Infektionsbehandling – Antibiotikaval

Livshotande infektioner

Sepsis och andra svåra infektioner innebär att en allvarlig infektion påverkar hela kroppen och gör att viktiga organ som hjärtat, lungorna, hjärnan och njurarna tar skada och inte fungerar som de ska. Ibland kan även en lindrig infektion snabbt utvecklas till ett allvarligt tillstånd som utvecklas till multiorgansvikt. Den som drabbas känner sig oftast mycket sjuk och har svårt att klara sig själv. Symtomen kommer ofta plötsligt, ibland på några timmar. Utredning och identifiering av infektionsfokus med kirurgisk intervention (incision, dränering, excision, amputation, debridering, avlastning etc.) när så är möjligt görs skyndsamt i relevanta fall – man strävar efter ”Source control” jämte relevant antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling utgör grundstenen i all behandling av svåra infektioner som är ett vanligt tillstånd bland intensivvårdskrävande patienter. Relevanta odlingar (luftvägssekret, sårodling, urinodling, blododling, likvor) inför antibiotikabehandling är av yttersta vikt men får inte fördröja insättandet av antibiotika vid livshotande infektioner.

Vanliga svåra infektioner:

• Bukinfektioner
• Tarminfektioner
• CNS-infektioner
• Endokardit
• Gynekologiska infektioner
• Hud- och mjukdelsinfektioner
• Led och skelettinfektioner
• Nedre luftvägsinfektioner (influensa, Covid-19, pneumoni, kolexacerbationer, kronisk bronkit)
• Neutropen feber
• Misstänkt infektion utan sepsis/septisk chock
• Sepsis och septisk chock
• STI (ger sällan allmänsymptom)
• Urinvägsinfektioner (cystit, pyelonefrit, pyelit)
• Thoraxabscesser

Vanliga symtom vid allvarliga infektioner:

• Feber
• Frossa
• Svårt att andas, dyspné, tachypné
• Förvirring, grumlat medvetande, somnolens
• Diarré eller kräkningar
• Kraftig magvärk, eller ont i rygg, muskler eller leder
• Muskelsvaghet (framför hos äldre)
• Ev. lokal svullnad, rodnad och smärta vid mjukdelsinfektioner

Man har inte alla symtom, men ju fler symtom desto större sannolikhet för sepsis. Feber är vanligt, men alla får inte det.

Utredning och diagnostik av allvarliga infektioner

.

Antibiotikas verkningsmekanismer

Initial antibiotikabehandling vid livshotande infektioner

Antibiotikabehandling efter diagnos och alternativ behandling vid Pc-allergi.

*Vid svår sepsis tillägg av Nebcina under första dygnet i dosen 5-7 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance >80; 4,5-2,2 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 80-41; 2,2-1 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 40-20; vikt ~ lean body mass. Serumkonc. av tobramycin, som ges 1 gång/dygn, bestäms 8 tim. efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4,0 mg/L.

Sepsis och septisk chock

Bakgrund

Sepsis innebär att en infektion påverkar hela kroppen och gör att viktiga organ som hjärtat, lungorna, hjärnan och njurarna inte fungerar som de ska. Ibland kan även en lindrig infektion utvecklas till ett allvarligt eller livshotande tillstånd. Den som drabbas känner sig oftast mycket sjuk och har svårt att klara sig själv. Symtomen kommer ofta plötsligt vid sepsis, ibland på några timmar.

Vanliga symtom vid sepsis

• Frossa
• Feber
• Svårt att andas, dyspné, tachypné
• Förvirring
• Diarré eller kräkningar
• Kraftig magvärk, eller ont i rygg, muskler eller leder
• Muskelsvaghet (framför hos äldre)

Man har inte alla symtom, men ju fler symtom desto större sannolikhet för sepsis. Feber är vanligt, men alla får inte det.

