från olika plåster som normalt används för transdermal smärtbehandling. Dessa plåster insöndrar normalt 25, 50, 75 eller 100 µg fentanyl per timma. När plåstren används för missbruk förekommer det att man skrapar loss fentanylet för att extrahera det. Vanligast är att man röker det, t ex i en sönderslagen glödlampa som används som en slags pipa. Beslag har även gjorts av fentanyl i sprayform. Fentanyl är lätt att överdosera och ett antal dödsfall har förekommit i Sverige under senare år. I Estland är fentanylrelaterade dödsfall större än antalet heroinrelaterade. Fentanyl finns i många olika kemiska varianter med olika potens. Några potenta varianter är carfentanil, alfentanil, remifentanil, furanylfentanyl, 4-fluoro-butyrfentanyl, 4-metoxibutyrfentanyl (4-MeO-BF) och acetylfentanyl. De flesta är betydligt kraftfullare än morfin, 100-1000 gånger starkare varför fentanyl vanligen doseras i mikrogram och morfin i milligram.

Desomorfin (”Krokodil”)

En enkel variant av opioid är desomorfin som tillverkas av missbrukare i fr a Ryssland under namnet ”Krokodil”. Desomorfin tillverkas ur kodein som kan inhandlas receptfritt på apotek. Desomorfin har sedativa och analgetiska egenskaper och är mer potent än morfin. I tillverkningen används kodein, jod och fosfor som har gett en förening som är kraftigt kontaminerad och mycket oren.

Injektioner av desomorfin har gett kraftiga hudinfektioner, sår, dermatit, fasciit och nekroser. Missbruket har lett till omfattande ärrbildningar och amputationer av extremiteter. Flera dödsfall har ägt rum och missbrukare av desomorfin har i regel kort överlevnad (< 1 år). Slangnamnet Krokodil har även använts för den syntetiska opioden 3-metylfentanyl som också används mest i Ryssland.

SYMTOM VID MISSBRUK av opioider

Psykiska effekter

Opioidpåverkan orsakar dåsighet, avslappning, smärtlindring, ångestlindring och mental avtrubbning. Regelbunden användning kan leda till koncentrationssvårigheter och ökad risk för traumatiska skador på grund av minskad uppmärksamhet. Rörelser och reflexer blir tröga och långsamma liksom talet, även andningen kan bli långsam. Rösten kan vara låg och släpig under opioidpåverkan. Det finns risk för kronisk nedstämdhet på grund av missbruket och personligheten blir avflackad.

Fysiologiska effekter

• Mios (små pupiller)
• Nedsatt tarmfunktion (förstoppning, paralytisk ileus)
• Nedsatt njurfunktion, urinretention
• Illamående, kräkningar
• Klåda (med rivsår)
• Neurologiska skador, känselbortfall och domningar
• Komplikationer vid graviditet

Heroinmissbruk kan leda till nedsatt immunförsvar och opportunistiska infektioner. Missbrukare har ökad förekomst av infektionssjukdomar, bland annat hepatit B och C, HIV, sårinfektioner (S. aureus), hudinfektioner, stelkramp, botulism, endokardit och sepsis. Risken ökar för bronkit, pneumonier och andra lungsjukdomar. Observera att nedsatt njurfunktion (kreatinin clearance < 60 ml/min) höjer plasmakoncentrationen av oxikodon med 50 %.

Stickmärken på armar och ben, samt tromboflebiter ses vid intravenöst missbruk. Dåligt tandstatus med kraftig karies, nedsatt hygien, aptitlöshet och avmagring är vanligt förekommande.

UTREDNING

• Drogscreening och intoxprover
• Pupillkontroller
• Täta urinprover avseende opioider (U-tox)
• Kontroll av elektrolytstatus
• Kontroll av infektionsparametrar
  – Hepatitserologi
  – HIV-prov
• Röntgen pulm
• Odling av blod, sputum och urin
• Rutinprover, blod
  – Hb
  – CRP, SR, temp
  – Leverstatus
  – LPK, TPK
  – Kreatinin
  – PK, APTT
• Etanol i serum
• Myoglobin i serum

Avmagrade och nedgångna patienter bör undersökas med ultraljud av hjärtat (UCG) med frågeställningen: hjärtsvikt (kardiomyopati), klaffvitium. Vid dåligt tandstatus bör patienten få en tandvårdsremiss för tandsanering.

I utredningen ingår psykologbedömning och kontakt med kurator och socialtjänst. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utfärdas vid livshotande överdosering eller livshotande missbruk.

BEHANDLING

Behandling vid akut överdosering

Sätt in livräddande åtgärder enligt HLR-principer vid livshotande överdosering och skaffa fram antidoten naloxon. Akut förgiftning med heroin är ofta del i en blandintoxikation med andra droger, alkohol och/eller läkemedel, framför allt bensodiazepiner. Gör en drogscreening på urinprov. 65 % av heroinanvändarna i en norsk studie hade någon gång allvarligt överdoserat heroin. Andningsfrekvens under 10 per minut eller saturation under 90 % antyder överdosering.

Omhändertagandet styrs efter vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt.

Antidotbehandling

Naloxon (naloxonhydroklorid) har en central plats i behandlingen och bör ges både intravenöst (0,4 mg) och intramuskulärt (0,8 mg). Högre doser kan behöva ges. Observera att antidoten har kortare halveringstid än intaget heroin. Efter behandling med antidot bör patienten övervakas i 2 timmar på grund av risken för ny allvarlig andningsdepression. Nödvändigheten av denna övervakning är vetenskapligt kontroversiell. Flera nyare studier från Norge (F Heyerdal et al) har visat att patienter som skrivs ut direkt från ambulansen efter livräddande åtgärder inte har ökad dödlighet jämfört med sjukhusvårdade fall. För närvarande prövas nasal administrering av naloxon som livräddande behandling givet av närstående i samband med livshotande överdosering.

Viktigast i behandlingen är noggrann övervakning av vakenhet, andning (syremättnad/andningsfrekvens) och cirkulation, samt att slussa patienten till en avdelning där vitala livsfunktioner kan säkerställas.

• Säkra fri luftväg, ge assisterad andning och syrgas vid behov.
• Övervaka patienten på sjukhus i minst 2 timmar.
• Sätt minst en PVK. Kontrollera Hb, LPK, CRP, trombocyter, leverstatus och drogsticka.
• Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, till exempel Ringer-Acetat. Observera risken för lungödem.
• Kontrollera EKG
• Vid djup medvetslöshet intubation och kontrollerad ventilation.
• Röntgen av lungorna med frågeställningen ödem (heroinlunga) eller pulmonell infektion bör utföras på liberala indikationer.

Läkemedelsbehandling

• Naloxonhydroklorid (Naloxon) 0,4 mg intravenöst som antidot, eventuellt mer. Dosen kan upprepas var 3-4:e minut tills normal andning föreligger och patienten vaknar. Därefter ges dubbla intravenösa dosen intramuskulärt, vanligen 0,8 mg. Effekten av naloxon kan vara fördröjd vid blandintoxikationer, främst med bensodiazepiner eller om anoxisk hjärnskada uppkommit.– Den intravenösa dosen har effekt efter 30-60 sekunder och varar i 45-60 minuter.
  – Den intramuskulära dosen har effekt efter cirka 10 minuter och varar i 2-3 timmar.
• Flumazenil (Lanexat) 0,1-0,3 mg/minut intravenöst kan prövas vid blandförgiftning med opiater och bensodiazepiner. Till vuxna ges vanligen 0,3 mg intravenöst, därefter upprepas dosen med en minuts mellanrum tills effekt erhålles. Ofta räcker 2-3 doser och en total dos på 2 mg. Maximal dos till vuxna är 2-5 mg. Flumazenil är inte förstahandsmedel vid misstänkt opioidförgiftning.
• Inotrop behandling vid cirkulationssvikt; Dopamin (Abbodop) i kontinuerlig infusion 2-10 μg/kg/min, eller noradrenalin (Noradrenalin) 0,05-0,15 μg/kg/min

Vid behandling med naloxon förekommer plötsligt uppvaknande med oro, smärta och aggressivitet. Det händer att patienten då skriver ut sig och avviker från sjukhuset. Lungödem förekommer också efter administrering av naloxon på grund av sympatikusaktivering och blodtrycksstegring, men kan även vara en följd av överdosering med heroin i sig.

Många patienter behöver efter akut behandling en psykiatrisk bedömning, samt remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänst. Prognosen vid akut heroinförgiftning är i regel god om patienten inte redan fått anoxiska hjärnskador på grund av syrebrist.

Avvänjning

Avvänjning från heroinmissbruk kräver i regel behandling inom slutenvården på en beroendemedicinsk klinik. Studier av abstinensbehandling visar att fler patienter fullföljer behandlingen (retention) om detta sker inom slutenvården i stället för i öppenvården. Sådan behandling sker vanligen elektivt med planerad inläggning enligt specifika behandlingsprotokoll. En vård och behandlingsplan måste upprättas. Patienten får först en medicinsk abstinensbehandling och därefter en medicinsk substitutionsbehandling. Parallellt ges psykosocial stödterapi.

Patienterna kallas till informationssamtal (bedömningssamtal) före intagningen för abstinensbehandling. Efter en tid i slutenvård (3-6 mån) kan en del patienter fortsätta abstinensbehandlingen med underhållsbehandling i öppenvård, men återfallsrisken är betydande.

Substitutionsbehandling

Vissa beroendekliniker substituerar heroinet med lättare opiater såsom kodein, dock ej utan svårigheter. Fler kliniker använder istället rena opiater som metadon (Metadon) i substitutionsbehandlingen eller partiella agonister som buprenorfin (Subutex) eller buprenorfin och naloxon (Suboxone). Metadon är inte signifikant bättre effekt än buprenorfin.

Introduktionen av Subutex har gjort att fler patienter kunnat avvänjas jämfört med Metadon, men både Metadon och Subutex ger en betydande tillvänjning. Många patienter får långvarig substitutionsbehandling under kontrollerade former, initialt inneliggande och efter några veckor (månader) polikliniskt med daglig uthämtning av Subutex. Lättare och yngre missbrukare får oftare Subutex medan äldre och tyngre missbrukare oftare ges Metadon.

Ett nytt medel, Suboxone (buprenorfin plus naloxon), har introducerats i behandlingen med mindre risk för sidointag och intravenöst missbruk jämfört med Subutex. Substitutionsbehandlingen har gjort att fler patienter kan fungera socialt med äktenskapliga relationer och studier eller arbete jämfört med obehandlade kontroller. Även sympatikusdämpande medel har använts i behandlingen av opioidabstinens som klonidin (Catapresan) och dexmedetomidin (Dexdor).

Sprututbyte

På vissa kliniker i landet låter man de intravenösa missbrukarna byta använda sprutor mot nya sterila i ett så kallat sprututbytesprogram. Detta program är ett försök att reducera risken för kriminalitet och smittsamma sjukdomar samt få möjlighet att följa patienterna noggrant (”Harm reduction”). Försök görs även med vaccinationer mot hepatit. Dessa missbrukare bör introduceras till bruket av naloxon nasalt i händelse av överdos.

Risken för alltför tidig död är betydande bland intravenösa missbrukare (20-50 gånger det normala). Intravenösa heroinister är ofta långt gångna i sitt missbruk, de flesta är mellan 30 och 40 år gamla och har extremt låg livskvalitet med betydande asocialitet och marginaliserat liv. En viss självutläkning förekommer efter 10 års missbruk eller mer.

Psykosocial behandling

Psykosocial behandling vid opioidmissbruk och beroende har i sig effekt på missbrukets omfattning.

• Den psykosociala behandlingen skall ha en tydlig struktur, ha fokus på missbruket och vara tillräckligt lång för att ge effekt.
• En vård och behandlingsplan skall vara upprättad.
• Psykosocial behandling ges vanligen parallellt med läkemedelsbehandling.
• Ingen enskild psykosocial behandlingsmetod framstår som överlägsen någon annan.
• Psykoterapi såsom familjeterapi, dynamisk och kognitiv terapi framstår som effektivt när det gäller att behålla patienterna i behandlingsprogram.

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, akut intoxikation F11.0
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, skadligt bruk F11.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, beroendesyndrom F11.2
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, abstinens F11.3
Heroin T40.1
Andra opiater T40.2
Metadon T40.3
Andra syntetiska narkotiska substanser T40.4

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F11 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater

Referenser

1. Drogutvecklingen i Sverige 2011, Rapport nr 130, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2012.
2. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2011.
3. Pre-Hospital Treatment of Acute Poisonings in Oslo: A One-Year Observational Study. F Heyerdahl, KE Hovda, MA Bjornaas, AK Nore, JC Figueiredo, O Ekeberg, D Jacobsen BMC Emergency Medicine 2008, 8:15.
4. Steentoft A, Teige B, Ceder G, Vuori E, Kristinsson J, Simonsen KW, Holmgren P, Wethe G, Kaa E: Fatal poisoning in drug addicts in the Nordic countries. Forensic Sci Int 2001, 123:63-69.
5. Sporer KA: Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999,130:584-590.
6. Boyd JJ, Kuisma MJ, Alaspaa AO, Vuori E, Repo JV, Randell TT: Recurrent opioid toxicity after pre-hospital care of presumed heroin overdose patients. Acta Anaesthesiol Scand 2006,50:1266-1270.
7. Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brors O: Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose. Eur J Emerg Med 2004, 11:19-23.
8. Sporer KA, Dorn E: Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema: a case series. Chest 2001, 120:1628-1632.
9. Warner-Smith, M, Darke S, Lynskey M, Hall W. Heroin overdose. Addiction 2001;96(8)1113-1125
10. Bach, Peter B.; Lantos, John. ”Methadone dosing, heroin affordability, and the severity of addiction.” American Journal of Public Health. 1999, May. 89(5): 662-665.
11. Cook, Stephane; Moeschler, Olivier; Michaud, Katarzyna; Yersin, Bertrand. ”Acute opiate overdose: Characteristics of 190 consecutive cases.” Addiction. 1998. 93(10): 1559-1565.
12. Darke, Shane; Hall, Wayne; Weatherburn, Don; Lind, Bronwyn. ”Fluctuations in heroin purity and the incidence of fatal heroin overdose.” Drug and Alcohol Dependence. 1999. 54: 155-161.
13. Fugelstad A; Ågren G; Romelsjö A. ”Changes in mortality, arrests, and hospitalizations in nonvoluntarily treated heroin addicts in relation to methadone treatment.” Substance Use and Misuse. 1998. 33(14): 2803-2817.

Centralstimulerande medel

Globalt sett finns omkring 185 miljoner droganvändare. Av dessa använder cirka 34 miljoner amfetamin som huvudsakligt missbruksmedel. Amfetaminmissbruk är relativt sett vanligt i Sverige jämfört med andra länder i Europa. Man beräknar att mellan 10000 och 25000 personer använder amfetamin i Sverige. Av dessa har cirka 8000 amfetamin som primär drog, ca 32 % av de med tungt missbruk. Av de intravenösa drogmissbrukare som finns i Sverige beräknar man att merparten, cirka 60-70 procent, använder amfetamin och resterande del använder heroin. Injektionsmissbruket i sig ökar påtagligt risken för medicinska komplikationer som infektionssjukdomar och trombembolier. Dödligheten bland amfetaminmissbrukare är ca 2 % årligen. Amfetaminmissbrukare har en ökad dödlighet jämfört med normalpopulationen, men lägre jämfört med opiatmissbrukare och blandmissbrukare. Amfetamin är den drog i Sverige som oftast föranleder polisiära ingripanden ute i samhället, cirka 7 000 beslag görs årligen. Användandet av centralstimulerande medel utgör med andra ord ett omfattande medicinskt och socialt problem.

Bland de centralstimulerande läkemedlen räknas i första hand amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin och metylfenidat. Många nya s.k. psykoaktiva substanser (NPS) är derivat av amfetamin och har liknande centralstimulerande effekter. Flera närbesläktade medel klassificeras som fenetylaminer eller syntetiska katinoner. Även kokain och ecstasy är centralstimulerande men klassificeras oftast i en egen kategori missbruksmedel.

Skadeverkningar av amfetamin är ett relativt vanligt problem på våra medicinska och kirurgiska akutmottagningar och inom missbruksvården medan isolerade amfetaminintoxikationer är relativt ovanligt. Medlen klassas vanligen som narkotika eller i vissa fall som hälsofarlig vara.

Olika centralstimulerande läkemedel

• lisdexamfetamin (Elvanse^®, Elvanse Vuxen^®)
• metylfenidat (Concerta^®, Ritalin^®, Methylphenidate Sandoz^®)
• dexamfetaminsulfat (Metamina^®, Attentin^®) (licensmedel)
• modafinil (Modiodal^®)
• amfetamin (Amfetamin Recip^®, Adderal XR^®)

I andra länder finns en lång rad av andra amfetaminpreparat som säljs i illegalt Sverige eller på nätet t ex amfetaminsulfat (Amfetamin), dextroamfetamin (Dexedrin), fenmetralin (Fenmetrazin) och fentermin (Mirapront). Av alla patienter som går i behandling för missbruk i Sverige använder ungefär hälften amfetamin regelbundet. De flesta med amfetaminmissbruk har ett blandmissbruk med annan narkotika och läkemedel, inte sällan cannabis och bensodiazepiner. Legal användning av centralstimulerande läkemedel har ökat kraftigt under senare år, främst metylfenidat (Concerta^® och Ritalin^®) men även lisdexamfetamin (Elvanse^®) har fått en markant ökad användning, både bland barn, ungdomar och vuxna. Enbart Ritalin^® och Elvanse^® är godkänt för användning till vuxna.

