Generell anestesi – läkemedel och narkosmedel

Sevofluran (Sevorane®)

Sevofluran är en halogenerad metylisopropyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi. Sevofluran tillförs efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av sevofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger sevofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av sevofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0,68 för sevofluran.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 0,5 – 3 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2-1,4. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för sevofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC-värdet för Sevorane minskar med 25-50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av sevofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Hos människa metaboliseras <5 % av absorberat sevofluran i levern till hexafluorisopropanol (HFIP) med frisättande av oorganiskt fluor och koldioxid. HFIP konjugeras därefter snabbt med glukuronsyra och utsöndras i urinen. Den snabba och omfattande lungeliminationen av sevofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering.

Uppvaknande

Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter Sevorane-anestesi inom 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning

Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion eller kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.

Hemodynamiska effekter av anestesimedel

Desfluran (Suprane®)

Desfluran är en halogenerad metyletyleter (difluorometyl-1,2,2,2-tetrafluoroetyleter). Det är ett inhalationsanestesimedel som används för underhåll av allmän anestesi via luftvägarna. Det tillförs i luftvägarna efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakeal tub.

Blod/gas löslighetskoefficient 0,42

• N₂O minskar behovet med ca 25%
• Luftvägsretande,  olämpligt för induktion
• Uterusrelaxation
• Dosberoende kardiodepression

Fysiologiska effekter av desfluran

• CO±0
• HF ↑↑
• SVR↓
• BP↓
• RR↑↑
• TV↓↓
• pCO2↑↑

MAC värden för desfluran

• 25 år 7%
• 60 år 6,0%
• 80 år 5%

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av desfluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger desfluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker desfluran den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Desfluran bör inte användas för anestesiinledning på barn på grund av hög förekomst av hosta, andningsuppehåll, apné, laryngospasm och ökad slemsekretion. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0.42 för desfluran . Den låga lösligheten av desfluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Desfluran ger en dosberoende reduktion av blodtryck och andning.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med en koncentration av 2,5-8 % med eller utan samtidig tillförsel av lustgas. Vanligen ges 4-6 % desfluran i inandningsluften. Normalt eftersträvas ett MAC-värde mellan 0,8 och 1,6, vanligen 1,2-1,4. Hos vuxna kan kirurgiskt anestesidjup bibehållas med en reducerad koncentration av desfluran när lustgas används samtidigt. Högre koncentrationer av desfluran kan vara indicerade. Man bör dock beakta risken för hypoxi och justera lustgas/syrgastillförsel. Underhållsdosen bör justeras gradvis i förhållande till den kliniska effekten. Desfluran är indicerat för underhållsanestesi till spädbarn och barn. Kirurgiskt anestesidjup kan bibehållas hos barn med endtidala koncentrationer på 5,2 till 10 % desfluran med eller utan samtidig användning av lustgas. Undersökningar har visat att endast 0,02% av upptaget desfluran metaboliseras. Endast marginella ökningar av oorganisk fluorid kan ses i serum och urin. Den snabba och omfattande lungeliminationen av desfluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering. Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter desfluran-anestesi, under 5-30 minuter. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar

Kan utlösa hosta och luftvägsobstruktion samt ökad slemproduktion i luftvägarna. Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning

För snabb ökning av desfluran i inandningsluften kan ge luftvägsirritation med bronkospasm och ökad slemsekretion. Hosta, laryngospasm, apné och bronkospasm kan uppträda. Desfluran rekommenderas inte för induktion via andningen på barn. Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid förhöjt intrakraniellt tryck.

Isofluran (Isofluran®, Forene®)

Isofluran är en halogenerad etylmetyleter. Det är ett inhalationsanestesimedel som används för induktion och underhåll av allmän anestesi via luftvägarna i ett slutet andningssystem. Det tillförs vanligen efter förgasning via mask, larynxmask eller endotrakealtub.

Indikation

Induktion och underhåll av allmän anestesi. Förändring i de kliniska effekterna av isofluran följer snabbt på förändringar i inandad koncentration. Som alla inhalationsanestetika ger isofluran en kontrollerad grad av medvetslöshet och smärtfrihet (anestesi) och dessutom sänker det den kardiovaskulära funktionen på ett dosrelaterat sätt. Den låga lösligheten av isofluran i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Blod/gas löslighetskoefficienten är 1,4 för isofluran.