Definition av sepsis

Sepsis definieras som infektion som ger ett systemiskt svar i form av:

• Feber/undertemperatur >38 ̊C eller < 36 ̊C
• Takykardi > 90 slag per min
• Förhöjd andningsfrekvens >20 andetag per min
• Leukocyter >12 x10⁹/L eller <4 x10⁹/L

Tidig identifiering och korrekt behandling av patienter med svår sepsis (blodförgiftning) minskar dödligheten. Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk, liksom personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata saknas i Sverige men troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 invånare och år. Dödligheten har i tidigare studier angetts mycket hög, vid svår sepsis 20 % och vid septisk chock 45 %. Senare studier visar snarare på en dödlighet runt 15–20 %. Svår sepsis är ett av de tillstånd på en akutmottagning som är förenat med högst dödlighet. Enligt internationella och nationella rekommendationer ska patienter med svår sepsis erhålla korrekt antibiotikabehandling inom en timme efter ankomst till sjukhus. Forskning har visat att tidigt insatt behandling med antibiotika, intravenös vätska, syrgas och understödjande behandling är livsavgörande vid svår sepsis. Inadekvat initial antibiotikaterapi vid svår sepsis med positiv blododling leder till en fördubbling av mortaliteten. Fördröjd adekvat antibiotikabehandling vid septisk chock ökar mortaliteten med nästan 8 procentenheter per timme under de första 6 timmarna. Ju fler organsystem som sviktar och ju högre initial laktatnivå, desto högre är mortaliteten. Detta vårdprogram beskriver en sepsiskedja för akut omhändertagande av patienter som har eller misstänkts ha drabbats av svår sepsis och septisk chock. Målet med sepsiskedjan är att tidigt identifiera patienter med infektion som löper risk att utveckla svår sepsis. Som del i sepsiskedjan har vi utarbetat stöd för handläggning prehospitalt, på akutmottagningen och fram till korrekt vårdplats. Vårdkedjan stöds av samarbete mellan flera olika delar av sjukvården och fokus ligger på tidig identifiering och behandling utan fördröjning.

SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment)

Nya definitioner, diagnostiska kriterier och koder för sepsis och septisk chock enligt Sepsis-3

Föreligger två av ovanstående faktorer uppfyller patienten kriterierna för sepsis, emellertid är det vi i dagligt tal kallar ”sepsis” i själva verket svår sepsis och septisk chock, d.v.s. infektionen har medfört hypotension, hypoperfusion och/eller organpåverkan.

Svenska infektionsläkarföreningens har utarbetat riktlinjer för bedömning av svår sepsis och septisk chock enligt nedan. Förändringarna ska orsakas av den systemiska reaktionen och inte vara en direkt effekt av lokalt infektionsfokus, förändringarna ska vara nytillkomna och inte orsakade av annan underliggande sjukdom. För att definitionen svår sepsis ska vara uppfylld krävs att patienten har sepsis enligt ovanstående och att ett eller flera av nedanstående kriterier föreligger;

Hypotension

• Systoliskt blodtryck <90 mm Hg

Organdysfunktion

• Förändrat mentalt status; nytillkommen konfusion, oro, aggressivitet eller somnolens
• Njurpåverkan; kreatininökning >45 μmol/L eller oliguri, timdiures < 0.5 ml/kg i minst 2 tim trots adekvat vätsketillförsel lungpåverkan:
• pO₂ <7,0 kPa på luft (SO₂ cirka <86 %), pO₂ <5,6 kPa på luft (SO₂ cirka <78 %) om lungan är fokus för infektionen
• Koagulopati; peteckier, eckymoser, INR >1,5, APT-tid >60 s eller TPK < 100
• Leverpåverkan; s-bilirubin > 45 μmol/L.*

Hypoperfusion

• Laktat >1 mmol över övre referensvärde alt BE ≤-5 mmol/L
• Minskad kapillär återfyllnad, kall fuktig hud, marmorering.

*Tarmpåverkan (avsaknad av tarmljud) bedöms som organpåverkan i internationella riktlinjer, men ej i Svenska infektionsläkarföreningens riktlinjer.

Det många gånger snabba och svårförutsägbara sjukdomsförloppet vid svår sepsis betonar vikten av tydliga rutiner för övervakning av vitalparametrar och bestämda gränsvärden för läkarkontakt och IVA-vård. Framförallt är det under första dygnet efter sepsisdebut som patienterna riskerar försämring, vilket motiverar skärpt övervakning och handlingsberedskap under denna period, för att förhindra utveckling till;

• Progredierande svår sepsis: Försämring av vitalparametrar eller stigande laktat under observationstiden.
• Septisk chock: Sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi.