Amfetamin

Amfetamin är ett centralstimulerande medel som efter intag ger ökad energi, ökad aktivitetsgrad, ökad uthållighet och förhöjd vakenhet, aptiten minskar. Det är det äldsta, mest kända och mest missbrukade medlet av alla olika centralstimulantia. Bland mönstrande pojkar i Sverige har cirka 4 % uppgivit att de någon gång provat amfetamin.

Amfetamin framställs kemiskt och är ett vitt pulver, ibland med svag skiftning åt gult, brunt eller grått. I regel injiceras amfetamin, men det kan också sväljas eller drickas upplöst i en dryck (”bomba”). Mellan 40 och 80 % av användarna anger att de injicerar amfetamin. En dos av amfetamin har vanligen effekt i en till två timmar, ibland längre. Några vanliga användarnamn på amfetamin är ”Tjack”, ”Uppåttjack”, ”Vaket”, ”Vitt”, ”Dos” och ”Speed”. Påsar med pulver, kapslar eller tabletter säljs illegalt. Man talar om ett ”amfetamingroggande” eller ”knaprande”. Normal dos vid nasalt, oralt eller intravenöst intag är oftast 100-200 mg.

Metamfetamin

Metamfetamin är en amfetaminvariant som blivit populärt under senare år som missbruksmedel. Några slangnamn är ”Meth”, ”Speed” och ”Yaba”. I Sverige kallas det bl a för ”Metatjack”. Drogen smugglas till Sverige från bland annat Thailand och beskrivs ge intensivare eufori med kraftigare förstärkning av perceptionen än amfetamin (mer psykotropt). Metamfetamin har blivit vanligare i Sverige under senare år och utgör nu cirka 20 procent av amfetaminanvändningen.

Metamfetamin säljs vanligen som vitt pulver i kapslar, men förekommer även i kristallin form, vanligen kallat ”Ice” eftersom kristallerna liknar små isblock eller grovsalt. Ice är vanligen genomskinligt. Några andra smeknamn är ”Los Angeles Glass”, ”Glass” och ”Crystal”.

Ice ger ett starkare rus än vanligt amfetamin med en känsla av upprymdhet och energi. Metamfetamin har längre halveringstid jämfört med vanligt amfetamin. Effekten sitter i längre, uppemot 24 timmar. Vid upprepat intag kan effekten sitta i flera dygn. Missbruket av metamfetamin är relativt omfattande i USA, Japan, Sydafrika, Sydostasien (Thailand) och Australien. Metamfetamin används även intravenöst. Normal dosering är 10-30 mg, stark dos är 30-60 mg och väldigt stark dos är 40-150 mg.

SYMTOM OCH KLINISKA EFFEKTER

Den klassiska effekten av amfetamin består av en kortvarig euforiserande effekt med ökad vakenhet, stärkt självförtroende, ökad energi, hyperaktivitet och förhöjd sinnesstämning följt av en långvarig dysforisk period. Under euforin ökar vakenhet och självkänsla, man får ett ökat självhävdelsebehov och blir expansiv i tal och tanke, vilket kan uppfattas som distanslöshet och hypomani. Man får ökad psykisk och fysisk energi, tankeflykt, ökad impulsivitet, ökad aptit, ökad sexuell lust, förhöjt stämningsläge, ökad koncentrationsförmåga och hypomani. Symptom på påverkan av amfetamin kan vara stora pupiller, stirrig blick, hyperaktivitet, hämningslöst beteende, tics, flush (hudrodnad, blodvallningar), koordinationssvårigheter, myrkrypningar, klåda, monotona rörelser, taktila hallucinationer, tuggningar, svårigheter att vara still och ett intensivt beteende (man blir ”speedad”). Euforin uppkommer som en följd av ökad frisättning av flera olika signalsubstanser (katekolaminer) i centrala nervsystemet (CNS), främst dopamin och noradrenalin. Amfetamin ger 1000 % ökning av dopamin i nucleus accumbens jämfört med 150 % för cannabis i djurstudier. Efterhand utvecklas toleransökning, med risk för hallucinationer och vanföreställningar. Amfetaminet missbrukas därför i regel med några timmars intervall under några dagar eller upp till en vecka. Efter detta behöver missbrukaren återhämta sig – sova och vila ut.Missbruket är ofta periodiskt och omfattar även andra droger.

Vanliga symtom efter en längre tids missbruk är:

• Oro
• Ångest
• Irritabilitet, aggressivitet
• Hallucinationer
• Nedstämdhet
• Paranoida vanföreställningar

Paranoian försvinner i regel efter en tids abstinens.

Effekter vid missbruk

Symtom på missbruk av amfetamin innefattar hyperaktivitet med excitation och motorisk oro. Den påverkade kan med tiden få en karaktäristisk fjädrande, studsande gång och drabbas av ofrivilliga, slängande och yviga rörelser (choreoathetos). Ytterligare symtom/kliniska tecken:

• Stora pupiller
• Taktila hallucinationer, myrkrypningar
• Klåda
• Monotona rörelser
• Tuggningar
• Tics

Fysiologiska effekter

Puls och blodtryck stiger – ökningen är dosberoende och kan vid höga doser orsaka kraftig blodtrycksstegring och takykardi. Det är inte ovanligt att amfetaminmissbrukare får hjärnblödning – systoliskt blodtryck över 250 mm Hg har uppmätts. De blödningar som uppkommer i CNS är ofta punktformigt spridda, vilket gör det svårt att evakuera blodet kirurgiskt. Vid röntgen med angiografi kan det vara svårt att påvisa en blödningskälla. Behandlingen blir istället ofta konservativ med invasiv blodtryckskontroll. En ökad risk finns för utveckling av cerebrala aneurysm som kan brista och ge allvarlig subarachnoidalblödning.

Hematomen resorberas så småningom, men neurologiska skador av olika omfattning kan kvarstå.

Amfetaminmissbruk kan med tiden leda till tromboemboliska komplikationer med skador på hjärta och kärl med ökad risk för aortaaneurysm och kärldissektion, och hjärtsvikt (dilaterad kardiomyopati).

Andra fysiologiska effekter är sänkt kramptröskel, viktminskning, nedsatt tandstatus med kraftig karies och torra slemhinnor, vitaminbrist, samt nedsatt immunförsvar. Amfetaminmissbruk kan även leda till ökad risk för:

• Missbildningar under graviditet
• Fosterskador med ökad perinatal dödlighet
• Hepatit B och C, HIV
• Levercirrhos
• Stroke
• Skadade hjärtklaffar (endokardit)

Psykiska effekter

Missbruk av centralstimulantia kan ge psykisk påverkan i form av bland annat hyperaktivitet, hypomani, distanslöshet, oro, rastlöshet, ångest, instabilt temperament och ökad aggressivitet, såväl utåt- som inåtvänd.

Andra psykiska symtom och effekter som missbruket kan leda till är:

• Tankeflykt
• Ökad impulsivitet
• Maniska episoder
• Försämrad självkontroll, hämningslöst beteende
• Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet)
• Panikattacker, fobier
• Tvångsfenomen (tvångstankar och tvångshandlingar)
• Psykosliknande reaktioner
• Tics
• Hudklåda, taktila hallucinationer (”Meth Bugs”)
• Depression, nedstämdhet och självmordshandlingar

Akut överdosering

Vid överdosering får missbrukaren ett kraftigt sympatikuspåslag med hypertoni, takykardi, svettning, ridigiditet och hypertermi. Psykiska symtom enligt punktlista nedan är vanligt förekommande.
Måttlig överdosering uppträder vid intag över 200 mg amfetamin, kraftig överdosering över 500 mg och livshotande överdosering över 1 000 mg (lägre doser gällande metamfetamin). Normalt intag är 100-200 mg per gång. Intag över 500 mg kan leda till:

• Konfusion
• Ångestattacker
• Psykomotorisk oro
• Aggressivitet
• Akut psykos
• Njursvikt
• Leversvikt
• Hypertermi
• Kardiovaskulär kollaps

Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och metabolisk acidos med frisättning av kalium och risk för hjärtarytmier. Generella kramper, blodtrycksfall och syrebrist kan uppträda plötsligt.

BEHANDLING

Amfetamin har en måttligt beroendeframkallande effekt. I en studie på ungdomar utvecklade 11 % beroende av de som provade amfetamin. Toleransutveckling finns beskrivet, liksom kraftigt psykologiskt beroende. Beroendets patofysiologi tycks involvera bl a störningar i hjärnans dopaminsystem. I både djurmodeller och humana PET-studier har minskade mesolimbiska dopaminnivåer påvisats efter amfetaminintag, förändringar som också kopplats till abstinensbesvärens svårighetsgrad. Behandlingen av missbruket är i huvudsak symtomatiskt och terapeutiskt inriktat med försök till absolut abstinens. Försök har gjorts med medicinsk substitutionsbehandling.

Vad gäller läkemedelsbehandling finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om effektiv behandling vid beroende av centralstimulantia. Andelen intravenösa missbrukare har minskat vid substitutionsbehandling. Det finns endast begränsad evidens för att substitutionsbehandling vid amfetaminberoende har positiva behandlingseffekter med avseende på missbruk, abstinensbesvär och drogsug.

• Det finns nyare studier som antyder att behandling med dextroamfetamin (Dexedrin), metylfenidat (Concerta^®) och disulfiram (Antabus^®) har effekt vid bruk av centralstimulantia, framför allt vid kokainmissbruk. Lisdexamfetamin förefaller ge mindre risk för missbruk jämfört med dexamfetamin men möjligen är detta endast en dosfråga. Andra studier pågår där man behandlar med opioidantagonister.
• Tveksamhet finns gällande effekt av behandling med baklofen (Lioresal^®) och naltrexon (Naltrexon Vitaflo^®).
• Behandling med bensodiazepiner är förstahandsval vid behandling av sömnsvårigheter, ångest och oro.
• Psykossymtom kan behandlas med exempelvis olanzapin (Zyprexa^®), risperidon (Risperdal^®) eller zuklopentixol (Cisordinol^®).
• Försiktighet rekommenderas med högdosneuroleptika på grund av risken för hemodynamisk instabilitet och sänkt kramptröskel.

Psykosocial behandling

Behandling i form av omlärande och beteendeterapeutiska metoder, har uppvisat positiva effekter vid amfetaminmissbruk, särskilt under de första sex månaderna i behandlingen. Enbart psykoterapi som behandlingsmetod har resulterat i ett ökat kvarstannande i strukturerade behandlingsprogram jämfört med andra interventioner (högre retentionsgrad).

Akut behandling

Omhändertagandet vid akut överdosering av centralstimulantia styrs efter vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Det är viktigt att styra patienten till rätt vårdnivå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas. Många patienter kräver efter akut behandling bedömning av psykiatrin och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten.

Vid akut omhändertagande av konfusionella missbrukare är regelbunden kontroll av mentalt status och vitala funktioner som puls, blodtryck och temperatur viktigt. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum och låt honom/henne äta, sova och vila (sovmorgon). Vid kraftig hypertoni (systoliskt blodtryck över 200 mmHg) bör invasiv blodtrycksmätning via en artärkateter användas. Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum.

Bensodiazepiner bör ges mot ångest och oro och för att förebygga eller behandla generella kramper. Vid peroral överdosering av amfetamin skall medicinskt kol och ventrikeltömning övervägas på samma sätt som vid andra förgiftningstillstånd, d.v.s det rekommenderas generellt vid allvarlig förgiftning upp till en timma efter intag.

Surgörning av urinen ökar eliminationen av amfetamin, men rekommenderas inte generellt då det är ogynnsamt vid samtidig rhabdomyolys. Var liberal med ultraljud hjärta (UCG) för att diagnosticera eventuell hjärtdilatation och kardiomyopati. Vid neurologiska symptom bör CT hjärna göras och vid blödning bör cerebral angiografi göras.

Farmakologisk behandling:

• Diazepam (Stesolid^®) 5-20 mg 3-4 gånger dagligen mot ångest/oro alternativt oxazepam (Sobril^®) 15-50 mg 4-6 gånger dagligen.
• Nitrazepam (Apodorm^®) 5-10 mg till natten för sömn.
• Risperidon (Risperdal^®) 1 mg 2 gånger dagligen, alternativt:
• Olanzapin (Zyprexa^®) 10-20 mg x 2, alternativt:
• Haloperidol (Haldol^®) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) alternativt oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme mot psykotiska symtom. Om peroral behandling inte är möjlig kan Haldol ges i.m. 2,5-5 mg x 4 alternativt zuklopentixol (Cisordinol-Acutard^®) 100-150 mg i.m.
• Midazolam (midazolam^®) 2-5 mg intravenöst vid motorisk oro och ångest.
• Dexmedetomidin (Dexdor^®) i infusion om behandlingen ges på en intensivvårdsavdelning.
• Vid hjärtklappning och måttlig hypertoni ges betablockad – propranolol (Inderal^®) 40 mg x 3 eller metoprolol (Seloken^®) 50 mg x 3.
• Symtomatisk behandling i övrigt.

Uttalad hypertoni

Vid uttalad hypertoni (> 200 mmHg) bör blodtrycket kontrolleras invasivt.

Behandling av högt blodtryck måste ske med försiktighet. Betablockerare givet intravenöst har beskrivits ge paradoxala effekter vid toxisk påverkan av kokain och amfetamin. Högt blodtryck bör därför i första hand behandlas med kärldilaterare som nitroglycerin. Magnesiumsulfat är en mild kärldilaterare som fungerar väl i behandlingen av sympatikotona tillstånd och kan prövas vid amfetamintoxicitet.

• Infusion av glycerylnitrat (Nitroglycerin^®) 0,2-0,5 μg/kg/min.
• Infusion av magnesiumsulfat 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar.
• Klonidin (Catapresan^®) kan prövas i kontinuerlig infusion, 0,25-0,5 mikrog/kg/tim alternativt dexmedetomidin (Dexdor^®). Catapresan kan även ges per os 75-150 mikrog x 3.
• Försiktighet med betablockerare intravenöst.
• CT-hjärna vid hyperton kris eller neurologiska symtom.

Hypertermi

Sedering och kylning vid hypertermi är viktigt. Aktiv behandling kan krävas.

Sedering sker i första hand med bensodiazepiner, t ex midazolam (midazolam^® 1 mg/ml) eller diazepam (Stesolid^® 5 mg/ml), i andra hand med propofol (Diprivan^® 20 mg/ml).

Aktiv nedkylning kan åstadkommas genom intravenös tillförsel av 1-2 liter kall koksaltlösning.

Prognos

Prognosen vid akut förgiftning med centralstimulantia är i regel god om patienten inte redan fått komplikationer i form av cerebrala blödningar, serotonergt syndrom eller kardiovaskulär kollaps. Ett ”sympatikotont eller serotonergt syndrom” kan utvecklas vid överdosering med amfetamin med multipel organsvikt som följd i allvarliga fall. Årligen dör cirka 100 personer i narkotikarelaterade dödsfall på grund av amfetamin.

Ungefär hälften av alla dödsfall till följd av amfetaminmissbruk beror på kardiovaskulär kollaps, resterande dör på annat sätt; genom olycksfall, trauma, självmord, svåra infektioner, dilaterad kardiomyopati, lungemboli, hjärtinfarkt, andra intoxikationer etc.