Dosering

Kirurgisk anestesi kan upprätthållas med 1-2,5 % isofluran i syrgas/lustgas. En högre koncentration, 1,5-3,5 % isofluran, är nödvändig om det administreras med ren syrgas. Vid kejsarsnitt ges lämpligen 0,5-0,75 % isofluran i syrgas/lustgas. Som för andra halogenerade lättflyktiga anestetika, minskar MAC för isofluran när det ges i kombination med lustgas. MAC reduceras med ökande ålder. MAC-värdet för isofluran minskar med cirka 50 % för vuxna och cirka 25 % för barn, när 60-65 % lustgas ges samtidigt. Som med andra inhalationsanestetika krävs hos äldre normalt lägre koncentrationer av isofluran för att underhålla kirurgisk anestesi. Biotransformationen av isofluran är minimal hos människa. I genomsnitt återfinns cirka 95 % av administrerat isofluran i utandningsluften. Den snabba och omfattande lungeliminationen av isofluran minimerar den mängd som finns tillgänglig för metabolisering. Uppvaknande: Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter isoflurananestesi. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Biverkningar

Bör ej användas för induktion av anestesi. Dosberoende kardiodepression.

Varning

Kan utlösa malign hypertermi hos predisponerade patienter. Försiktighet vid kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck. Sällsynta fall av överkänslighet (inklusive kontaktdermatit, utslag, dyspné, ­väsande, bröstobehag, ansiktssvullnad eller anafylaktisk reaktion) har rapporterats, framförallt i samband med långvarig yrkesexponering för inhalationsanestetika, isofluran inkluderat.

Lustgas

Lustgas är en medicinsk gas med goda analgetiska effekter och måttliga anestetiska effekter. Lustgasen upptäcktes på 1700-talet och kom i medicinsk användning i mitten på 1800-talet genom sina analgetiska och sederande egenskaper. Mot slutet av 1800-talet började lustgas att användas för analgesi vid förlossningar samt vid tandextraktioner och andra mindre kirurgiska ingrepp. Lustgas har varit ett standardmedel inom anestesin under i stort sett hela 1900-talet. Under 2000-talet har lustgasen minskat i användning men kan fortfarande vara till god nytta när det används på rätt sätt.

Lustgas effekter N₂O

• Blod/gas löslighetskoefficienten 0,42
• Ringa effekt på cirkulation och respiration.
• BT± 0
• TV↓
• AF↑
• MAC: 105%. Vid induktion 30-70 volym % med O2 + ev annan anestesigas.

Cave: Pneumothorax, pneumoperikardium, gasembolier, skallskada, ileus, B12-brist

Indikation

Underhåll av allmän anestesi. Analgetikum vid förlossningar och mindre kirurgiska ingrepp som t ex tandextraktioner. Prehospitalt analgesimedel. Lustgas ger en additiv effekt när den kombineras med de flesta andra anestesimedel, både intravenösa läkemedel och inhalationsanestesimedel. MAC-värdet anges till 105 %. Lustgas potentierar effekten av andra inhalationsanestetika på så vis att koncentrationen av dessa kan sänkas markant för att bibehålla samma anestesidjup (MAC-värde). Härigenom ger anestesi med lustgas och andra inhalationsmedel mindre hemodynamisk påverkan än utan lustgas. Lustgas har dosberoende effekter på sinnesupplevelser och kognitiva funktioner som börjar vid 15 volymprocent. Koncentrationer över 60–70 volymprocent ger upphov till medvetslöshet. Lustgas har dosberoende analgetiska egenskaper som är kliniskt märkbara vid endtidala koncentrationer omkring 20 volymprocent. Blod/gas löslighetskoefficienten är 0.46 för lustgas. Den låga lösligheten av lustgas i blod medför att alveolarkoncentrationen snabbt ökar vid induktion och snabbt minskar vid utsättandet av inhalationsanestesimedlet. Lustgas ger en snabb mättnad av blodet och når jämvikt snabbare än andra inhalationsanestetika.

Dosering

Vid generell anestesi används lustgas vanligen i koncentrationer mellan 35-70 volymprocent i blandning med syrgas och när så behövs andra anestesimedel. Vanligen ges syrgas/lustgas i blandningen 1:2 eller 1:1. Lustgas som enda anestesimedel är vanligen inte tillräckligt potent för att skapa kirurgisk anestesi utan bör därför kombineras med andra anestesimedel när den används vid generell anestesi. Lustgas elimineras snabbt ur kroppen efter kortvarig inhalation och påverkan på psykometriska funktioner avklingar vanligen cirka 20 minuter efter avslutad tillförsel.