Epidemiologi

Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk, liksom personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata saknas i Sverige men troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 per invånare och år.

Förebyggande behandling

Adekvat behandling av antibiotikakrävande infektioner utan onödigt dröjsmål är viktigt för att förebygga utvecklingen till svår sepsis. Arbetet med STRAMA-riktlinjer är ett gott hjälpmedel för öppenvårdsläkare att ge antibiotika på korrekt indikation. Ett alltför brett antibiotikabruk kan riskera att skapa förutsättningar för utveckling av antibiotikaresistens, vilket i sin tur kan inverka negativt på resultatet vid svår sepsis. För mer information kring STRAMA:s riktlinjer för öppenvård; länk

Allmänna vaccinationsprogram är av stor vikt för att förebygga utveckling av vissa allvarliga infektionssjukdomar. Årlig influensavaccination av riskgrupper kan särskilt framhållas som viktig åtgärd för att förebygga sekundära sepsisfall, liksom pneumokockvaccination enligt givna rekommendationer. Immunsupprimerade patienter utgör en särskilt utsatt grupp och det är därför av stor vikt att dessa patienter vid infektionskomplikationer får träffa läkare med rätt kompetens att bedöma de ibland diffusa symtom som kan föregå eller indikera en allvarlig infektion. Det är vidare av vikt att man upplyser patienter med immunsupprimerande behandling hur de ska agera vid tecken på infektion. Ibland kan särskild vaccination vara indicerad vid immunsuppression.

Symtom, kliniska fynd och tidig identifiering

Svår sepsis är en allvarlig infektion som karaktäriseras av organskada. De flesta patienterna med samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock klassificeras som röda eller orange enligt akutmottagningens triageringssystem (RETTS) redan vid ankomst till akutmottagningen, emellertid kan den initiala bilden ibland vara svårtolkad och en rad symtom och kliniska fynd kan förekomma vilka kan variera beroende på ingångsport för infektionen, infekterande agens och på patientens ålder och komorbiditet.

Patienter med svår sepsis eller septisk chock har ofta feber eller anamnes på feber och något av följande; förhöjd hjärtfrekvens >90/min, förhöjd andningsfrekvens >20/min, sjunkande blodtryck, låg saturation <90 %, oro och konfusion, gastrointestinala besvär såsom buksmärta, diarré eller kräkningar. Med typiska symtom och ett akut insjuknande med frossa, hög feber och påverkat allmäntillstånd är det lätt att misstänka svår sepsis, men många patienter, speciellt äldre, uppvisar ofta en mer atypisk bild med t ex förvirring som enda symtom på svår sepsis. Det är viktigt att alltid ha sepsis i åtanke när man undersöker en svårt sjuk patient med oklar diagnos.

Beakta följande larmsymtom för svår infektion:

V-BAS; Vakenhet/Blodtryck/Andningsfrekvens/Saturation eller 90/30/90-regeln:

• Vakenhet; sänkt/nytillkommen mental påverkan
• Blodtryck systoliskt <90 mmHg
• Andningsfrekvens >30 andetag per min
• Saturation <90%

Sepsislarm

För tidig identifiering ska sepsislarm användas, vilket innebär en modifierad version av RETTS för fokus på patienter som riskerar allvarlig infektion. RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) är det sorteringssystem som används på många akutmottagningar runt om i landet. RETTS bygger på vitalparametrar (blodtryck, puls, andningsfrekvens, vakenhet och temperatur) med angivna gränsvärden för att sortera patienterna till rätt prioritetsgrupp. Röd RETTS betyder att patientens syresättning är under 90 % trots syrgasbehandling, andningsfrekvensen är över 30 eller under 8, blodtryck <90 mm Hg, puls >130 eller att patienten har kramper eller är medvetslös.

Till vitalparametrar ska också ett s.k. ESS (Emergency Signs and Symtoms) tillfogas, vid svår sepsis tillfogas ESS 47 (infektion, feber, lokal infektion). Även ESS 51 ska tillfogas (känd binjurebarkssvikt, immunbrist eller immunsuppression) vilket slutligen avgör patientens prioritet.