ICD-10

• F 15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
• T43.6 Psykostimulantia med missbruksrisk  
• X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
• Y10-Y19 Förgiftning med oklar avsikt

Referenser

1. WHO Statistics Internet, 2018
2. Drogutvecklingen i Sverige 2007, Rapport nr 107, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2007.
3. Lan KC, Lin YF, Yu FC, Lin CS, Chu P. Clinical manifestations and prognostic features of acute methamphetamine intoxication. J Formos Med Assoc 1998;97(8):528-33
4. Robertsen A, Kowalczyk M, Gabrielsen AM, Jacobsen D. Amphetamine poisoning. Tidsskr Nor Laegeforen. 1998;20;118(28):4340-3
5. Brown JM, Hanson GR, Fleckenstein AE. Methamphetamine rapidly decreases vesicular dopamine uptake. J Neurochem 2000;74(5):2221-3
6. Anglin MD, Burke C, Perrochet B, Stamper E, Dawud-Noursi S. History of the methamphetamine problem. J Psychoactive Drugs 2000;32(2):137-41
7. Yui K, Goto K, Ikemoto S, Ishiguro T, Kamata Y. Increased sensitivity to stress in spontaneous recurrence of methamphetamine psychosis: noradrenergic hyperactivity with contribution from dopaminergic hyperactivity. J Clin Psychopharmacol 2000;20(2):165-74
8. Abraham HD, Fava M. Order of onset of substance abuse and depression in a sample of depressed outpatients.
   Compr Psychiatry 1999;40(1):44-50
9. Xu JH, Shen H, Zhang YP. Amphetamine–induced rage reaction in mice and its mechanism. Yao Xue Xue Bao 1992;27(8):566-71
10. Silverstone T. Appetite suppressants. A review. Drugs 1992;43(6):820-36
11. Baucum AJ 2nd, Rau KS, Riddle EL, Hanson GR, Fleckenstein AE. Methamphetamine increases dopamine transporter higher molecular weight complex formation via a dopamine- and hyperthermia-associated mechanism. Neurosci. 2004;24(13):3436-43
12. Volkow ND, et al. Effects of dopamine and serotonin-releasing agents on methamphetamine discrimination and self-administration in rats. Psychopharmacology (Berl). 1999;141(3):287-96
13. Horrigan JP, Barnhill LJ. Low-dose amphetamine salts and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(6):414-7
14. Pelham WE, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107(6):E105
15. Roffman JL, Raskin LA. Stereotyped behavior: effects of d-amphetamine and methylphenidate in the young rat. Pharmacol Biochem Behav 1997;58(4):1095-102
16. Ellinwood, E.H. Amphetamine Psychosis. I. Description of the individuals and processes. Journal of Nervous and Mental Disease. 1967;144, 273-283
17. Shoptaw SJ, Kao U, Ling WW. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003026
18. N Buxton and N S McConachie. Amphetamine abuse and intracranial haemorrhage. J R Soc Med. 2000;93(9): 472–477
19. Goodman, SJ; Becker, DP. Intracranial hemorrhage associated with amphetamine abuse. JAMA. 1970;212(3):480–480
20. Borbély A A, Baumann I R and Waser P G. Amphetamine and thermoregulation: Studies in the unrestrained and curarized rat. 1974;281(4):327-40
21. Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimulant overdose. Ann Emerg Med 1994;24(1):68-76
22. Bloniecki Kallio V, Guterstam J, Franck J. Substitutionsbehandling prövas mot amfetaminberoende. Läkartidningen 2016;113:DSU6.

Kokain

Kokain är en mytomspunnen centralstimulerande drog med kraftigt euforiserande effekt som anses vara snabbt beroendeframkallande. Kokain tillverkas av kokabuskens blad. Kokainpreparaten klassificeras oftast bland illegala droger som en egen farmakologisk grupp skild från amfetamingruppen. Kokainpreparaten kan indelas i kokainpulver (ett hydrokloridsalt) som sniffas (”snortas”) eller injiceras och crack (fri bas) som röks. Kokain är en alkaloid med den kemiska benämningen bensoylmetylekgonin. Ekgonin är en typ av lokalanestesimedel med kraftigt kärlsammandragande effekter varför kokain har liknande effekter och används ibland som lokalanestesimedel i vissa medicinska sammanhang som ögon och näskirurgi.

Kokain är narkotikaklassat enligt förteckning II i (LVFS 2011:10) i läkemedelsverkets förteckning över narkotika. Drogen ger ett kraftig euforiserande rus och anses vara snabbt beroendeframkallande. Under 2014 rapporterades ungefär 78 000 beslag av kokain i EU, vilket innebar att 62,6 ton kokain konfiskerades. Antalet beslag har sjunkit något från 2008 till 2013. Kokain är vanligast i södra och västra Europa.

Numera är kokain främst känt som en utbredd ”partydrog” och är därför relativt vanligt förekommande i krog- och nattklubbsmiljö i storstäderna, framför allt i USA, Storbritannien och södra Europa. 2,4 miljoner personer, eller 1,9 procent av alla unga vuxna (15–34 år), har använt kokain under det senaste året inom EU. Kokain utgör 10 % av alla beslag av narkotika där cannabis utgör mer än 80 %. Nitton länder inom EU rapporterade kokainrelaterade dödsfall under 2013 med mer än 800 fall totalt. Sjuttio procent av alla som får behandling för kokainberoende kommer från Spanien, Storbritannien och Italien. Kokain intar andraplatsen bland belagtagna droger efter cannabis. Ett gram kokain kostar vanligen mellan 52 och 72 Euro. Renhetsgraden varierar mellan 36% och 50%.

Ungefär dubbelt så många män som kvinnor använder kokain, det är vanligast i åldersgruppen 18-25 år. I 20-års ålder är det dock vanligare bland kvinnor än män, unga kvinnor blir ofta bjudna av manliga bekanta. Idag förekommer kokain sannolikt i större omfattning bland ungdomar i Sverige än under 1990-talet, men det är fortfarande betydligt ovanligare än cannabis och amfetamin. Bland vuxna uppger mindre än 0,5 % att de provat kokain någon gång under senaste året.

I USA är kokain betydligt vanligare än i Sverige. Man beräknar att cirka 50 miljoner amerikaner använt kokain någon gång och att 6 miljoner använder det regelbundet. Kokain är den näst vanligaste drogen efter marijuana i USA och den drog som orsakar flest besök vid sjukhusens akutmottagningar efter alkohol och tobak. Av de patienter som gjort akutbesök klagade 40 % över bröstsmärtor orsakade av hjärtischemi.

Kokainhydroklorid

Kokain extraheras från kokaplantans blad (Erythroxylum coca). Kokaplantan växer i Sydamerika och produceras nästan uteslutande i Colombia, Peru och Bolivia. Kokablad krossas och pressas samman med lösningsmedel. Denna intorkade primärprodukt kallas kokapasta. Kokainhydroklorid framställs från kokapasta genom tillsättning av saltsyra under upphettning.

Tuggande av kokablad är en relativt vanlig sed i Anderna vilket ger en måttlig centralstimulerande effekt. Vid tuggning tar det ungefär en halvtimme innan effekten märks och efter två timmar nås maximala uppiggande och hungerdämpande effekter. Kokablad innehåller ungefär 0,5 % kokain och genom att tugga bladen med basisk aska löses kokainet ut i låga doser.

Kokain renframställs vanligen i primitiva fabriker i djungeln och smugglas sedan vidare genom bl a Mexico till främst USA, Kanada och Europa. Det säljs som ett vitt pulver i form av kokainhydroklorid som sniffas (snortas), röks eller injiceras. Mexico har varit utsatt för betydande kriminalitet i samband med smuggling och handel med kokain – det s k kokainkriget. Kokain fick en utbredd användning i USA i slutet av 1800-talet och totalförbjöds redan 1915.

I första hand konsumeras kokain genom att det sniffas (”snortas”) via ett rör eller en ihoprullad sedel men kokain kan även injiceras. Kokain upptas i nässlemhinnans vener och ger ett snabbt tillslag och ett relativt kortvarigt rus. Kokainhydroklorid metaboliseras snabbt till en aktiv metabolit som heter bensoylekgonin. Denna metabolit har längre halveringstid jämfört med kokain. Bensoylekgonin är den substans som vanligen detekteras vid provtagning för kokainintag.

Några vanliga slangbenämningar på kokain bland användarna är Snow Flake, Girl, Lady, Pimps Drug, Speed Ball (med heroin), Blow, Nose Candy, Liquid Lady med flera. Några svenska slangbenämningar är pudra näsan, näskaffe, ladd, tennis, kola, snö och schmurk.

Crack

Genom kokning av kokainhydroklorid med bikarbonat utvinns kokainbas i kristalliserad fri form, så kallat ”Crack”. Crack är fettlösligt och adsorberas snabbt i lungkapillärer när det röks. Det förekommer i gråvita eller gulaktiga klumpar med en porig yta och fet konsistens som kan rökas efter upphettning. Crack används mest av marginaliserade missbrukare.

Crack anses ge ett mycket intensivt men kortvarigt rus. Kokainbas upptas vid rökning i lungkapillärernas endotel och ger ett tillslag inom 6-8 sekunder.

Syntetiskt kokain

Olika varianter av syntetiska nätdroger som liknar kokain har börjat dyka upp på marknaden under senare år. Några av dessa är dimetokain och camfetamin. Drogerna har olika brukarnamn eller slangnamn, bl a ”syntekain”. Drogerna har också kallats för ”legalt kokain”. Flera av dessa droger med namn liknande kokain har visat sig innehålla andra syntetiska psykoaktiva substanser än kokain, bl a har syntetiska cannabinoider kunnat detekteras.

Symtom

Effekter vid missbruk

Effekten av kokain är kortvarig (20-40 min) efter ”snortning” och medlet behöver intas upprepade gånger för att ruset skall kvarstå. Det euforiska ruset inträder 3-5 minuter efter sniffning och maximal koncentration i hjärnan uppträder efter cirka 4 minuter. Euforin är som kraftigast under initialfasen av ruset. Effekten inträder snabbast vid inhalation, därefter intravenös tillförsel, nasal och sist oral tillförsel. Man blir vanligen pigg, glad, energisk och ”uppåt” (euforisk) av ruset.

Kokain stimulerar främst dopaminreceptorer, men även noradrenalin- och serotoninreceptorer med ökad frisättning av katekolaminer som följd.

Kokainruset beskrivs som ledande till ökad:

• Vitalitet
• Eufori, välbehag
• Tankeskärpa
• Energi och uthållighet

Akut kokainförgiftning är en sällsynthet i Sverige och kokainrusets direkta effekter förorsakar sällan sjukhusbesök. Akuta sjukhusbesök är i dessa sammanhang oftare resultatet av komplikationer till missbruk, överdosering eller blandförgiftning.

Psykiska effekter

Förutom ovanstående effekter förekommer även hyperaktivitet och hypomani. Aptiten kan öka, vilket leder till hetsätande, men även aptitlöshet och anorexi förekommer. Insomningssvårigheter, oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet är andra negativa effekter som drogen kan ge upphov till, liksom:

• Tankeflykt, instabilt temperament
• Försämrad självkontroll, hämningslöst beteende
• Ökad ohämmad sexuell aktivitet
• Psykosliknande reaktioner
• Självcentrering i tanke, paranoida idéer
• Pseudohallucinationer (Magans tecken), hörselhallucinationer
• Depression, nedstämdhet
• Självmordshandlingar

Fysiologiska effekter

Sympatikuspåslaget vid kokainintag kan leda till hypertoni, takykardi och palpitationer (hjärtklappning). Drogen blockerar de snabba natriumkanalerna i hjärtats myocyter, vilket leder till ökad kalciumkoncentration och minskad magnesiumkoncentration intracellulärt och ökad hjärtstress. Brugadas syndrom kan synas på EKG i form av en J-våg med upplyft tidig ST-sträcka.

Kokain har en kraftigt kärlsammandragande effekter vilka i fr a nässlemhinnan, hjärnan och hjärtat kan orsaka allvarliga komplikationer på grund av ischemi. Skador på hjärta och kärl kan med tiden leda till hjärtsvikt, kardiomyopati och myokardit. Otillräcklig syretillförsel under lång tid i hjärnan kan orsaka minnesrubbningar, i enstaka fall svår minnesstörning ledande till en Alzheimerliknande bild. Kokain påverkar blodets komponenter och inducerar en trombocytaggregation. Man kan även få trombocytopeni och ökad aterogenes med risk för allvarliga tromboemboliska komplikationer. Risk föreligger för rabdomyolys med njursvikt och i enstaka fall allvarlig leversvikt.

Kokain kan också orsaka bristningar i blodkärl i hjärnan på grund av vasospasm, hypertension och mikroinfarkter med hjärnblödning eller stroke som följd. I USA är det inte ovanligt med slaganfall på grund av kokainmissbruk, även aortadissektion har beskrivits. Mors subita (plötslig död) är inte helt ovanligt bland kokainmissbrukare, det föregås ofta av Brugadas syndrom.

Andra fysiologiska effekter:

• Tremor
• Kramper
• Hyperemi och sår i nässlemhinnan
• Hämmat immunförsvar
• Multipla hudsår

Överdosering

En normal dos kokain ligger runt 25-100 mg. En måttlig överdos uppträder vid intag över 500 mg, kraftig överdos vid intag över 1 000 mg och livshotande överdos vid intag över 3 000 mg. Någon egentlig antidot finns inte. Vanligaste symtomen efter överdosering är hjärtklappning (palpitationer), intensiv svettning och kramper.

Livshotande överdosering ses främst bland dem som smugglar kokain genom nedsvalda förpackningar (”body packers”), eller bland dem som sväljer narkotika för att undvika att bli ertappade av polisen (”body stuffers”).

Vid akut överdosering kan patienten utveckla kraftigt sympatikuspåslag med hypertoni, takykardi, kallsvettning, rigiditet och hypertermi (värmeslag). Det är inte ovanligt med excitation, psykomotorisk oro, agitation och psykotiska symtom.
Intag över 500 mg kan leda till:

• Konfusion
• Psykomotorisk oro
• Aggressivitet
• Psykos
• Mani
• Kardiovaskulär kollaps
• Rabdomyolys
• Njursvikt
• Leversvikt

Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och metabolisk acidos med frisättning av kalium och risk för hjärtarytmier (breddökade QRS-komplex på EKG). Generella kramper, blodtrycksfall och syrebrist kan uppträda plötsligt.

Andra symtom vid kokainintag:

• Stora pupiller (mydriasis)
• Hyperaktivitet, excitation
• Tremor
• Bröstsmärtor, EKG-förändringar

Neurologiska bortfallssymtom kan förekomma. Det föreligger risk för att patienten drabbas av hjärnödem och lungödem med andningssvikt, samt kardiovaskulär kollaps och koma.

Utredning

Vid akut omhändertagande av konfusionella missbrukare är screening för kokain nödvändigt liksom kontroll av puls, blodtryck, EKG och temperatur. Kokain ingår i de flesta snabbtester för droger. Kokain har ett flertal aktiva metaboliter: norkokain, bensoylecgonin och ecgoninmetylester. Vid samtidigt intag av alkohol kan dessutom cocaetylen bildas. Vid analys av förekomsten av kokainmissbruk är det i första hand metaboliten bensoylecgonin som mäts.

Kokainintoxikation kan verifieras genom HCMS efter en enkel drogscreening av urinprov.

Vid symtomatisk akut intoxikation är adekvat övervakning av patienten viktigt, fr a av:

• Vakenhet
• Andning
• Cirkulation
• Mentala funktioner
• Kroppstemperatur
• Njurfunktion

Se även ”Omhändertagande” nedan.

CT-hjärna utförs vid blodtryckskris eller neurologiska symtom.

Behandling

Kokain har en markant beroendeframkallande effekt, toleransutveckling finns beskrivet liksom ett kraftigt psykologiskt beroende. Behandlingen av missbruket är i huvudsak symtomatiskt och terapeutiskt inriktat.

Vad gäller läkemedelsbehandling av kokainmissbruk finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om behandlingens effektivitet.

• Behandling med bensodiazepiner är förstahandsval vid behandling av sömnsvårigheter, ångest och oro.
• Behandling med antidepressiva läkemedel tycks ha en positiv effekt på kvarstannande i behandling jämfört med placebo
• Några nyare studier antyder att behandling med dextroamfetamin (Dexedrin) och disulfiram (Antabus) har en uppbromsande effekt vid missbruk av kokain. Studier pågår med behandling med modafinil (Modafinil) som är ett centralstimulerande medel av icke-amfetaminslag.
• Tveksamhet finns gällande effekt av behandling med baklofen (Lioresal) och naltrexon (Naltrexon). Psykossymtom kan behandlas med haloperidol (Haldol), risperidon (Risperdal) eller olanzapin (Zyprexa).
• Försiktighet rekommenderas med högdosneuroleptika på grund av risken för hemodynamisk instabilitet och sänkt kramptröskel.

Inom området psykosocial behandling har omlärande och beteendeterapeutiska metoder uppvisat positiva effekter, särskilt under de första sex månaderna. Det är enbart visat att psykoterapi som behandlingsmetod har gett ett ökat kvarstannande i behandlingsprogram (retention) jämfört med andra psykosociala interventioner.

Omhändertagande

Blandförgiftningar med kokain, alkohol och läkemedel (framför allt bensodiazepiner) är vanligt förekommande. Omhändertagandet styrs av vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Någon egentlig antidot till kokain finns inte. Samtidigt intag av alkohol vilket är vanligt kan öka toxiciteten genom att etylbensoylecgonin bildas, vanligen kallat cocaetylen.

Viktigast är noggrann övervakning av vakenhet, andning, cirkulation, mentala funktioner samt att styra patienten till rätt vårdnivå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas i det akuta skedet.

Vid intag över 3 g kokain är risken överhängande för livshotande hjärtarytmier och patienten måste då vårdas på en avdelning med adekvat hjärtövervakning och möjligheter till snabbt insatta åtgärder vid kammarflimmer. Kontrollera EKG och observera noggrant förekomsten av ökade QRS-komplex eller förlängd QT-tid som ökar risken för ventrikulära arytmier.

Många fall föranleder efter den akuta fasen bedömning av psykiatrin och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten.

Prognosen vid akut kokainförgiftning är i regel god om patienten inte fått ventrikulära hjärtarytmier före ankomsten till sjukhus.

Behandling vid akut överdosering

Vid peroralt intag av kokain skall medicinskt kol och ventrikeltömning övervägas på samma sätt som vid andra förgiftningstillstånd, d v s det rekommenderas generellt vid allvarlig förgiftning upp till en timma efter intag.

Rehydrera patienten med kristalloida vätskor. Kontrollera puls, blodtryck och temperatur regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning vid kraftig hypertoni. Kontrollera elektrolyter i serum. Behandla metabolisk acidos med natriumbikarbonat tills base excess är positiv i blodgasanalysen. Vid förekomst av ventrikulära arytmier, pröva lidokain (Xylokard). Även magnesium intravenöst kan prövas.