Uppvaknande

Uppvaknandet sker i allmänhet snabbt efter lustgasanestesi. Patienterna kan därför behöva postoperativ smärtlindring tidigt.

Varning

Gasfyllda hålrum kan expandera på grund av lustgasens förmåga att diffundera. Till följd av detta är lustgas kontraindicerat hos patienter med symptom på pneumothorax, pneumoperikardium, gasembolier, allvarlig skallskada, ileus eller uppblåsta tarmar. Vid misstanke om eller brist på vitamin B12 eller symtom förenliga med påverkan av metioninsyntetas bör substitutionsbehandling med B-vitamin ges för att minimera risken för biverkningar/symptom relaterade till metioninsyntetas-hämning såsom; leukopeni, megaloblastisk anemi, myelopati och polyneuropati.

Fentanyl (Fentanyl, Leptanal®)

Fentanyl är en potent opioid och ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

• Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
• För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

TIVA-dos

Fentanyl kan ges som en infusion.

• Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
• Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 1-2 μg/kg.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

TCI-dos (otillräckliga data)

Fentanyl ges normalt inte i TCI-läget utan snarare i TIVA-läge eller i bolusar intermittent. Underhållsmålkoncentration (TCI) för kirurgisk anestesi är okänd: (1-4 ng/ml?). Standardkoncentration är okänd (2 ng/ml?) (Cpt).

Induktion: 100 μg (2 ml) ges under 10 sekunder.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml.

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

Propofol (Diprivan®, Propolipid®, Recofol®, Propofol®)

Propofol är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger generell anestesi. Här ges basal farmakologisk information om detta läkemedel.

Propofol är ett kortverkande intravenöst anestesimedel för induktion och underhåll av allmän anestesi hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används även för sedering vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning.

Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej helt känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen i vakenhetsreglerande neuron i hjärnan, främst i thalamus. Intravenös tillförsel av propofol ger snabb anestesi, inom cirka 30 sekunder, och effekten varar cirka 5-10 minuter. Uppvaknandet är relativt snabbt.

Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml eller 20 mg/ml. Till barn rekommenderas 5 mg/ml vid induktion för hand.

Dosering: Normaldos vid induktion av narkos är 1,5-2,5 mg/kg intravenöst med en hastighet av 40 mg/10 sek tills anestesi inträder. Hos patienter med komplicerade sjukdomar (ASA 3 och 4) bör anestesin induceras långsammare, 20 mg/10 sek. Patienter över 55 år kan kräva en lägre induktionsdos. Totaldosen kan minskas om induktionsdosen ges med en lägre hastighet (20-50 mg/min). Beroende på injektionstakt är tiden till induktion av anestesi mellan 30 och 40 sekunder. Efter en bolusinjektion är verkan kortvarig på grund av den snabba metabolismen och utsöndringen (4-6 min).

TIVA-dosering

Intubationsdos: 10-14 mg/kg/h.

Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 6-12 mg/kg/h. Underhållsdos vid djup kirurgi: 14-16 mg/kg/h.

Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek.

TCI-dosering

Intubationsdos: 4-6 μg/ml.

Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 2-4 μg/ml. Underhållsdos vid djup kirurgi: 4-6 μg/ml.

Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen.

Propofol 20 mg/ml rekommenderas inte för allmän anestesi hos barn under 3 års ålder eftersom det är svårt att ställa in korrekt dos av styrkan 20 mg/ml då behandling av små barn kräver extremt små volymer. För barn mellan 1 månad och 3 år, då lägre dos än 100 mg/timme behövs, rekommenderas istället Propofol 10 mg/ml.

Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.

Remifentanil (Ultiva®)

Intravenöst kortverkande anestesimedel. Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad spädning för generell anestesi är 50 μg/ml för vuxna och 20 μg/ml för barn ≥ 1 år.

Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser.

Indikation: Används som analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp inklusive anestesi vid hjärtkirurgi. För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering

Intubationsdos TIVA 0,25-0,5 μg/kg/min, TCI 6-8 ng/ml. 0,5 μg/kg/min kan ges som induktionsdos i TIVA upp till 100-150 μg.