Vid lindrig till måttlig förgiftning, placera patienten i ett tyst och mörkt rum. Ordinera sömn, mat och vila (sovmorgon). Bensodiazepiner används som förstahandsmedel vid ångest och oro samt för att förebygga eller behandla generella kramper.

• Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka.
• Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat. Rehydrera patienten upp till god urinproduktion.
• Kontrollera regelbundet vakenhet, puls, blodtryck och temperatur.
• T Diazepam (Stesolid) 5-20 mg 3 gånger dagligen
  Alternativt oxazepam (Sobril) 15-50 mg 3 gånger dagligen
• Zopiklon (Imovane 7,5 mg t.n. eller Nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten för sömnen
• Haloperidol (Haldol) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) eller som oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges intramuskulärt 2,5-5 mg x 4.
  Alternativt kan zuklopentixol (Cisordinol-Acutard) 100-150 mg ges intramuskulärt (50 mg/ml, 2-3 ml).
• Midazolam (Dormicum) 2-5 mg intravenöst eller peroralt vid motorisk oro och ångest (1 mg/ml).

Högt blodtryck och hypertermi

Behandling av högt blodtryck och takykardi vid kokainintoxikation måste ske med försiktighet. Högt blodtryck bör i första hand behandlas med kärldilaterare som glyceryltrinitrat. Magnesiumsulfat är en mild kärldilaterare som kan prövas vid kokaintoxicitet:

• Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) intravenös blodtryckskontroll
  – Infusion av glyceryltrinitrat (Nitroglycerin) 0,2-0,5 μg/kg/min
  – Infusion av magnesiumsulfat 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar
• Undvik betablockerare intravenöst – det har beskrivits ge paradoxala och oberäkneliga effekter

Vid hypertermi är sedering och kylning viktigt:

• 1-2 liter kall koksaltlösning intravenöst
• Inj. diazepam (Stesolid) 5-20 mg i.v., alternativt midazolam (Dormicum) 2-5 mg i.v.

ICD-10

• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, akut intoxikation F14.0
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, skadligt bruk F14.1
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom F14.2
• Kokain T40.5

Referenser

1. Drogutvecklingen i Sverige 2007, Rapport nr 107, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2007.
2. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2016. ISSN:1609-6207
3. Kelly BC, Parsons JT. Predictors and comparisons of polydrug and non-polydrug cocaine use in club subcultures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2008;34(6):774-81.
4. Wood DM, Dargan PI, Hoffman RS. Management of cocaine-induced cardiac arrhythmias due to cardiac ion channel dysfunction. Clin Toxicology. 2008;Sep 24:1-10.
5. Characteristics of primary amphetamine users in Sweden: a criminal justice population examined with the Addiction Severity Index. Håkansson A, Schlyter F, Berglund M. Eur Addict Res. 2009;15(1):10-8.
6. Maurer, HH.; Sauer, C; Theobald, DS. Toxicokinetics of Drugs of Abuse: Current Knowledge of the Isoenzymes Involved in the Human Metabolism of Tetrahydrocannabinol, Cocaine, Heroin, Morphine, and Codeine. Therapeutic Drug Monitoring. 28(3):447-453, June 2006.
7. Death of a female cocaine user due to the serotonin syndrome following moclobemide-venlafaxine overdose. Kłys M, Kowalski P, Rojek S, Gross A. Forensic Sci Int. 2009 Jan 6.(Epub).
8. Wu S, Pearl-Davis MS, Manini AF, Hoffman RS. Use of antipsychotics to treat cocaine toxicity? Acad Emerg Med. 2008 Jan;15(1):105.
9. Fareed FN, Chan G, Hoffman RS. Death temporally related to the use of a Beta adrenergic receptor antagonist in cocaine associated myocardial infarction. J Med Toxicol. 2007 Dec;3(4):169-72.
10. Billman GE. Cocaine: a review of its toxic action on cardiac function. Crit Rev Toxicol. 1995;25(2):113-32.
11. Robledo-Carmona J, Ortega-Jimenez M, Garcia-Pinilla J, Cabra B, de Teresa E. Severe Cardiomyopathy Associated to Cocaine Abuse. Int J Cardiol. 2006;112:130-131.
12. Serper M R; Bergman A; Copersino M L; Chou J C; Richarme D; Cancro R. Learning and memory impairment in cocaine-dependent and comorbid schizophrenic patients. Psychiatry research 2000;93(1):21-32.
13. Pani, PP, Trogu, E, Vecchi, S, Amato, L. Antidepressants for cocaine dependence and problematic cocaine use. The Cochrane database of systematic reviews. 2011; (12):CD002950.

Ecstasy (MDMA)

Ett ökat intresse för hallucinogena droger kan konstateras bland ungdomar under de senaste decennierna, såväl i Sverige som ute i Europa. Ecstasy (MDMA) är en rusgivande drog som först blev populär under 1990-talet som dans och partydrog. Ecstasy är klassat som narkotika och användningen är illegal. Bland nya psykoaktiva substanser (NPS) märks ecstasy (MDMA), fenetylaminer, katinoner, syntetiska cannabinoider (Spice), tryptaminer och flera andra nya hallucinogener. Drogerna kallas även för ”Nätdroger, Designer Drugs, Legal highs och Smart drugs.” Ecstasy har länge varit vanligast och kan liknas vid en referenssubstans. Flertalet av dessa substanser kan klassificeras som substituerade amfetaminderivat. Dessa medel har alla farmakologiska effekter liknande amfetamin. Flertalet har blivit klassade som narkotika enligt LVFS 2011:10 men några blir i stället klassade som hälsofarlig vara.

Bensylpiperazin (BZP), dextrometorfan (DXM), mefedron, metedron, nafyron m fl kan också räknas in under beteckningen ”Nya psykoaktiva substanser (NPS)”. Dessa droger är alla besläktade med amfetamin med varierande grader av euforiserande och hallucinogena effekter.

Akut förgiftning med NPS samt alkohol och olika läkemedel, framför allt bensodiazepiner, är inte ovanligt bland ungdomar med blandmissbruk. Även förgiftning med hallucinogena svampar och olika gaser, t ex lustgas, förekommer bland samma grupp användare.

I den här översikten behandlas framför allt förgiftning med ecstasy. Flera varianter av ecstasy (MDMA, MMDA, MDE, MDA, PFMPP) säljs över nätet som s k nätdroger.

ECSTASY

Ecstasy (3,4-metylendioxymetamfetamin – MDMA) är ett centralstimulerande amfetaminliknande medel som blivit en vanlig partydrog i Europa under 1990-talet. Ecstasy är klassat som narkotika enligt LVFS 2011:10, förteckning I. Ecstasy syntetiserades redan 1912 av Merck i Tyskland. MDMA blev först använt som psykoterapeutiskt hjälpmedel under 60-talet i USA genom sina ”entaktogena” (empatiökande-”tillitsökande”) egenskaper och utvecklades senare till en så kallad partydrog runt om i Europa, ff a i England och Tyskland på s.k. rejvfester med i huvudsak elektronisk dansant musik (”techno, psytrance”).

I Sverige påträffades ecstasy första gången 1986 och blev narkotikaklassat året därpå. Användandet bland ungdomar i Sverige ökade kraftigt under slutet av 90-talet men har minskat betydligt under senare år. Drogen används sporadiskt av ungdomar mellan 15 och 25 års ålder i samband med fester och intensivt dansande. Ecstasy används oftare av pojkar än av flickor. I drogvaneundersökningen 2014 bland svenska skolungdomar uppgav två procent att de provat ecstasy i gymnasieskolans årskurs 2 mot tre procent 2006. Av dem som provat narkotika i årskurs 2 uppgav 12 procent att de provat ecstasy i Göteborg 2013. Endast ett fåtal missbrukare efterfrågar behandling för ecstasyrelaterade problem. Ecstasy är vanligare i södra Sverige samt i storstadsregionerna.

Innehåll och utseende

Ecstasy är ett centralstimulerande medel med något svagare fysiologiska, men mer euforiserande, hallucinogena (psykotropa) och entaktogena effekter jämfört med amfetamin. Man får en ökad sensorisk varseblivning. Det finns flera olika substituerade amfetaminer med liknande effekter som ecstasy, t ex:

• MDEA/MDE (metylendioxyetylamfetamin) ”Eve”
• MDA (metylendioxyamfetamin) ”Sally, SASS, Sassafras”
• TFMPP (trifluorometylfenylpiperazin) ”Legal X”
• MBDB (metyl-bensodoxol-butanamin) ”Eden, Methyl-J”
• PMA (para-metoxiamfetamin) ”Dr Death”
• PMMA (para-metoxi-metamfetamin) ”Superman”

Drogerna har många olika slangnamn bland brukarna, som t ex XTC, Love and kissing pills, Adam, Eve, Eden, E, Mandy, Molly, Superman och X.

Ecstasy säljs vanligen som färgglada tabletter som intas oralt med olika utseende i styrkan 50-100 mg. Innehåll och styrka kan variera mellan olika tabletter och är sällan helt känt för användaren. Effekten är därför svårförutsägbar. Tabletterna är ofta stämplade med en logotyp, t ex en ”Smiley”, Mitsubishi-märket, Supermanlogotypen, Mercedes-stjärnan eller liknande. På den illegala marknaden kostar en tablett cirka 100 kronor. Ecstasy i pulverform kan även snortas, inhaleras eller lösas upp och injiceras vilket är ovanligt. En tablett kostar mellan 60-225 kr/st (prisuppgifter från CAN 2014).

Analyser av innehållet i olika ecstasytabletter har visat på förekomst av en mängd olika kemiska substanser – MDMA, MDEA, MDA, MDB etc. Detta gör att användaren kan uppleva varierande effekter mellan olika tabletter av samma utseende. Partydroger importeras från bland annat Ryssland, Polen, Tyskland och Holland.

Flertalet partydroger kan analyseras i blod och urin vid misstanke om drogpåverkan vid utvidgad analys. Snabbtester av urinprov finns för drogscreening men dessa tar enbart de vanligaste preparaten som ecstasy. MDMA kan vanligen påvisas i urinen upp till 2-4 dagar efter intag.

Molekylstruktur

Symtom

Påverkan

Effekten av ecstasy och liknande substanser kännetecknas av eufori, social empati, öppenhet och ökad mental och fysisk energi. Välbefinnandet ökar och en positiv lustkänsla infinner sig under 1 till 3 timmar efter intag. Självförtroendet ökar och man får en upplevelse av att alla problem försvinner. Drogerna ger en förhöjd känsla av kommunikation, förståelse och inlevelse. Man upplever ökad tillit och intimitet till andra personer i omgivningen. Lukt-, syn- och hörselintryck samt perception förstärks. Pupillerna vidgas (mydriasis).

Den centralnervösa effekten orsakas främst av en serotoninfrisättning i hjärnans centrala delar främst limbiska systemet och hippocampus, men efter långvarigt bruk uttöms serotonerga depåer och patienterna utvecklar negativa mentala symtom, depressioner och ibland psykoser.

Exempel på negativa effekter:

• Hyperaktivitet och hypomani (akatisier)
• Tankeflykt, instabilt temperament
• Oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet
• Försämrad självkontroll, distanslöshet, instabilt beteende
• Gränslös sexuell aktivitet
• Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet och anorexi)
• Huvudvärk
• Psykosliknande reaktioner, hallucinationer

Droganvändaren blir med tiden efter upprepat intag utmattad, irriterad och deprimerad. Patientens nedstämdhet kan vara svårbehandlad och långdragen. Experimentella djurdata tyder på att skador på dopaminbanor och framför allt serotoninbanor är morfologiska och delvis irreversibla. Även generella kramper förekommer.

Symtom som kan uppträda efter några månaders missbruk är:

• Trötthet, orkeslöshet, nedstämdhet
• Sömnsvårigheter
• Stereotypt beteende, tics
• Syntinnitus
• Depression
• Paranoia
• Ångest
• Mutism
• Katatonier

Behandling med antidepressiva läkemedel (SSRI-preparat) mot nedstämdhet fungerar sämre än normalt efter missbruk av ecstasy. Användaren får sämre effekt av förnyat intag av ecstasy. Vid långvarigt missbruk utvecklar många patienter en kognitiv dysfunktion – minne och inlärningsförmåga försämras väsentligt.

Symtom vid akut överdosering

En normal missbruksdos är skattat till 100 mg per os, vanliga variationer är 50-250 mg. Lindrig överdosering är 250-500 mg, måttlig överdosering 500-1000 mg och kraftig överdosering över 1000 mg. Vid akut överdosering av ecstasy och andra centralstimulerande partydroger märks bland annat stora, vidgade pupiller, hyperaktivitet, excitation, upprymdhet, ökad svettning, rastlöshet och agitation. Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och ha en psykomotorisk oro. Man kan få takykardi, palpitationer och tremor samt hypertoni och bröstsmärta. Aggressivitet förekommer, liksom förvirring och hallucinationer. I en studie av akuta förgiftningar med NPS rapporterades psykos hos 6 % av patienterna. Det finns risk att patienten drabbas av muskelspänningar, muskelryckningar och kramper, vanligt är kramp i käkpartiet (trismus) samt hypertermi. Risken för hypertermi är betydande och kan bli mycket allvarlig och livshotande. Ecstasy metaboliseras i levern via CYP2D6.

Vid akut överdosering löper patienten risk för:

• Vattenintoxikation med hyponatremi
• Akut konfusion
• Hjärtarytmier
• Myoklona kramper
• Hypertermi (feber)
• Serotonergt syndrom
• Leverpåverkan
• Njursvikt

Vattenintoxikation

Kan uppträda efter intag av ett par ecstasytabletter och överdrivet intag av vatten; flickor är mer känsliga än pojkar. Vattenintoxikation med uttalad hyponatremi (S-Na < 120 mmol/l) kan leda till hjärnödem, huvudvärk, dimsyn, kramper och koma. Enstaka dödsfall har rapporterats i Sverige och ett flertal fall i England och Europa.

Värmeslag

Kan uppträda efter intag av ecstasy och långvarig dans eller vistelse i varm miljö (nattklubbsmiljö). Patienten löper risk för att utveckla hypertermi med muskulär rigiditet, kramper och rabdomyolys. Dåligt intag av dryck ökar risken för hypertermi. Hypertermi är ofta ett av symtomen i ett ”serotonergt syndrom” (se nedan) och kan leda till hyperkalemi, hjärtpåverkan med arytmier, koma och multipel organsvikt. Hypertermin beror sannolikt på en dominans av serotonin i hypotalamus och striatum med en nedreglerad funktion av dopamin.
Kroppstemperatur över 41 grader är farligt och över 42 grader är direkt livshotande, en sådan kraftig hypertermi kräver omedelbart omhändertagande med aktiv kylning. Hypertermin kan bli uttalad och långdragen, särskilt efter intag av PMA eller PMMA. Isolerade fall med leversvikt och njursvikt finns även beskrivet. Troligen uppträder njursvikt sekundärt till rabdomyolysen och utfällning av myoglobin i njurglomeruli. Kontrollera alltid myoglobin i serum. CT-hjärna eller magnetröntgen bör utföras om uttalad hyponatremi uppträder (S-Na < 120 mmol/L), för att utesluta hjärnödem, eller vid fokalneurologiska symtom. Morfologiska skador på serotonerga banor kan påvisas med PET-kamera (f-MRI).

Andra allvarliga symtom som kan utvecklas är försämrad koagulationsförmåga, DIC (disseminerad intravasal koagulation) och andningssvikt med risk för lungödem. Kramper och koma kan förekomma. Det finns även risk för hjärnblödning, lungemboli och kardiovaskulär kollaps.

Serotonergt syndrom

Med serotonergt syndrom menas en överaktivitet i det serotonerga systemet i hjärnan. Det är ett allvarligt tillstånd som kan inträffa vid överdosering av olika NPS, ofta i kombination med antidepressiva läkemedel eller analgetika. I värsta fall leder det till multipel organsvikt och dödsfall. Serotonergt syndrom går vanligen med feber (hypertemi) och dessa fall bör vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Symtom på serotonergt syndrom innefattar:

• Akatisier (”motorisk oro”)
• Tremor
• Svettning
• Stora pupiller
• Oro
• Agitation
• Konfusion
• Diarré
• Klonus (lättutlösta extremitetsreflexer), främst nedre extremiteterna
• Takykardi
• Rigiditet
• Hypertermi

Behandling

Omhändertagande

Omhändertagandet vid akut överdosering med centralstimulerande amfetaminanaloger är i huvudsak symtomatiskt och likartat för de flesta substanser. Specifika antidoter saknas.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

• Vakenhet
• Andning
• Cirkulation
• Temperatur
• Mentala funktioner

Det är viktigt att styra patienten till rätt medicinsk avdelning så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk.

Prognosen vid förgiftning med partydroger är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med partydroger.