Underhåll ytlig kirurgi TIVA 0,15-0,25 μg/kg/min, TCI 4-6 ng/ml.

Underhåll djup kirurgi TIVA 0,2-0,5 μg/kg/min, TCI 5-10 ng/ml.

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp.

Remifentanil och hyperalgesi

Hyperalgesi definieras som en ökad smärtintensitet vid ett konstant smärtstimuli. Denna hyperalgesi kan bero på tvåmekanismer. Dels opioidinducerad hyperalgesi, dels induktion av akut opioidtolerans. Studier visar att man ser en ökad morfinkonsumtion postoperativt efter anestesier där man gett stora doser av remifentanil och inga blockader är lagda. Detta jämfört med motsvarande operationer där annan anestesiteknik använts. Denna hyperalgesi kan till viss del motverkas genom att man i premedicineringen använder gabapentin eller att man ger ketamin som tillägg peroperativt i låg dos. En nackdel med gabapentin är att patienterna kan bli mycket trötta.

De patientgrupper som är mest aktuella att tillföra Ketalar, är de som fått höga doser av Ultiva, patienter med ulcerös colit/morbus Chron, samt de som preoperativt har en känd smärtproblematik med kraftig konsumtion av opiater.

Alfentanil (Rapifen®)

Intravenöst sedationsmedel och potent analgetikum. Alfentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Intravenös tillförsel ger max effekt inom 90 sek med en duration av 5-10 min. Alfentanil kan användas för sedering av intensivvårdspatienter i kontinuerlig infusion. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt. Används för smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering: 0,5-3 mg/timma (1-6 ml/timma), i en koncentration av 0,5 mg/ml.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla sedering på intensivvårdspatienter, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av alfentanil till denna patientgrupp.

Rokuronium (Esmeron®)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande läkemedel. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av medellång till lång duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter under bukkirurgi (öppen eller laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt vid övrig kirurgi där patienten måste ligga absolut still. För att underlätta manuell eller mekanisk ventilation av sövd patient.

Koncentration: 10 mg/ml

Intubationsdos

• 0,6 mg/kg i v (90 sek -> intub)
• 1,0 mg/kg (60 sek -> intub) 1,0 mg/kg vid RSI
• 40-50 mg till normalviktig vuxen = 4-5 ml

Standarddos: 50 mg. Underhåll 0,15 mg/kg, 10-20 mg per tillfälle. Ges var 20:e till var 60:e minut under generell anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis eller liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering:

• Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
• Atropin 1 mg + Neostigmin 2.5 mg i v.
• Akut reversering: Bridion 16 mg/kg (70 kg = 1120 mg = 11,2 ml). Ges iv som bolus på 10 sek

Tiopental (Pentocur®/Pentothal®)

Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel som är ett barbitursyrederivat. Tiopental inducerar sömn givet intravenöst. Det inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Används primärt för induktion av narkos för kirurgi men även för kortvariga medicinska procedurer där kortvarig sömn eftersträvas. Ges vanligtvis i manuell injektion med spruta (25 mg/ml) där hastighet och dos anpassas efter patientens tillstånd och ingreppets art. Tiopental kan ges som kontinuerlig infusion i behandlingen av status epilepticus och förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärnödem. Tiopental var under flera decennier standardmedel för anestesiinduktion men har under senare år kommit att ersättas av propofol och andra anestesimedel. Det ger en dosberoende depression av andning och cirkulation. Tiopental är endast ett hypnotikum och inget egentligt analgetikum men smärtfrihet följer i viss mån med anestesidjupet. För kirurgisk anestesi kompletteras därför tiopental vanligen med starka opioider som t ex fentanyl i en balanserad anestesi. Jämfört med propofol ger tiopental inte samma relaxation i övre luftvägarna vilket kan medföra viss rigiditet och svårigheter vid manuell ventilation. En liten dos tiopental kan ges för att förebygga eller behandla laryngospasm.

Koncentration: 25 mg/ml.

Pentothal levereras och lagras som torrsubstans och späds vanligen till en dagsfärsk koncentration om 25 mg/ml. Spädd lösning har endast hållbarhet i 24 timmar och bör förvaras i kylskåp.