Behandling vid akut överdosering

Kontrollera puls, blodtryck, temperatur och mentala funktioner regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning bör utföras vid kraftig blodtrycksstegring vid måttlig eller kraftig intoxikation. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon). Behandla oro och agitation. Observera risken för hypertermi. Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum. Gör drogscreening av urinprov eller plasma.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

• Diazepam (Stesolid^®) 5-20 mg 3 gånger dagligen alternativt oxazepam (Sobril^®) 15-50 mg 3 gånger dagligen
• Nitrazepam (Nitrazepam^®) 5-10 mg till natten för sömn
• Droperidol (Dridol^®) 10 mg im x 1.
• Olanzapin (Zyprexa^®) 10 mg x 2 alt risperidon (Risperdal^®) 1 mg x 2
• Midazolam (Dormicum^®) 2-5 mg i.v. vid motorisk oro och ångest
• Propofol (Propofol^®) i.v. vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
• Dexmedetomidin (Dexdor^®) i kontinuerlig infusion vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
• Symtomatisk behandling i övrigt
• Försiktighet med betablockerare

CT-hjärna vid blodtryckskris eller neurologiska symtom, som vid hjärnödem eller stroke. Kontrollera myoglobin i serum för att se om rabdomyolys föreligger. Eventuellt forcerad alkaliniserad diures om så är fallet.

Vid hypertermi kan aktiv nedkylning och sedering krävas:

• 1-2 liter kall koksalt intravenöst
• Diazepam (Stesolid^®) 5-20 mg i.v.
• Extern kylbehandling med kyltäcke eller liknande
• Vid extrem hypertermi kan kylning extracorporealt genom ECMO övervägas

Vid serotonergt syndrom kan behandling med något av nedanstående läkemedel ges:

• Cyproheptadin (Periactin^®) – 8 mg x 3 per os (licenspreparat, antihistamin) alt.
• Olanzapin (Zyprexa^®) 10 mg x 2
• Risperidon (Risperdal^®) 2 mg x 3

Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) – invasiv blodtryckskontroll med artärkateter:

• Infusion av glyceryltrinitrat (Nitroglycerin^®) 0,2-0,5 μg/kg/min
• Infusion av magnesiumsulfat, 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar
• Betablockerare med försiktighet, t ex metoprolol (Seloken^®), labetalol (Trandate^®)
• Alfablockerare med försiktighet, t ex doxazosin (Alfadil^®), labetalol (Trandate^®)

ICD-10

• F16.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation  
• F16.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk
• F14.2 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom
• T43.6 Psykostimulantia med missbruksrisk
• T40.6 Andra och icke specificerade narkotiska medel
• F15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
• F15.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, akut intoxikation

Referenser

1. Gouzoulis-Mayfrank E. & Daumann J. Neurotoxicity of methylenedioxyamphetamines (MDMA; ecstasy) in humans: how strong is the evidence for persistent brain damage? Addiction 2006; 101:3: 348-361
2. Ecstasy, the serotonin syndrome, and neuroleptic malignant syndrome – a possible link? JAMA feb 17, 1993, Vol 269, no 7.
3. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
4. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2006. ISSN:1609-6207.
5. Piper BJ. A developmental comparison of the neurobehavioral effects of ecstasy (MDMA). Neurotoxicol Teratol. 2007 Mar-Apr;29(2):288-300.
6. Bankson MG, Cunningham KA. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) as a unique model of serotonin receptor function and serotonin-dopamine interactions.J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jun;297(3):846-52.
7. Montoya AG et al. Long-term neuropsychiatric consequences of ”ecstasy” (MDMA): a review. Harv Rev Psychiatry 2002 10(4):212-20.
8. Karlsen SN, Spigset O, Slördal L. The dark side of ecstasy: neuropsychiatric symptoms after exposure to 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;102(1):15-24.
9. Dar KJ, McBrien ME. MDMA induced hyperthermia: report of a fatality and review of current therapy. Intensive Care Med 1996;22(9):995-6.
10. Bråbäck L, Humble M. [Young woman dies of water intoxication after taking one tablet of ecstasy. Today’s drug panorama calls for increased vigilance in health care] Läkartidningen 2001;98(8):817-9.
11. Parrott AC. Recreational Ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity. Pharmacol Biochem Behav. 2002;71(4):837-44.
12. Stolaroff MJ, Wells CW. Preliminary results with new psychoactive agents 2C-T-2 and 2C-T-7. Yearbook for Ethnomedicine 1993:99-117.
13. Balíková M. Nonfatal and fatal DOB (2,5-dimethoxy-4-bromoamphetamine) overdose. Forensic Sci Int. (2005) 153, 85–91.
14. Bowen JS, Davis GB, Kearney TE, Bardin J. Diffuse vascular spasm associated with 4-bromo-2,5-dimethoxyamphetamine ingestion. JAMA. 1983;249(11):1477-9.
15. Rammer L, Holmgren P, Sandler H. Fatal intoxication by dextromethorphan: A report on two cases. Forensic Sci Int. 1988;37(4):233-6.

Nya Psykoaktiva Substanser (NPS – ”Nätdroger”)

Intresset bland ungdomar för droger som köps på internet har ökat under de senaste åren. Med nätdroger menas nya psykoaktiva substanser (NPS) med psykotropa effekter som kan inhandlas via internet. Dessa nätdroger liknar flera etablerade narkotiska preparat, vanligen är de amfetaminliknande eller cannabisliknande. Flera bensodiazepiner som inte finns registrerade i Sverige kan också köpas på nätet. Bland moderna så kallade ”nätdroger” märks olika grupper som:

• syntetiska katinoner (t ex mefedron, metedron, nafyron)
• fenetylaminer
• tryptaminer
• piperaziner
• opioider
• bensodiazepiner
• flera nya hallucinogener
• syntetiska cannabinoider (cannabisliknande-”Spice”)

Drogerna kallas även för ”Research Chemicals (RC-drugs), Designer Drugs, Legal Highs och Smart Drugs”.

De flesta nätdroger har huvudsakligen amfetamin- eller cannabisliknande effekter. Opiatliknande och bensodiazepinliknande finns också. Många av substanserna kan klassificeras som substituerade amfetaminderivat eller syntetiska cannabinoider (SC). De flesta är kemiskt besläktade med fenetylamin, där alfa-metylfenetylamin är mest känt som amfetamin. Amfetaminanaloger ger användaren ökad energi och minskad aptit; vanligen känner sig användaren pigg och uppåt och mer fokuserad. Överdrivet intag ger däremot en rad negativa konsekvenser med ökad risk för psykos. En del av de cannabisliknande drogerna är syntetiska eller växtbaserade preparat, s k syntetiska cannabinoider (”Spice”). Effekterna av dessa liknar cannabis men ger förhållandevis mer hyperaktivitet och viss centralstimulerande effekt.

Köpet av NPS sker via internet på olika nationella eller internationella hemsidor eller via langare på samma sätt som andra narkotiska preparat. Leveransen kommer med posten eller via en lokal langare. Nätdroger har gett upphov till många allvarliga intoxikationsfall som varit intensivvårdskrävande och fall med dödlig utgång finns beskrivna.

Flertalet nya psykoaktiva substanser är svåra att hitta vid rutinmässig blodprovstagning men kan påvisas i blod och urin genom utvidgad och riktad analys. Snabbtester av urinprov finns för drogscreening men dessa detekterar ofta enbart de vanligaste drogerna, såsom ecstasy, kokain, cannabis och amfetamin och riskerar att missa förekomsten av NPS. Spice och andra syntetiska cannabinoider är svårare att upptäcka men flera nya urinstickor finns som kan detektera Spice och andra nätdroger.

I den här översikten behandlas förgiftning med olika nya psykoaktiva substanser. För närvarande klassificeras cirka 50 nya substanser per år i Sverige och cirka 100 nya substanser identifieras i hela Europa varje år. En topp noterades 2014 och 2015, därefter har antalet nyupptäckta substanser minskat något i antal, både i Sverige och i Europa. Drogerna blir efterhand klassade som antingen narkotika eller hälsofarlig vara. Fram till en sådan klassifikation kan drogerna säljas lagligt. Totalt har mer än 700 nya substanser rapporterats och fler än 400 har upptäckts sista 5 åren.

Spice

Spice är en blandning av ett flertal örter och kryddor med tillsatser av syntetiska cannabinoider som ger effekter liknande cannabis. Spice blandas med tobak och röks via pipa eller cigaretter. De syntetiska cannabinoiderna löses ofta upp i aceton före de sprayas över en kryddblandning som man därefter röker. Substanserna har psykotropa egenskaper och kallas för syntetiska cannabinoider eller, mer korrekt, cannabinoidreceptoragonister. Effekten i CNS utövas huvudsakligen via CB1-receptorer. Effekter och biverkningar efter intag är cannabisliknande med ett euforiserande rus.

De vanligaste biverkningarna är:

• torr mun
• illamående, kräkningar
• röda ögonvitor, ögonsveda
• minnesstörningar
• förhöjd puls
• förhöjt blodtryck
• panikkänslor
• hungerkänslor
• ångest
• hyperaktivitet
• psykomotorisk oro
• förvirring
• kramper (särskilt PB-22)
• njursvikt (särskilt XLR-11)

De syntetiska cannabinoiderna har en komplicerad kemisk nomenklatur (förkortning plus ordningsnummer) och i de flesta fall är användarnamnen helt annorlunda. Flertalet av cannabinoiderna är narkotikaklassade och listan blir längre för varje år. Bland dessa substanser kan nämnas:

• CP 47,497 i flera olika subtyper (olika cyklohexylfenoler – CP)
• JWH-015, -018, -019, -073, -081, -122, -203, -250 (olika naftoylindoler)
• HU-210
• 5F-AKB-48, 5F-PB-22, 5F-UR-144 och vissa varianter av JWH-018 är klassade som hälsofarliga varor.
• Några andra nyligen rapporterade substanser är SDB-006, 5F-SDB-006 och FUB-PB-22 (år 2014).
• AB-CHMINACA, MBB-CHMINACA

Katinoner

Katinonerna är en grupp syntetiska medel med svagt centralstimulerande effekter som liknar fenetylaminerna. Bland katinonerna märks en del nyare preparat som Mefedron, MDPV, Metylon, Metedron och Naphylon. Substanserna förekommer i pulver-, tablett- och kapselform. Mefedron har användarnamn som ”Krabba” och ”Subkoka”.

Katinoner syntetiseras kemiskt från norefedrin och norpseudoefedrin. Effekterna liknar fenetylaminernas, d v s centralstimulerande med ett starkt euforiskt rus och ökad socialiseringsgrad. Biverkningar kan t ex utgöras av:

• huvudvärk
• illamående
• yrsel
• takykardi, palpitationer
• ångest
• oro
• sluddrigt tal
• förvirring

Akut förgiftning med förvirring, kallsvettning, feber, skakningar, sluddrigt tal och psykotiska symtom har förekommit. Enstaka fall av medvetslöshet och dödsfall finns rapporterade.

Mefedron

Mefedron (4-metylmetkatinon) fick snabb spridning i Sverige 2009 och 2010. Mefedron är kraftigt euforiserande och ett snabbt insättande sug efter drogen har beskrivits.

Symtom vid överdosering kan vara:

• hyperaktivitet
• tankeflykt
• ökad energi
• mydriasis (vidgade pupiller)
• takykardi
• hypertoni
• ökad risk för kramper

Generella kramper, andningsstillestånd och enstaka dödsfall har förekommit.

Beslag av Mefedron i Sverige har kommit från Kina och Österrike. Substansen har en lätt doft av skaldjur, därav slangnamnet ”krabba”. Mefedron är klassificerat som narkotika sedan 2009.

MDPV

MDPV är en förkortning av 3,4-metylendioxypyrovaleron. MDPV ger centralstimulerande effekter liknande amfetamin men med betydligt mer hallucinogena effekter. I likhet med pyrovaleron verkar MDPV troligen genom att kraftigt öka mängden av flera olika tillgängliga neurotransmittorsubstanser i hjärnan, t ex dopamin, noradrenalin och serotonin.

Några vanliga användarnamn är ”MDPV, MDPK, Sonic, Magic, Monkey Dust, Skutz”.

MDPV tillhör gruppen katinoner och liknar pyrovaleron (4-metyl-α-pyrrolidino-valerofenon) som är listad i 1971 års psykotropkonvention (grupp IV). Förekomsten av MDPV har ökat dramatiskt i Sverige under senare år och verkar vara en av de vanligaste nätdrogerna, främst i Västmanland och runt Västerås, Norrköping och Eskilstuna. MDPV har orsakat flera dödsfall, främst genom drogrelaterade trauman.

MDPV förekommer som pulver, ampuller och tabletter. För en normal till stark dos kan de rapporterade effekterna hålla i sig mellan 5 till 12 timmar och effekterna beskrivs av användare som starkt euforiserande. MDPV ger ett starkt rus med instabilt temperament, upplevelsen varierar häftigt och växlar snabbt mellan behag och obehag. Regelbundet användande av MDPV kan vara beroendeframkallande samt ge toleransutveckling (d v s ökande dosering krävs för fortsatt effekt). Ett s k serotonergt syndrom kan inträda som kan sitta i upp till en vecka. Med serotonergt syndrom avses ett överslag av serotonin i hjärnan vilket påverkar vitala funktioner i hela organismen. Detta tillstånd kräver vanligtvis medicinsk intensivvård.

En normal dos MDPV är på mellan fem och tio milligram. Bland de negativa effekterna märks hög risk för en akut psykos med agitation och konfusion. Patienterna kan bli våldsamma och aggressiva med kraftfulla hallucinationer och vanföreställningar. Andra beskrivna biverkningar är illamående, kräkningar, oro, yrsel, dubbelseende, svettningar, temperaturstegring, hög puls, högt blodtryck, synhallucinationer, hjärtpåverkan och paranoia. Neurologiska symptom som ofrivilliga knepiga spastiska rörelser kan uppträda, s.k. dystonier och akatisier. Flera fall med akut förgiftning med ett stökigt och våldsamt omhändertagande har beskrivits i akutsjukvården och från polisen. Höga doser har rapporterats orsaka kraftiga ångestattacker hos ovana användare och upprepat intag kan leda till beroende. Sidoeffekterna är ångest, panikattacker, självdestruktiva handlingar, depression, paranoida vanföreställningar och aggressivitet. Flera fall av plötsliga impulsiva suicidförsök och fullbordade suicid har observerats. Påverkade personer har rapporterats kunna kasta sig genom glasdörrar och ut i trafiken framför bilar och bussar. Upprepat intag under längre period har även rapporterats ge abstinenssymptom liknade de för metamfetamin.

5-IT

5-IT (5-(2-Aminopropyl)indol eller 2-(1H-indol-5-yl)-1-metyl-etylamin) är en indol och en isomer av alfa-metyltryptamin (AMT). Föreningen är kemiskt besläktat med fenetylaminderivat såsom 5-APB, 6-APB.

5-IT har i huvudsak centralstimulerande i stället för psykedeliska effekter. Det finns noterat att ”vid 20 mg oralt ger substansen ökad hjärtfrekvens, anorexi, urinutsöndring och visst värmeslag i ca tolv timmar.” I olika diskussionsforum beskrivs intag av doser kring 100-250 mg.

Akut överdosering med 5-IT har beskrivits ge upphov till symtom som liknar de vid intoxikation med andra centralstimulantia; oro, agitation, och hypertermi.

Fenetylaminer

Fenetylaminer (PEA) är kemiska derivat av amfetamin med närbesläktade egenskaper. Fenetylamin är egentligen den kemiska grundstrukturen i amfetamin. Det finns minst ett femtiotal olika fenetylaminer; alla är inte narkotikaklassade. Några är i stället klassificerade som hälsofarliga varor, vilket innebär förbud för innehav om inte professionell hantering kan styrkas.

Effekten vid intag är en ökad frisättning i varierande grad av dopamin, serotonin och noradrenalin. Medlen har i allmänhet psykotropa, d v s hallucinogena och energigivande effekter. Effekten påminner om den vid användning av LSD och meskalin. Flera av fenetylaminerna påverkar autonoma nervsystemet med risk för blodtrycksstegring och perifer vasokonstriktion (amfetamin användes ursprungligen för sina kärlkonstringerande effekter som förkylningsmedicin, t ex bensedrine).

Några exempel på fenetylaminer är:

• BDB (benzodioxolylbutanamin)
• 2C-B (bromdimetoxifenetylamin)
• 2C-T-2 (dimetoxietyltiofenetylamin)
• 2C-T-7 (dimetoxipropyltiofenetylamin)
• DOC (4-klor-2,5-dimetoxikloramfetamin)
• MBDB (metylbensodoxolbutanamin)
• TMA-6 (2,4,6-trimetoxiamfetamin)
• PMA (Para-metoxi-amfetamin)
• PMMA (Para-metoxi-metamfetamin)

2C-B säljs vanligen i form av rosa tabletter. Några vanliga slangnamn är Bromo, Venus och Eve. 2C-T-2 liknar 2C-T-7, men har inte samma toxicitet.

DOB (Dimetoxibromamfetamin)

DOB är en substituerad amfetamin med starkare psykotrop aktivitet än andra fenetylaminer. Vanligen förekommer DOB som ett vitt syntetiskt pulver som säljs i kapslar eller tabletter. Substansen har även förekommit i läskpapper, s k ”blotters”. DOB kan också ”snortas”, d v s dras in genom näsan.

DOB har långsamt tillslag (ca en timme) och ger ett långvarigt rus. DOB har kraftigt kärlsammandragande effekt. Ett vanligt slangnamn är ”Golden Eagle”.