Dosering

Induktion anestesi: 4-6 mg/kg. Normal dos till en 70 kg:s patient är cirka 14 ml (± 4 ml) = 350 mg. En normal induktionsdos till vuxna är 4-6 mg/kg kroppsvikt, men den individuella responsen är så varierande att ingen fast dosering kan anges. Vanligen ges mellan 200 och 400 mg som induktionsdos (8 – 16 ml à 25 mg/ml), default 14 ml. Hos patienter med dåligt allmäntillstånd ska dosen vanligtvis reduceras, och noggrant titreras. Efter intravenös administrering, inträder medvetslöshet inom 30 sekunder och kvarstår i 20-30 minuter efter en enkeldos. Snabbt upptag sker i de flesta vaskulära områden i hjärnan, följt av redistribuering till andra vävnader. Det är sällan befogat att ge mer än 500 mg intravenöst. Tiopental har efter en intravenös singeldos en distributions-halveringstid på 2-4 timmar och för eliminationen är halveringstiden 9-11 timmar. Plasmaproteinbindning är 80-90 % vid terapeutisk koncentration.

Cave

Porfyri, övre luftvägshinder, astmaanfall, extravasal och intrarteriell injektion. Pentothal är histaminfrisättande och en övergående hudrodnad (vanligtvis över bröst och hals) kan ses efter intravenös injektion.

Försiktighet

Försiktighet vid kraftig obesitas, hypovolemi, hypotension eller allvarlig chock.

Preparatnamn

Pentocur, Thiopental (avregistrerat).

Ketamin (Ketalar®)

Anestesimedel för intravenös eller intramuskulär administration för anestesiinduktion och underhåll. Ger analgesi och dissocierad anestesi. Kan även ges peroralt för sedering. Induktion och underhåll av anestesi vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, som enda anestetikum eller i kombination med andra anestesimedel. Ketamin kan ges före anläggandet av eller som komplement till regional anestesi, även vid akut frakturkirurgi. Ketamin eller ketanest kan ges i kontinuerlig infusion i behandlingen av svår smärta ensamt eller i tillägg till annan smärtbehandling. Ketamin har beskrivits ge en snabbt verkande antidepressiv effekt och prövas nu vid depressioner och vid svåra smärttillstånd. (För detta ändamål kan ketamin ges i en nässpray).

• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S)
• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.

Ketamin är en NMDA-receptor-blockerare och ger en så kallad dissociativ anestesi med effektiv smärtlindring genom selektivt avbrott av associationsbanor i hjärnan. Patienten somnar lätt efter induktion och försätts i ett hypnotiskt tillstånd där smärta eller perception (andra sinnesintryck) inte längre upplevs normalt. Tillståndet är drömlikt och ofta beskrivs livliga drömmar av hallucinatorisk art. Drömmarna kan vara både behagliga och obehagliga. Patienten har ökad ljudkänslighet varför miljön bör vara lugn, tyst och fridfull. Anestesidjupet kan vara svårbedömt då patienten inte längre reagerar på ljud, ljus, beröring eller tilltal utan att vara till synes sovandes. I subanestetiska doser har ketamin analgetisk effekt som sannolikt beror på interaktion med biogena amin- och endogena opiatsystem. Ketamin påverkar vanligen inte reflexerna i farynx och larynx och muskeltonus förblir normal eller ökar något. Kardiovaskulärt och respiratoriskt stimulerande effekter medger att ketamin ges till högriskpatienter i hypovolemisk chock. Den analgetiska effekten kan utnyttjas som komplement till regional anestesi eller i masskadesituationer/katastrofsammanhang.

Koncentration

10 mg/ml för intravenöst bruk, 50 mg/ml för intramuskulärt bruk.

Induktion anestesi

1-2 mg/kg iv, alternativt (5)-10 mg/kg im (+ midazolam 1-3 mg). En intravenös dos av 2,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom en minut efter injektion och den anestetiska effekten kvarstår i 5-15 minuter. Intramuskulär dosering 10,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom 3-5 minuter efter injektion med en duration av 12-25 minuter. För att åstadkomma förlängd anestesi eller analgesi kan ketamin ges i infusion (0,5-4 mg/kg/h) eller sprutpump för jämn administrering t ex vid anestesi av patient i blödningschock. Inledningen av anestesin åtföljs av tillfällig takykardi, höjning av blodtrycket och hjärtminutvolymen, vilka återgår till utgångsvärdena inom 15 minuter efter injektion. (Gärna tyst på sal eller hörlurar på patienten).  Peroralt ger Ketamin god sedering efter 10-15 minuter och vara cirka 30-45 minuter. Det kan ges utspätt i saft i en dos av ca 4-5 mg/kg.