Bromo-Dragonfly

Bromo-Dragonfly (bromo-bensodifuranyl-isopropylamin) är en syntetisk fenetylamin som liknar DOB, LSD och amfetamin. Drogen har en uttalad affinitet för serotoninreceptorer. Bromo-Dragonfly förekommer som pulver, ”blotters”, vätska eller tabletter. Vanliga missbruksdoser är 50-800 µg.

Bromo-Dragonfly är hallucinogen, men har också effekter som liknar amfetaminets. Drogen är kraftigt vasokonstringerande och har orsakat uttalad vasokonstriktion (pseudoergotism) som lett till ischemi och amputation av fingrar och tår. Pseudoergotism har även uppstått efter intag av DOI. Dödsfall efter intag har inträffat i Sverige. Vanliga symtom vid överdosering är psykomotorisk oro och förvirring.

MT-45

Denna substans är egentligen en piperazin men har effekter liknande opioider med sedering, analgesi och andningsdepression. Under 2013 och 2014 påvisades MT-45 i tolv sjukhusvårdade förgiftningsfall. Samtliga fall var män i åldern 17-35 år. I åtta av tolv fall påvisades även andra droger, flertalet av dessa var nya syntetiska substanser. I tre av fallen påvisades också cannabis. I nio fall av tolv var patienterna medvetslösa vid påträffandet, en person avled. I flera fall utvecklades ototoxicitet med nedsatt hörsel. MT-45 har också orsakat depigmentering av hår och ögonbryn och annan kroppsbehåring. Det har också gett upphov till stora flammande eksemliknande hudförändringar samt katarakt.

MDEA/MDE

Metylendioxyetylamin är ett derivat av fenetylamin som är ecstasyliknande med euforiserande och empatogena (”entaktogena”) egenskaper. Drogen ökar nivåerna av serotonin, noradrenalin och dopamin. MDEA kallas ofta för ”Eve”. Vanliga doser är lite högre jämfört med ecstasy, 100-200 mg för ett rus.

MDA

Metylendioxyamfetamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande, empatogena och hallucinogena egenskaper. MDA är också känt som tenamfetamin. MDA kallas ofta för ”Sally, SASS eller Sassafras”.

MBDB

Metyl-bensodoxol-butanamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med milda euforiserande och hallucinogena egenskaper. MBDB kallas ofta för ”Eden eller Methyl-J”. Drogen förefaller vara något mindre potent jämfört med ecstasy (MDMA).

PMA

Para-metoxi-amfetamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande och hallucinogena egenskaper. PMA är även känt som 4-metoxiamfetamin och har huvudsakligen serotonerga effekter. PMA har orsakat ett flertal dödsfall och kallas ofta för ”Dr Death eller Death”. Drogen kan inducera allvarliga hjärtarytmier och är dessutom en potent MAO-hämmare vilket kan ge upphov till ett uttalat serotonergt syndrom med kraftig och svårbehandlad hypertermi.

PMMA

Para-metoxi-metamfetamin är ett derivat av metamfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande och hallucinogena egenskaper. PMMA kallas också för metyl-MA eller 4-metoxi-metylamfetamin. År 2011 kunde PMMA påvisas i 12 dödsfall i Norge. Drogen kallas ofta för ”Superman eller Supermanecstasy”.

Tryptaminer

Tryptaminer är en grupp syntetiska droger med LSD- och meskalinliknande effekter. Tryptaminer är mer hallucinogena än fenetylaminer. Tryptaminer liknar strukturellt serotonin. Bland dessa märks:

• DiPT (diisopropyltryptamin)
• 5-MeO-DiPT (5-metoxi-diisopropyltryptamin)
• AMT (alfa-metyltryptamin)
• DMT (n,n-dimetyltryptamin)
• 5-MeO-AMT (5-metoxi-alfa-metyltryptamin)
• 5-MeO-DMT (5-metoxi-DMT)
• dimetyl-5-metoxitryptamin
• DPT (dipropyltryptamin)

Vanligen säljs tryptaminerna i form av kapslar eller tabletter och intas peroralt. Substanserna kan även, i pulverform, snortas eller rökas. Psilocin och psilocybin, vilka finns i hallucinogena svampar, kan klassificeras som tryptaminer.

Intag av tryptaminer förstärker sinnesintrycken, främst hörseln. En överdos orsakar, liksom andra partydroger, symtom som:

• hyperaktivitet
• agitation
• förvirring
• synhallucinationer

Risk för psykotiska symtom och generella kramper föreligger. Tryptaminer kan orsaka allvarlig blodtrycksstegring vid överdosering. De kan även orsaka allvarliga läkemedelsinteraktioner.

BENSYLPIPERAZIN (BZP)

Bensylpiperazin är besläktat med amfetamin och har liknande effekter som andra partydroger. Piperaziner användes medicinskt under 1970-talet som antidepressiva läkemedel på grund av sina serotoninhöjande effekter. De hade dock inte några positiva långtidseffekter och togs därför bort från läkemedelsmarknaden. BZP har istället etablerat sig som en partydrog och ett missbruksmedel bland ungdomar, framför allt på Nya Zeeland och i Australien. Det är inte narkotikaklassat och kan beställas hem via internet eller köpas utomlands.

BZP förekommer vanligen i kapselform som intas peroralt. Ruset varar i sex till åtta timmar. Vid överdosering ses samma typ av symtom som vid intag av andra amfetaminanaloger, t ex högt blodtryck, takykardi och psykomotorisk oro.

TFMPP (trifluorometylfenylpiperazin), har effekter som enligt användarna istället är helt ecstasylika. TFMPP kallas ofta för ”Legal X”.

DEXTROMETORFAN (DXM)

Dextrometorfan (DXM) är en hostdämpande NMDA-antagonist som säljs som icke receptbelagt läkemedel i vissa länder, bland annat Danmark, Finland och USA. DXM har opiatliknande effekter med sedativa och dissociativa egenskaper. En ökad användning av DXM i berusningssyfte har rapporterats bland yngre tonåringar i Sverige. DXM i höga doser har hallucinogena effekter. Akuta förgiftningar med DXM och bensylpiperazin har fram tills nyligen varit relativt ovanligt i Sverige. 1988 rapporterades dock två DXM-relaterade dödsfall. 2008 har ånyo dödsfall rapporterats i Sverige.

Dextrometorfan är numera narkotikaklassat men kan beställas hem via internet eller köpas utomlands. DXM säljs utomlands under läkemedelsnamn som Dexofan, Dexalon, Coricidin, Wick’s formula, Neo-Tussan, Resilar och Robitussin.

Några slangnamn på dextrometorfan är ”DXM”, ”Dex”, ”Robo”, ”Skittles”, ”Syrup”, ”Triple-C” och ”Tussin”.

Symtom på förgiftning med DXM är bland annat:

• feber (hypertemi)
• gastrointestinala symtom
• klåda
• somnolens
• andningssvikt
• drömliknande upplevelser
• känslor av isolering
• dissociation
• desorientering
• hyperestesi
• ataxi

Ökad suicidalitet förekommer.

Bensodiazepiner

Flera olika icke-registrerade bensodiazepinpreparat förekommer på den svarta marknaden och säljs på nätet, Även flunitrazepam som finns registrerat i Sverige (Flunitrazepam Mylan) säljs illegalt på nätet. Tidigare var Rohypnol (flunitrazepam) ett vanligt förekommande läkemedel på den illegala marknaden.

En relativt ny bensodiazepin är fenazepam. Det är en substans med mycket lång halveringstid, ända upp till tre dagar vilket vid överdosering kan ge mycket långdragna effekter. Minnesrubbning, koordinationssvårigheter och desorientering har beskrivits i upp till en vecka efter intag av fenazepam. Fenazepam importeras till Sverige från framför allt Ryssland.

Olika icke-registrerade bensodiazepinpreparat som finns på nätet:

• Adinazolam
• Bromazepam
• Diklazepam
• Desmetylflunitrazepam
• Flubromazepam
• Flubromazolam
• Fludiazepam
• Flurazepam
• Flunitrazolam
• Etizolam
• Fenazepam
• Kamazepam
• Klonazolam
• Kloniprazepam
• Loprazolam
• Lorazepam
• Lormetazepam
• Meklonazolam
• Meklonazolam
• Norfludiazepam
• Pyrazolam
• Zapizolam

Symtom

Påverkan av NPS

Effekten av de flesta NPS såsom katinoner, fenetylaminer och olika amfetaminanaloger kännetecknas av eufori, social empati, öppenhet och ökad mental och fysisk energi. Välbefinnandet ökar och en positiv lustkänsla infinner sig under 1-3 timmar efter intag. Självförtroendet ökar och man får en upplevelse av att alla problem försvinner. Drogerna ger en förhöjd känsla av kommunikation, förståelse och inlevelse med empatogena eller entaktogena effekter. Lukt, syn- och hörselintryck samt perception förstärks. Pupillerna vidgas (mydriasis).

Den centralnervösa effekten orsakas huvudsakligen av en serotoninfrisättning i hjärnans centrala delar, främst limbiska systemet, striatum och hippocampus. Efter långvarigt bruk uttöms de serotonerga depåerna och patienterna riskerar att utveckla negativa mentala symtom, depressioner och psykoser.

Exempel på negativa effekter:

• Hyperaktivitet och hypomani
• Tankeflykt, instabilt temperament
• Oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet
• Försämrad självkontroll, distanslöshet, instabilt beteende
• Gränslös sexuell aktivitet
• Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet och anorexi)
• Huvudvärk
• Psykosliknande reaktioner, hallucinationer

Droganvändaren blir med tiden efter upprepat intag utmattad, irriterad och deprimerad. Nedstämdheten kan vara svårbehandlad och långdragen. Djurdata tyder på att skador på dopaminbanor och, framför allt, serotoninbanor är morfologiska och delvis irreversibla. Även generella kramper förekommer.

Symtom som kan uppträda efter några månaders missbruk är:

• Trötthet, irritabilitet
• Sömnsvårigheter
• Stereotypt beteende
• Depression, självmordstankar, ökad suicidalitet
• Paranoia
• Ångest
• Mutism
• Katatonier

Symtom vid akut överdosering

Vid akut överdosering av nätdroger märks bland annat stora, vidgade pupiller, hyperaktivitet, excitation, upprymdhet, rastlöshet och agitation. Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och vara psykomotoriskt orolig. Hon eller han kan drabbas av takykardi, palpitationer och tremor, samt hypertoni och bröstsmärta. Förvirring och hallucinationer förekommer. Det finns risk för att patienten drabbas av muskelspänningar, rigiditet, muskelryckningar och kramper; kramp i käkpartiet (trismus) är vanligt.

Överdosering innebär risk för:

• Vattenintoxikation (akut hyponatremi)
• Hjärnödem
• Akut konfusion – akut psykos
• Hjärtarytmier
• Myoklona kramper
• Hypertermi (feber)
• Serotonergt syndrom
• Leverpåverkan
• Njursvikt

Värmeslag, rabdomyolys och serotonergt syndrom kan i synnerhet uppträda efter intag av olika syntetiska katinoner eller fenetylaminer och långvarig dans eller vistelse i varm miljö, samt dålig hydrering. Hypertermi kan följas av muskulär rigiditet, kramper och rabdomyolys. Hypertermi är ofta ett av symtomen i ett ”serotonergt syndrom” (se nedan) och kan leda till hyperkalemi, hjärtpåverkan med arytmier, acidos, koma och multipel organsvikt. Andra allvarliga symtom som kan utvecklas är försämrad koagulationsförmåga – DIC (disseminerad intravasal koagulation) och andningssvikt med risk för lungödem. Det finns även risk för hjärnblödning och kardiovaskulär kollaps.

Kroppstemperatur över 41 grader är farligt och över 42 grader är direkt livshotande – leversvikt och njursvikt har beskrivits. Troligen uppträder njursvikt sekundärt till rabdomyolys och utfällning av myoglobin i njurglomeruli. Njursvikt har även rapporterats efter intag av vissa Spice-sorter. CT- eller MRT-hjärna bör utföras för att utesluta hjärnödem om uttalad hyponatremi uppstår (S-Na < 120 mmol/L), likaså vid fokalneurologiska symtom. Morfologiska skador på serotonerga banor kan påvisas med PET-kamera eller funktionell MRT.

Behandling

Omhändertagande

Omhändertagandet vid akut överdosering med centralstimulerande droger är i huvudsak symtomatiskt. Specifika antidoter saknas.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

• Vakenhet
• Andning
• Cirkulation
• Temperatur
• Mentala funktioner

Det är viktigt att styra patienten till rätt medicinsk avdelning så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk.

Prognosen vid förgiftning med NPS är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med partydroger.

Behandling vid akut överdosering

Kontrollera puls, blodtryck, temperatur och mentala funktioner regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning bör utföras vid kraftig blodtrycksstegring vid måttlig eller kraftig intoxikation. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon). Behandla oro och agitation (se nedan). Observera risken för hypertermi.

Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum. Gör drogscreening av urinprov eller plasma. Begär en riktad analys av urinprov med avseende på nätdroger.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

• Diazepam (Stesolid^®) 5-20 mg 3 gånger dagligen, alternativt oxazepam (Sobril^®) 15-50 mg 3-4 gånger dagligen
• Midazolam (Dormicum^®) 2-5 mg i.v. (1 mg/ml) vid motorisk oro och ångest
• Olanzapin (Zyprexa^®) 10 mg x 2 alternativt Risperdal 1 mg x 2.
• Droperidol (Dridol^®) 10 mg im x 1.
• Haloperidol (Haldol^®) 5 mg 1-2 gånger dagligen alternativt oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges i.m. 2,5-5 mg x 4. Propofol (Propofol^®) i.v. vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
• Dexmedetomidin (Dexdor^®) i kontinuerlig infusion vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
• Symtomatisk behandling i övrigt
• Försiktighet med betablockerare

CT-hjärna utförs vid blodtryckskris eller neurologiska symtom, såsom vid hjärnödem eller slaganfall. Kontrollera myoglobin i serum för att se om rabdomyolys föreligger. Eventuellt forcerad alkaliniserad diures om så är fallet.

Vid hypertermi kan aktiv nedkylning och sedering krävas:

• 1-2 liter kall koksaltlösning i.v.
• Diazepam (Stesolid^®) 5-20 mg i.v.
• Extern kylbehandling med kyltäcke eller liknande
• Vid extrem hypertermi överväg extrakorporeal nedkylning genom ECMO-system eller liknande

Vid serotonergt syndrom kan behandling med något av nedanstående läkemedel ges:

• Cyproheptadin (Periactin) – 8 mg x 3 per os (licenspreparat, antihistamin)
• Risperidon (Risperdal^®) 2 mg x 3

Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) – invasiv blodtryckskontroll med artärkateter:

• Infusion av glyceryltrinitrat (Nitroglycerin^®) 0,2-0,5 μg/kg/min
• Infusion av magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar
• Betablockerare med försiktighet, t ex metoprolol (Seloken^®), labetalol (Trandate^®)
• Alfablockerare med försiktighet, t ex doxazosin (Alfadil^®), labetalol (Trandate^®)

ICD-10

• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation F16.0
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk F16.1
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom F14.2
• Psykostimulantia med missbruksrisk T43.6
• T40.6 Andra och icke specificerade narkotiska medel
• F15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
• F15.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, akut intoxikation

Referenser

1. Drogutvecklingen i Sverige 2014, Rapport nr 144, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2014.
2. Gouzoulis-Mayfrank E. & Daumann J. Neurotoxicity of methylenedioxyamphetamines (MDMA; ecstasy) in humans: how strong is the evidence for persistent brain damage? Addiction 2006; 101:3: 348-361
3. Ecstasy, the serotonin syndrome, and neuroleptic malignant syndrome – a possible link? JAMA feb 17, 1993, Vol 269, no 7.
4. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
5. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2012.
6. EMCDDA; Action on new drugs briefing paper: Understanding the “Spice” phenomenon. 2009. Lissabon.
7. Borek HA, Holstege CP. Hyperthermia and multiorgan failure after abuse of ”bath salts” containing 3,4-methylenedioxypyrovalerone. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):103-5.
8. Jerry J, Collins G, Streem D. Synthetic legal intoxicating drugs: the emerging ’incense’ and ’bath salt’ phenomenon. Cleve Clin J Med. 2012 Apr;79(4):258-64.
9. Lindeman E, Hultén P, Ström S, Enlund M, Al-Saffar Y, Helander A. Increased abuse of the Internet drug MDPV in Västmanland. Severe cases of poisoning have given health care major problems.
10. Läkartidningen. 2012 Oct 24-Nov 6;109(43-44):1954-7.
11. Murray BL, Murphy CM, Beuhler MC. Death following recreational use of designer drug ”bath salts” containing 3,4-Methylenedioxypyrovalerone (MDPV). J Med Toxicol. 2012 Mar;8(1):69-75.
12. Penders TM, Gestring RE, Vilensky DA. Intoxication Delirium following Use of Synthetic Cathinone Derivatives. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2012;38(6)616-617.
13. Ross EA, Reisfield GM, Watson MC. Psychoactive “bath salts” intoxication with methylenedioxypyrovalerone. The American journal of Medicine. September 2012, 125:(9) 854–858.
14. Schneir AB, Cullen J, Ly, BT. “Spice” Girls: Synthetic Cannabinoid Intoxication. The Journal of Emergency Medicine 2011;40(3)296-299.
15. Wood DM, Davies S, Puchnarewicz M, et al. Recreational use of 4-methylmethcathinone (4-MMC) with associated sympathomimetic toxicity. J Med Toxicol 2010; 6:327–330.
16. Wood DM, Greene SL, Dargan PI. Clinical pattern of toxicity associated with the novel synthetic cathinone mephedrone. Emerg Med J 2011; 28:280–282.
17. Piper BJ. A developmental comparison of the neurobehavioral effects of ecstasy (MDMA). Neurotoxicol Teratol. 2007 Mar-Apr;29(2):288-300.
18. Bankson MG, Cunningham KA. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) as a unique model of serotonin receptor function and serotonin-dopamine interactions.J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jun;297(3):846-52.
19. Montoya AG et al. Long-term neuropsychiatric consequences of ”ecstasy” (MDMA): a review. Harv Rev Psychiatry 2002 10(4):212-20.
20. Karlsen SN, Spigset O, Slördal L. The dark side of ecstasy: neuropsychiatric symptoms after exposure to 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;102(1):15-24.
21. Dar KJ, McBrien ME. MDMA induced hyperthermia: report of a fatality and review of current therapy. Intensive Care Med 1996;22(9):995-6.
22. Bråbäck L, Humble M. [Young woman dies of water intoxication after taking one tablet of ecstasy. Today’s drug panorama calls for increased vigilance in health care] Läkartidningen 2001;98(8):817-9.
23. Parrott AC. Recreational Ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity. Pharmacol Biochem Behav. 2002;71(4):837-44.
24. Stolaroff MJ, Wells CW. Preliminary results with new psychoactive agents 2C-T-2 and 2C-T-7. Yearbook for Ethnomedicine 1993:99-117.
25. Balíková M. Nonfatal and fatal DOB (2,5-dimethoxy-4-bromoamphetamine) overdose. Forensic Sci Int. (2005) 153, 85–91.
26. Bowen JS, Davis GB, Kearney TE, Bardin J. Diffuse vascular spasm associated with 4-bromo-2,5-dimethoxyamphetamine ingestion. JAMA. 1983;249(11):1477-9.
27. Rammer L, Holmgren P, Sandler H. Fatal intoxication by dextromethorphan: A report on two cases. Forensic Sci Int. 1988;37(4):233-6.

Syntetiska cannabinoider ”Spice” Intoxikation och missbruk

Intresset bland ungdomar för intag av cannabis och cannabisliknande substanser har ökat markant under de senaste åren. En del av de cannabisliknande drogerna är semisyntetiska växtbaserade preparat, s k ”Spice”. Spice består av indiska kryddor uppblandat med olika syntetiska cannabinoider. Man röker blandningen på liknande vis som marijuana, vanligen i rullcigaretter men man kan också inta syntetiska cannabinoider på annat sätt, t ex genom nedsväljning eller genom injektioner.

Effekterna av syntetiska cannabinoider liknar cannabis effekter men dessa substanser ger ofta mer hyperaktivitet och har mer centralstimulerande effekt jämfört med naturligt cannabis. De flesta syntetiska cannabinoider är tillverkade i Kina och fraktas sedan till Europa med legitima transport- och distributionsnät. Under första halvåret 2013 rapporterade arton länder mer än 1800 beslag av syntetiska cannabinoider. De största beslagen rapporterades från Spanien (20 kg) och Finland (7 kg). I en engelsk studie från 2015 på 179 fall som sökt en akutmottagning p g a drogpåverkan så påvisades syntetiska cannabinoider hos 10 % av fallen. Av dessa medgav endast 50% intag av dessa substanser.

Bruket av Spice har blivit allt vanligare under senare år bland ungdomar i Sverige fram till 2015. Under år 2012 och 2013 var förfrågningar kring Spice till Giftinformationscentralen i Stockholm det vanligaste ärendet gällande olika slags droger köpta på internet. Bland illegala beslag gjorda av Tull och Polis år 2012 utgjorde Spice 4 %. Under senare delen av 2014 hade ett flertal ungdomar kollapsat efter att ha rökt Spice och krävt intensivvård runtom i Sverige. Antal beslag gjorda av polis och tullväsendet har ökade dramatiskt under slutet av 2014 men har efter 2015 minskat betydligt. Missbruket förefaller därför ha minskat sedan 2015 även om det inte försvunnit helt. Ett flertal varianter av Spice har narkotikaklassats under senaste åren.

Köpet av Spice sker vanligen genom internet via på olika hemsidor eller utomlands i s k ”Head Shops”. Leveransen kommer med posten, ofta i små ”zip-påsar”.

Spice har gett upphov till många allvarliga intoxikationsfall som varit intensivvårdskrävande och några fall med dödlig utgång finns beskrivna. Ett flertal fall med dödlig utgång har varit under rättsmedicinsk utredning, de flesta av dessa har varit blandförgiftningar men enstaka rena fatala Spiceintoxikationer har förekommit. Rapporter om akut njursvikt samt rapporter om akut hjärtinfarkt har publicerats. Risken för att behöva ska akut sjukvård efter intag av syntetiska cannabinoider förefaller vara betydligt högre jämfört med naturligt cannabis, i en studie rapporterat som 30 gånger högre risk.

I den här översikten behandlas förgiftning med Spice. För närvarande klassificeras cirka 15 nya substanser per år i Sverige och cirka 100 nya substanser identifieras i hela Europa varje år. Drogerna blir efterhand klassade som antingen narkotika eller hälsofarlig vara. Fram till en sådan klassifikation kan drogerna fortfarande säljas lagligt. Av 81 nya rapporterade psykoaktiva substanser år 2013 så var 29 stycken syntetiska cannabinoider.

Spice

Spice utgörs av en blandning av ett tiotal främst indiska örter och kryddor med effekter efter intag liknande cannabis, dessa örter kallas bl a för ”Blå Lotus”, ”Lions Tail” och ”Indian Warrior”. Örterna i sig har svaga psykotropa egenskaper. Örterna i Spice blandas med tillsatser av syntetiska psykoaktiva substanser som har aktivitet på hjärnans cannabinoidreceptorer. Spice tenderar att vara beroendeframkallande och under senare år har flera allvarliga överdoseringar inklusive några dödsfall rapporterats från sjukvården.

Några vanliga varianter av Spice kallas för:

• Spice Silver, Spice Gold, Spice Diamond, Black Ice, Spice Arctic Synergy, Spice Tropical Synergy, Spice Egypt, Spice Yukatan Fire, Boom, Double Dutch, Remix, Vegas , Earth Impact m fl

Vid peroralt intag eller injektionsbruk är det vanligen råvaran, d v s de syntetiska cannabinolerna som använts i pulverform. Effekter och biverkningar efter intag är cannabisliknande med ett euforiserande, avslappnande, behagligt rus. De psykoaktiva tillsatserna i Spice kallas vanligen för cannabinoler men är inga äkta cannabinoler varför den korrekta benämningen i stället vore ”cannabinoidreceptoragonister” eller syntetiska cannabinoider. Vid framställningen av torrsubstans av cannabinoider används ofta aceton varför patienterna ibland också luktar aceton.

Genom att substanserna binder till samma typer av receptorer i hjärnan (CB1 och CB2) som THC ger de primärt ett cannabisliknande rus som upplevs som euforiserande och relaxerande. De olika cannabinoiderna har oftast benämning efter den kemiska strukturformeln som är en besvärlig blandning av bokstäver och siffror, t ex CP 47,497. Denna benämning kan också innehålla initialerna efter den kemist som tagit fram syntesen av substansen, som t ex i olika varianter av JWH.

De flesta cannabinoiderna är fettlösliga, små opolära molekyler med 20-26 kolatomer. Många är mer potenta på CB1-receptorn än THC och aktiv dos blir relativt liten, oftast under 1 mg. Daglig dos för en missbrukare varierar mellan 1-15 mg aktiv substans. Flera cannabinoider har blivit narkotikaklassificerade, t ex substanserna HU-210, JWH-018, JWH-073 och CP 47,497-C7 och flera andra är på väg. De flesta cannabinoiderna är svagare än THC men några är starkare och vissa tom mycket starkare, t ex JWH-004, JWH-180, JWH-250, och CP 47,497-C6. Kemiskt tillhör de flesta cannabinoiderna i Spice fem olika huvudgrupper, varav naftoylindoler är de vanligaste, se Tabell 1.

Olika varianter av syntetiska cannabinoider

Flertalet av cannabinoiderna är narkotikaklassade och listan blir längre för varje år. Bland dessa substanser kan nämnas:

• CP 47,497 i flera olika subtyper (olika cyklohexylfenoler – CP)
• JWH-015, -018, -019, -073, -081, -122, -203, -250 (olika naphtoylindoler)
• HU-210
• 5F-AKB-48, 5F-PB-22, 5F-UR-144 och vissa varianter av JWH-018 är klassade som hälsofarliga varor.
• Några andra nyligen rapporterade substanser är SDB-006, 5F-SDB-006 och FUB-PB-22 (år 2014).

Spice är svårt att hitta vid rutinmässig blodprovstagning men kan påvisas i blod och urin genom utvidgad och riktad analys. Särskilda drogstickor finns för Spice. Spice och andra syntetiska cannabinoider kan vara svåra att upptäcka genom droganalyser. Blodprover kan detektera fler varianter av Spice än urinprover. Rättskemiska laboratoriet i Linköping samt avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kan detektera flera olika varianter av Spice.

Strax efter det behagliga ruset kan negativa symtom uppträda efter konsumtion av Spice. Den negativa symtombilden efter intag av Spice karaktäriseras av:

• Torr mun
• Panikkänslor
• Hungerkänslor
• Ångest
• Illamående, kräkningar
• Trötthet
• Somnolens
• Stora pupiller, röda blodsprängda ögonvitor
• Minnesstörningar
• Förhöjd puls, oregelbunden puls, även långsam puls
• Förhöjt blodtryck

I en klinisk studie gjord i USA 2012 presenterades takykardi i 37,5 %, agitation i 21,8 %, dåsighet i 17,9 %, kräkningar i 15,4 %, hallucinationer i 9,9 %, illamående i 9,8 %, konfusion i 9 % och högt blodtryck i 8,5 % av fallen. Rapporter har kommit under senare år om mer allvarliga biverkningar såsom akut njursvikt, akut hjärtinfarkt (ischemiska tecken på EKG) och leverpåverkan. Även enstaka dödsfall samt fall med grav neurologiskt deficit har rapporterats, t ex efter intag av MDMB-CHMICA och ADB-CHIMINACA. I fallen med njursvikt så har substansen 5F-UR-144 (XLR-11) varit vanlig. I en tysk studie (abstract EAPCCT kongress, 2016) på 45 patienter som inkommit efter intag av AB-CHMINACA eller MDMB-CHMICA så uppvisade 29 % generella kramper, 25 % aggressivt beteende, 13 % psykos (inklusive självskadebeteende) och 13 % syncope. Så många som 16 % (7 av 45) bedömdes som livshotande förgiftningar vilket understryker allvarlighetsgraden med Spiceintoxikationer.

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Vid akut överdosering av Spice märks bland annat:

• Stora, vidgade pupiller
• Röda ögonvitor
• Hyperaktivitet
• Excitation
• Upprymdhet, rastlöshet och agitation. Aggressivt beteende
• Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och vara psykomotoriskt orolig.
• Hon eller han kan drabbas av hjärtklappning, palpitationer och skakningar, samt högt blodtryck och bröstsmärta.
• Förvirring och hallucinationer förekommer.
• Syncope
• Det finns risk för att patienten drabbas av muskelspänningar, muskelryckningar och till slut kollaps.

Överdosering innebär även risk för:

• Somnolens
• Takykardi
• Desorientering
• Akut konfusion – akut psykos
• Hyperglykemi
• Hypokalemi
• Hypertension
• Illamående, kräkningar
• Amnesi, kan vara långdragen
• Metabolisk acidos
• Myoklona generella kramper, rhabdomyolys
• Njursvikt
• Leversvikt
• Intermittenta apnéer
• Hjärtarytmier, EKG-förändringar

Det finns även en liten risk för akut hjärtinfarkt och kardiovaskulär kollaps.

BEHANDLING

Omhändertagandet vid akut överdosering med Spice är i huvudsak symtomatiskt. Specifika antidoter saknas. Det är viktigt att styra patienten till sjukhus om den omhändertagne är så pass oklar att han eller hon inte kan redogöra för sig eller har svårigheter att stå eller gå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten (orosanmälan) skall alltid utföras vid livshotande missbruk. Man kan även överväga akut LVM-anmälan.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

• Vakenhet
• Andning
• Cirkulation
• Temperatur (risk för hypertermi)
• Mentala funktioner

Prognosen vid förgiftning med Spice är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med Spice. Det är viktigt att arbeta med uppdaterade urinstickor vid drogscreening.

Akut överdosering

Vid akut överdosering handlar mycket om symptomatisk behandling och att ha uppsikt över vitalparametrar.

Se därför till att:

• Kontroll regelbundet sker av:
  – Puls
  – Blodtryck
  – Temperatur
  – Mentala funktioner
• Placera patienten i ett tyst och stillsamt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon).
• Behandla oro och agitation (se nedan).
• Observera risken för hypokalemi, rhabdomyolys och hyperglykemi.
• Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum.
• Gör drogscreening av urinprov eller plasma. Begär en riktad analys av urinprov med avseende på Spice.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

• Oxazepam (Sobril) 15-50 mg 3 gånger dagligen, alternativt diazepam (Stesolid) 5-20 mg 3 gånger dagligen
• Nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten för sömn
• Olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 vid psykotiska symtom
• Dridol (Droperidol) 10 mg im. Ger god effekt efter ca 20 minuter.
• Haloperidol (Haldol) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) alternativt oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges i.m. 2,5-5 mg x 4. Alternativt till haldol är zuklopentixol (Cisordinol-Acutard) 100-150 mg i.m.
• Midazolam (Dormicum) 2-5 mg i.v. (1 mg/ml) vid motorisk oro och ångest. Kan även ges peroralt (10-15 mg) eller intramuskulärt 2-5 mg.
• Propofol (Propofol) i.v. vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
• Symtomatisk behandling i övrigt

Prognos

Prognosen är i regel god efter enstaka intag av Spice om inte allvarliga komplikationer tillstött som rhabdomyolys, hypertermi eller kramper. Särskild uppmärksamhet bör inriktas mot lever- eller njurpåverkan och rhabdomyolys.

ICD-10

• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation F16.0
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk F16.1
• Psykostimulantia med missbruksrisk T43.6
• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19

Referenser

1. Drogutvecklingen i Sverige 2011, Rapport nr 130, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2012. Länk
2. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
3. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2012.
4. EMCDDA; Action on new drugs briefing paper: Understanding the “Spice” phenomenon. 2009. Lissabon. Länk
5. EMCDDA; Perspectives on drugs: Synthetic cannabinoids in Europe, Lissabon. Länk
6. Centers for Disease Control and Prevention (2013), Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use — multiple States, Morbidity and mortality weekly report 62, pp. 93–8. Länk
7. Hurst, D., Loeffler, G., and McLay, R. (2011), Psychosis associated with synthetic cannabinoid agonists: a case series, American Journal of Psychiatry, 168, pp. 1119. Länk
8. Hermanns-Clausen, M., Kneisel, S., Szabo, B., and Auwärter, V. (), Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: clinical and laboratory findings Addiction, 2013, 108, pp. 534–44. Länk
9. Uchiyama, N. et al. , Chemical analysis of synthetic cannabinoids as designer drugs in herbal products, Forensic Science International, 2010, 198, pp. 31–8. Länk
10. Mixmag ‘The Mixmag/Guardian drug survey’, Mixmag (2012). Länk
11. Harris CR, Brown A. Synthetic cannabinoid intoxication: A case series and review. J Emerg Med. 2012;[Epub ahead of print] Länk
12. Hermanns-Clausen M, Kneisel S, Szabo B, et al. Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: Clinical and laboratory findings. Addiction. 2012;[Epub ahead of print]
13. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327–60. Länk

GHB (gamma-hydroxybutyrat)

GHB är en flytande kemikalie som används som berusningsmedel bland många ungdomar, framför allt för att få ett alkoholliknande starkt rus. Missbruket av GHB har global omfattning sedan 1990-talet med spridda endemiska utbrott i olika länder däribland USA, Schweiz, Spanien, Norge och Sverige. Under 2014 rapporterades GHB- eller GBL-beslag av 18 länder i Europa. De 1 243 beslagen uppgick till 176 kg och 544 liter av drogen, där Belgien (40 procent) och Norge (34 procent) var och en för sig stod för mer än en tredjedel av beslagen.

GHB är narkotikaklassat i Sverige och förbjudet att använda fritt sedan år 2000. GHB-missbruket har varit intensivt i vissa regioner mellan åren 2000-2010 men har minskat betydligt sedan dess. Visst missbruk förekommer fortfarande fast i mindre omfattning. Några närliggande kemikalier som också missbrukas som berusningsmedel är GBL och butandiol.