Underhållsdos anestesi

• 0,5-4 mg/kg/h iv i sjunkande dosering
• Postoperativ smärtlindring: 5-15 mg bolus
• Underhållsinfusion för postoperativ smärtlindring: 0,05-0,5 mg/kg/h

Cave

Hypertoni (relativ kontraindikation). Vid leversvikt bör dosen reduceras. Risk för missbruk föreligger vid icke-medicinsk användning.

Suxametonium (succinylkolin) (Celocurin®)

Depolariserande muskelrelaxantia. Ultrakortverkande medel med mycket snabbt anslag. Används för att snabbt uppnå muskelrelaxation och luftvägskontroll. Endast för intravenöst bruk. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av kort duration. För att underlätta manuell ventilation av sövd patient. Tillslag inom 60-90 sekunder. Används för att skapa optimala intubationsförhållanden snabbt.

Intubationsdos: 1-1,5 mg/kg iv = 25-100 mg i v (ge ev. förbehandling med atropin), 50 mg/ml lösning.

Standarddos: 75 mg i v, 50-100 mg, 1-2 ml i v.

Cave: Hyperkalemi, färsk brännskada, malign hypertermi, muskelsjukdomar, stora vävnadsskador, bradykardi.

Neostigmin (Neostigmin®)

Neostigmin är en kolinesterashämmare som gör att acetylkolinkoncentrationen ökar vilket bryter muskelrelaxerande agens effekt och muskelaktivitet och muskelstyrka återkommer efter muskelrelaxation under narkos. Används för att reversera icke depolariserande muskelrelaxerande anestesimedels effekter i slutet av en narkos. Neostigmin kan även användas för att öka tarmperistaltiken vid tarmparalys och för att öka muskelaktiviteten vid myastenia gravis. Tillförsel av neostigmin föregås av intravenös tillförsel av ett antikolinergikum (atropinsulfat eller glykopyrron). Neostigmin ges därefter i dosen 0,5-2,5 mg (0,2-1 ml) intravenöst. I undantagsfall kan doser upp till 5 mg (2 ml) behövas. Injektionen bör ges långsamt och med hänsyn till effekt.

Koncentration: 2,5 mg/ml iv

Dosering

30-70 ug/kg. Standarddos vid reversering 2,5 mg =1 ml. Vid otillräcklig effekt kan en halv standarddos upprepas (efter 10-15 min) = 0,5 ml.

Kombineras rutinmässigt med antikolinergika i form av atropin eller glykopyrron för att undvika bradykardi och bronkospasm.

• Neostigmin 2,5 mg + 0,5 mg glykopyrron (Robinul) (1 ml)
• Neostigmin 2,5 mg (1 ml) + 0,5 mg atropin (1 ml)

Dosering vid obstipation: 1-2,5 mg iv

Försiktighet

Vid samtidig behandling med betablockerare kan bradykardi och hypotension uppträda.

Sugammadex (Bridion®)

Antidot till icke-depolariserande muskelrelaxantia, för intravenöst bruk. Sugammadex är ett derivat av gamma-cyklodextrin. Sugammadex bildar komplex med de neuromuskulärt blockerande medlen rokuronium och vekuronium i plasma och minskar därmed mängden muskelrelaxerande medel som kan binda till nikotinreceptorn i den neuromuskulära synapsen.

Dosering: För normalreversering 4 mg/kg, vilket ger 280 mg (2,8 ml) till en 70 kg:s patient. Till barn och ungdomar endast 2 mg/kg vilket ger 80 mg (0,8 ml) till ett 40 kg:s barn.

Indikation: Reversering av de muskelrelaxerande medlen rocuronium (Esmeron) och vekuronium (Norcuron). Effekt inträder vanligtvis inom 2 minuter med närapå komplett återhämtning av muskelkraften.

Koncentration: Lösning 100 mg/ml (2 eller 5 ml ampuller).

Biverkningar: Överkänslighet, anestesikomplikationer som för snabbt återställd muskeltonus under kirurgi.

Varning: Risk för snabbt återställd muskeltonus under kirurgi vilket kan försvåra det kirurgiska arbetet. Anafylaktiska reaktioner kan förekomma.