GHB som missbruksmedel intas vanligen i en genomskinlig oral lösning och brukas mest av män i åldern 20-30 år, främst i Västsverige kring Göteborg.

GHB (gamma-hydroxybutyrat) är en organisk syra och ett derivat av karboxylsyran smörsyra. I medicinskt bruk används GHB som läkemedel mot narkolepsi och i vissa länder även mot alkoholabstinens framför allt för sina starkt sömngivande egenskaper. GHB finns registrerat som läkemedel i Sverige på indikationen narkolepsi, preparatnamnet är Xyrem (natriumoxibat) 500 mg/ml. Som läkemedel benämns GHB ofta som ”Oxybate” eller ”Sodium oxybate”. Vanliga preparat är Xyrem, Alcover, Anetamin, Gamanest, Gioron, Somsanit.

GHB konsumeras vanligen i en genomskinlig lösning, lite simmig eller oljig till konsistensen. Lösningen är klar eller halmgul till färgen. GHB luktar lite som lösningsmedel, ungefär som linoleummatta och smakar vanligen lite salt.

Intag av 0,5-2 centiliter GHB (20-30-% lösning) ger ett rus med en euforiserande och avslappnande effekt, liknande en blandning av bensodiazepiner och alkohol. Drogen intas mest i flytande form men säljs även i kristallin form i kapslar. Ruset förstärks av alkohol och sömnmedel, och det är vanligt att man intar andra illegala droger samtidigt med GHB. GHB i brukarkretsar har många smeknamn, bl a ”Gobbe”, ”Liquid Ecstasy” och ”Tvål”.

Recept för hur man tillverkar GHB finns på internet och drogen kan enkelt framställas av kemikalier i ett vanligt kök. GHB kan kokas ihop av GBL (gammabutyrolakton) och natriumhydroxid (kaustiksoda, lut). Färdigblandat GHB i lösning konsumeras vanligen från en tömd Sprite- eller Coca-colaflaska (PET-flaska). Den färdiga lösningen intas kapsylvis (”korkas”), en vanlig missbruksdos är en till två kapsyler (0,5-2 centiliter motsvarar ungefär 2-4 g [200 mg/ml]) GHB. En rusgivande dos kan variera mellan några gram upp till 18 gram.

I Göteborgs drogvaneundersökning bland skolelever 2013 så har andelen ungdomar som prövat GHB minskat under senare år. Den uppgick år 2013 till 2% av dem som provat narkotika. År 2014 uppgav 0,4% av pojkarna och 0,1% av flickorna i årskurs 2 att de någon gång provat GHB. GHB-missbruket i Sverige har varit fokuserat kring Göteborg, Västra Götaland och Sundsvallsregionen. Missbruket har minskat markant under senare år. Många fall har presenterat sig som dramatiska och stökiga akutfall med antingen djup medvetslöshet, kramper och andningsstillestånd eller med påtaglig aggressivitet, allmän stökighet och psykomotorisk oro (”raptus”).

Farmakologi

GHB förekommer naturligt (endogent) i kroppen som substrat (prekursor) för GABA i mycket små mängder och påverkar bl. a vakenhet och kramptröskeln. GHB passerar snabbt blodhjärnbarriären och ger en centralnervös påverkan på framför allt monoaminerga synapser med påverkan på dopamin och specifika GHB-receptorer. GABA utgör en kemisk transmittorsubstans för ungefär 30 % av alla celler i CNS. GABA är i huvudsak en lugnande signalsubstans i sina funktioner och påverkar flera andra signalsubstanser, bl a dopamin. GHB binder huvudsakligen till specifika GHB-receptorer som är excitatoriska samt till GABA_B-receptorer. GHB frisätter både dopamin och glutamat. Teurapeutiska serumkoncentrationer av GHB är inte helt kända men man tror att runt 100 mg/L ger ett euforiskt rus och över 500 mg/L ger ett livshotande tillstånd. Stora interindividuella skillnader förekommer.

EFFEKTER

Intag av GHB ger kliniska effekter liknande en blandning av alkohol och bensodiazepiner. Berusningskänslan inträder 10-20 minuter efter intag med maximal effekt efter 30-60 minuter, vilket ger ett betydligt långsammare tillslag än alkohol. GHB ger upphov till berusning, dåsighet och eufori. I för hög dos förekommer medvetslöshet och ibland kramper och muskelryckningar, såväl av typen ”muscular jerks”, ”petit mal” som ”grand mal”. Det är vanligt med oro, muskelryckningar, ofrivilliga rörelser, stökighet och aggressivitet. Märkliga koreoatetotiska rörelser har observerats och dokumenterats.

• GHB ger i små doser eufori och ett ökat välbefinnande men också ökad självkänsla, sexuell stimulans och styrkt manlig identitet (”machoeffekt”, ”reinforcement”).
• Intag av en måttlig dos GHB ger ett alkoholliknande rus som först är uppiggande, avslappnande och sedan kraftigt sömngivande.
• GHB kan ge en känsla av avspänning, lugn, fridfullhet, ökad sensualitet, mild upprymdhet, positiva kickar, ”ökad verbalitet” och muskelslapphet.
• Upprepat intag av GHB över tiden kan snabbt ge upphov till toleransutveckling med intag av allt större doser.
• Risken för beroende och missbruk är betydande.
• GHB kan relativt snabbt orsaka ett fysiskt och psykiskt beroende (inom 3-6 månader).
• Drogen ger vanligen inget bakrus (snarare mår man bra dagen efter) och har låg organtoxicitet.

Biverkningar av GHB-missbruk kan vara sömnsvårigheter, slöhet, yrsel, minnesförlust, ataxier, magsmärtor, choreoatetoser, mental avflackning, illamående, kräkningar, magont, impotens, blodtrycksfall och huvudvärk. Missbruk ger betydande abstinensbesvär.

Koncentration och dosering:

• Normaldos är 0,5-4 centiliter (20-30 % lösning) med stora individuella skillnader och variationer i lösningens styrka.
• En kapsyl GHB ger ett rus motsvarande ungefär 2 starköl och sitter i ca en timma.
• Två kapsyler kan leda till sömn inom 20-30 minuter.
• Tre till fyra kapsyler kan orsaka koma i 3-5 timmar.
• Fem till sex kapsyler hos den ovane kan leda till djupt koma (RLS 8), andningsdepression, långsam hjärtrytm med risk för kramper och plötslig död.
• Pojkar/män förefaller tolerera högre doser jämfört med flickor/kvinnor.
• GHB inducerar en betydande toleransutveckling efter 1-6 månaders användning.

Koncentrationen av drickbart GHB varierar påtagligt mellan olika lösningar. En vanlig styrka är 20-30 % GHB i flytande form (källa SKL/NFC). GHB har ett snävt dosintervall (smalt terapeutiskt fönster), ger varierande berusningseffekter från gång till gång, och är mycket lätt att överdosera. Stora skillnader i individuell tolerans förekommer och ovan angivna effekter avser en ovan användare. En missbrukare med toleransutveckling tål betydligt större mängd för motsvarande symptom.

Symtom vid överdosering

En stor överdos ger

• dåsighet
• berusning
• snabbt insättande sömnighet
• fluktuerande vakenhet (vaknar/somnar periodiskt är ett relativt typiskt fenomen)
• frånvaroperioder (absenser)
• illamående
• kräkningar
• skakningar
• yrsel
• muskelkramper
• ataxier
• choreoatetoser
• kortvarig medvetslöshet
• långsam puls
• motorisk oro
• avflackning
• affektlabilitet, aggressivitet

• snabbt insättande sömnighet
• fluktuerande vakenhet
• medvetslöshet, koma
• små pupiller, oftalmoplegi (skelning)
• blodtrycksfall
• långsam hjärtrytm. bradykardi
• EKG-påverkan, ev AV-block I-III eller höga QRS-amplituder
• oregelbunden puls
• långsam och oregelbunden andning, andningsdepression
• generella kramper
• kräkning
• risk för aspiration av maginnehåll i lungorna
• hypotermi

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

Behandlingen vid akut överdosering är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Vakenhet och andning kan fluktuera. GHB-förgiftning har normalt ett påtagligt dynamiskt förlopp med snabba fluktuationer i vakenhet. Kramper, illamående och kräkningar är relativt vanligt. Otillräcklig andning understöds med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Det viktigaste i behandlingen är:

• noggrann övervakning av vakenhet, syremättnad och andning
• understödja andning och cirkulation vid behov
• behandla hypoxi med syrgas
• säkerställa fri luftväg (nästub, svalgtub, intubation)
• behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (efedrin, noradrenalin)
• ge en rimlig grad av sedering vid behov
• behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
• lägga in patienten på rätt vårdnivå
• göra en uppföljande utredning och behandling av beroendeproblematiken genom psykiatrin, beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten

Magsköljning (ventrikelsköljning) och installation av aktivt kol är av begränsat värde och bör undvikas.

Sovande patient

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning (IVA) med beredskap för intubation. Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova ruset av sig. Håller patienten fri luftväg i ryggläge och syresätter sig väl behövs vanligtvis inte inläggning på IVA men observera att vakenheten kan försämras plötsligt och dramatiskt.

Annan orsak till djup medvetslöshet bör uteslutas. Kontrollera elektrolyter och en arteriell blodgas. Utför röntgen med CT-hjärna i osäkra fall eller vid fokalneurologiska symptom.

Vid GHB-förgiftning sover patienten djupt i 1-5 timmar. Längre tids medvetslöshet än 6 timmar beror i regel på andra orsaker, t ex blandförgiftning med andra läkemedel. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan vanligen utskrivas till hemmet.

Förefaller patienten orolig under uppvaknandefasen bör man sedera patienten något för att förlänga sömnen och ge ett lugnare uppvaknande. Man kan sedera patienten med diazepam eller midazolam (Dormicum) 1-2 mg intravenöst (1 mg/ml) eller propofol (20 mg/ml, 1-10 ml). I vissa fall övergår tillståndet i en akut abstinensfas som kan vara uttalad och kräva akut abstinensbehandling.

Indikationer för inläggning på IVA

• Påtaglig vakenhetssänkning
  • RLS 3 eller högre värde
  • GCS lägre än 10
• Påtagligt orolig eller förvirrad patient
• Plötslig medvetandesänkning
• Oförmåga att hålla fri luftväg
• Hjärtarytmier
• Hypoxi (< 90 %)
• Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
• Puls under 50 eller över 130 slag per minut
• Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska
• Generella krampanfall
• Uttalad metabolisk acidos

Drogscreening och provtagning

Gör en drogscreening på urinen för att upptäcka blandförgiftningar och andra möjliga orsaker till medvetslöshet. Skicka urinprov till kliniskt kemiskt-laboratorium för analys av GHB med GC-MS (gaskromatografi-masspektrometri). GHB kan även analyseras med en ny immunohistokemisk analys som kan fastställa GHB-förgiftning samma dag som provet tas. GHB finns på vissa snabbstickor för drogscreening.

Orolig patient

Om patienten är agiterad och orolig kan patienten sederas med midazolam (Dormicum 2-5 mg i.v.) eller propofol i.v., vilket kan upprepas. Även sederande psykofarmaka har använts framgångsrikt i den akuta fasen, exempelvis droperidol (Dridol) 10 mg i.m. eller haloperidol (Haldol) 2,5-5 mg i.v. eller i.m. Heminevrin (klometiazol) bör undvikas helt.

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan man tvingas söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator. Man kan då starta med midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. och därefter ge propofol (Diprivan) 50-300 mg i.v. efter behov tills patienten sover lätt. Dessa patienter kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol i 5 till 8 timmar på en intensivvårdsavdelning. Man ger då 100-400 mg i timmen och styr infusionshastigheten efter vakenheten. Patienten bör övervakas på IVA och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man lätta på sederingen och extubera när patienten vaknar lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske om situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv (nödvärn). Detta kräver i regel aktiv medverkan av anestesiläkare och intubation med respiratorbehandling under minst 4-6 timmar. Överväg LPT.

Om patientens vakenhetsförändring, ”typiskt för GHB-överdosering” inte förändras efter 3-5 timmar, bör annan diagnos övervägas. Kontrollera övriga intoxikationsprover, liksom elektrolyter (hyponatremi), b-glukos, och en arteriell blodgas. Överväg röntgen med CT-hjärna.

Agiterade och oroliga patienter bör inte släppas ut från akutmottagningen medan de fortfarande är drogpåverkade eftersom de kan vara våldsamma och okontrollerade både mot sig själva, anhöriga och personal.

Abstinensfas

Om patienten uppvisar abstinens med oro, hallucinationer, skakningar, illamående, huvudvärk eller psykotiska symtom, kan akut avgiftning behöva genomföras. Patienten bör då vårdas inneliggande, företrädesvis på en psykiatrisk avdelning eller vid en beroendeenhet. Akut svår abstinens kan följa direkt på en akut överdosering.

Första dygnet kan kräva sedering med inj. midazolam (Dormicum) eller propofol (Diprivan). Därefter kan man använda tablett diazepam (Stesolid) eller tablett lorazepam (Temesta). Patienten behöver i regel höga doser Stesolid första dygnen. Lämplig startdos är 60 mg/dygn eller mer (Sic). Vid behandling med Propofol bör patienten vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Zuklopentixol (Cisordinol) kan ges i form av Cisordinol-Acutard 50 mg/ml 1 ml i.m., alternativt ges olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 eller mer, alternativt risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 om patienten har inslag av hallucinationer eller kraftig oro trots Stesolid.

Behöver man omedelbar effekt kan man i stället ge Haldol (5 mg/ml) en halv till en milliliter (2,5-5 mg) i.v. eller i.m.

I en senare fas kan man behöva lägga till ett antidepressivum, t ex mirtazapin (Remeron) 30 mg x 1 eller sertralin (Zoloft) 50 mg x 1. Remeron har en relativt kraftigt sederande effekt. Även sertralin har sederande effekt, särskilt i inledningen av en behandling eller i höga doser. Behandling med ett antidepressivt läkemedel gör det möjligt att komma till rätta med den sömnstörning som är vanlig vid långvarigt GHB-missbruk. Besvär med sömnen är det som ofta oroar patienterna mest. Många patienter med GHB-missbruk utvecklar en depression som kan vara farmakologiskt behandlingskrävande.

Observera att man bör vara försiktig med poliklinisk förskrivning av stora doser bensodiazepiner till GHB-missbrukare då samtidigt intag av GHB och bensodiazepiner kan vara kraftigt andningsdeprimerande. Flunitrazepam bör undvikas helt.

UPPFÖLJNING

Det är viktigt med en psykiatrisk och social uppföljning av patienter med etablerat GHB-missbruk då ett blandmissbruk med läkemedel, alkohol och narkotika är vanligt. En vård- och behandlingsplan bör upprättas. Återbesök till psykiatrin inom beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas till socialtjänsten. Nedstämdhet med självmordstankar och ökad suicidalitet förekommer.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) är vanligt bland patienter med GHB-missbruk liksom allmän social oreda. Fall med ungdomar under 18 år bör anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras akut och omhändertagande enligt LVU eller LVM tas under omedelbart övervägande.

Bestående men

En GHB-överdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som luftvägsaspiration, kramper, apnéer eller hypoxi. Däremot om andningsuppehåll med hypoxi förekommit kan allvarliga bestående men bli bestående.

En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är vanligt. En efterföljande depression är också vanligt.

Andra biverkningar som beskrivits är magont samt impotens. Beroendet kan kräva behandling under flera månader.

ICD-10

• Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0 
• Andra psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes T43.8 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F13 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika

Referenser

1. Persson S-Å, Eriksson A, Hallgren N, Eklund A, Berkowicz A och Druid H. GHB – farlig, beroendeframkallande och svårkontrollerad ”partydrog”. Läkartidningen Nr 38 2001 Vol 98 4026-34.
2. Engelsen J & Rolighed Christensen H; Gammahydroxybutyrat en endogen substans og et nyt rusmiddel. Ugeskr Laeger 199;161:6903-7.
3. Liechti ME, Kupferschmidt H. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) and gamma-butyrolactone (GBL): analysis of overdose cases reported to the Swiss Toxicological Information Centre. Swiss Med Weekly. 2004 Sep 4;134 (35-36):534-7.
4. Caldicott DG, Chow FY, Burns BJ, Felgate PD, Byard RW. Fatalities associated with the use of gamma-hydroxybutyrate and its analogues in Australasia. Med J Aust. 2004 Sep 20;181(6):310-3.
5. Couper FJ, Thatcher JE, Logan BK. Suspected GHB overdoses in the emergency department. J Anal Toxicol. 2004 Sep;28(6):481-4
6. Dyer, J.E., Roth, B., Hyma, B.A. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001;37:147-153.
7. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M. High mortality rates among GHB abusers in Western Sweden. Clinical Toxicology 2008;46:187-192.
8. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M., Cederquist, T. [GHB, GBL and butanediol poisonings–a serious problem in Western Sweden]. Lakartidningen 2005;102:3294-3296.
9. Liechti, M.E., Kunz, I., Greminger, P., Speich, R., Kupferschmidt, H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and gamma-butyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. Drug Alcohol Depend 2006;81:323-326.
10. Skolelevers drogvanor, CAN rapport nr 146, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2014.
11. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.

Gränsvärden för positiva urintester (drogtest)