Sepsislarm utlöses hos patienter med röd RETTS som har feber eller anamnes på feber. I dessa fall triageras patienten enligt en speciell algoritm och infektionsläkare/medicinjour/akutläkare tillkallas till akutrummet omedelbart då patienten inkommer.

Genom tidigt fokus på patienter som har eller riskerar svår sepsis, säkerställs att patienten erhåller adekvat antibiotika inom 60 minuter efter blododlingar 2+2 samt att korrekt understödjande behandling inleds och fortgår med i.v. vätska och syrgas.

NÅGRA PUNKTER ATT TÄNKA PÅ FÖR ATT INTE MISSA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS

• Feber (>38.0°C) förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga. Undertemperatur (<36.0°C) kan vara ett allvarligt tecken vid svår sepsis.
• ”Funnen på golvet” kan vara sekundärt till sepsis
• Sepsis-utlöst konfusion kan misstolkas som stroke.
• Tänk på att gastrointestinala symtom och influensaliknande tillstånd kan bero på svår sepsis.
• CRP kan vara normalt eller bara måttligt förhöjt initialt.
• Obs huden – peteckier? Infekterade sår?
• Obs nedsatt immunsvar i vissa grupper t.ex. patienter med reumatiska systemsjukdomar, IBD, maligna tumörsjukdomar, transplanterade patienter, splenektomerade patienter samt patienter med pågående eller nyligen avslutad behandling med immunmodulerande läkemedel såsom Prednisolon 15 mg eller mer, Metothrexate®, Remicade® (infliximab), Enbrel® (etanercept) cytostatika med flera.

Primära åtgärder

• Övervakning – följ blodtryck, puls, saturation, vakenhet!
• Etablera perifer venväg.
• Syrgas 2–5 liter på grimma, >5 liter på mask, saturationsmål >93 %. Försiktighet vid KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
• Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg ges bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
• Paracetamol ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

PREHOSPITAL IDENTIFIERING OCH HANDLÄGGNING

• Misstänkt infektion identifieras allmänt med hjälp av RETTS
• Till vitalparametrar ska också ESS 47 tillfogas vilket bestämmer patientens prioritet. I vissa fall ska även ESS 51 (känd binjurebarkssvikt, immunbrist eller immunsuppression) användas.
• Man ska utöver denna analys även notera följande kriterier som är tecken på misstänkt svår infektion;

Feber (temp >38,0°C) eller låg temp (<36,0°C)/anamnes på feber och något av följande symtom/tecken:

• Peteckier/utslag
• Tecken till infekterad hud/mjukdelar/leder
• Nytillkommen svår värk
• Cerebral påverkan/svår huvudvärk
• Urinvägssymtom (särskilt samtidig KAD)
• CVK eller annan invasiv port där infektionstecken finns

Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!

Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

• Syrgas, styrs efter saturation, 2–5 liter grimma, >5 liter mask, saturationsmål >93 %. Försiktighet vid KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
• Etablera perifer venväg.
• Överväg intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka patienter som är i omedelbart behov av infart för administrering av vätska/läkemedel.
• Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mmHg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
• Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber, febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

Intrahospital diagnostik och behandling

• Initialt omhändertagande enligt A – B – C – D – E
• Perifer venväg x 2
• Överväg CVK eller intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka patienter som är i omedelbart behov av infart för administrering av vätska/ läkemedel.
• Blododla 2+2
• Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat.
• Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos.
• Urinodling (vid behov KAD) och andra relevanta odlingar efter ordination.
• Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
• Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
• EKG
• Överväg rtg pulm bedside.
• Vitalparametrar var 5 min initialt, tills patienten stabiliserats.
• Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
• Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

Behandling

• Infektionsjour/medicinjour/akutläkare* ansluter i akutrummet vid sepsislarm, om infektionsjour ej finns att tillgå på sjukhuset kontaktas infektionsjour frikostigt per telefon för råd kring utredning och antibiotikaval, inte minst hos Immunsupprimerade patienter och hos patienter med misstänkt bärarskap av resistenta bakterier.
• Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål >93 %. Försiktighet vid KOL!
• Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min, upprepa till behandlingsmål BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
• Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus.

Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på akutmottagningen!

• Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit, abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller nekrotiserande fasciit.
• Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg i.v.
• KAD – koppla aggregat för timdiures, målnivå 0,5 ml/kg/tim.
• Ge Albumin 20 % 100 ml om fortsatt hypotoni efter 2–3 liter Ringer acetat, använd inte stärkelsepreparat (t.ex. Voluven), i de fall Albumin inte finns att tillgå, fortsätt med Ringer acetat.
• Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber. Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

Vårdnivå – inläggning

• Beslut om vårdnivå; intensivvårdsenhet/intermediärvård eller vårdavdelning.
• Överför till infektionsavdelning, akutvårdsavdelning eller annan avdelning med tillräckliga övervakningsresurser utan dröjsmål, under väntetid till avdelning kontrolleras vitalparametrar var 15 min.
• Värdera om det föreligger skäl för behandlingsbegränsning.

Akutrummet – fortsatt sviktande vitala funktioner efter inledande åtgärder

Etablera kontakt med MIG-team eller IVA-jour (infektionsjour) för ställningstagande till IVA-vård.

• Om BT <90 trots i.v. vätska eller saturation <90 trots syrgas
• Om laktat >4 eller stigande
• Om AF >30 trots behandling
• Vid allvarlig organdysfunktion såsom medvetandesänkning

Diagnostik

• Perifer venväg x2
• Blododla 2+2
• Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat, om >3,5 ska patienten höjas till röd RETTS och sepsislarm utlöses, se ovan.
• Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos
• Urinodling (KAD vid behov) och andra relevanta odlingar efter ordination.
• Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
• Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
• Vitalparametrar och tillsyn med 15 min intervall.
• Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
• Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår sepsis.

Behandling

• Dagtid företrädesvis handläggning av dagjour infektion*, under jourtid konsultation av infektionsjour per telefon som v.b. bedömer patienten på akutmottagningen, inte minst hos immunsupprimerade patienter och hos patienter med känt bärarskap av resistenta bakterier.
• Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål >93 %. Försiktighet vid KOL!
• Infusion Ringer acetat 1 000 ml, sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
• Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus.

Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på akutmottagningen!

• Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit, abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller nekrotiserande fasciit.
• Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg i.v.
• Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/kramptillstånd/kardiell ischemi, avstå generell ordination vid indikation feber.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

Antibiotikabehandling i intensivvården

Samhällsförvärvad infektion - Svår sepsis/septisk chock

Samhällsförvärvad infektion - Ej svår sepsis/septisk chock

Sjukhusförvärvad infektion (>48 tim på sjukhus)

Sjukhusförvärvad infektion (>48 tim på sjukhus)

Vid allvarlig penicillin/cefalosporin allergi

OBS! Ta alltid odlingsprov från relevanta lokaler innan antibiotikabehandling påbörjas, till exempel blod, sputum, sår och urin.

Vid svår sepsis tillägg av Nebcina under första dygnet i dosen 5-7 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance >80; 4,5-2,2 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 80-41; 2,2-1 mg/kg×1 om Kreatinin-clearance 40-20; vikt ~ lean body mass. Serumkonc. av tobramycin, som ges 1 gång/dygn, bestäms 8 tim. efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4,0 mg/L.

Doseringsanvisningarna förutsätter vuxen patient med normal njurfunktion. Kreatinin clearance (ml/min) = F x (140-ålder) x vikt/S-kreatinin; F≈1,2 för män; F≈1,0 för kvinnor.

Vid ökad risk för ESBL-bildande tarmbakterier (utlandsresa, utlandsvård, känt bärarskap): Meropenem 1g x 4 + amikacin (Biklin) 20-25 mg/kg x 1. Vid fasciit/myosit kontakta infektionsläkare för ställningstagande till ev i.v. immunoglobulin. Vid meningit alltid tilläggsbehandling med betametason (Betapred) 8 mg x 4.

Högre doser och tätare dosering vid svår sepsis/septisk chock på grund av ökad distributionsvolym och nedsatt mikrocirkulation. Oftast lägre/glesare dosering senare i förloppet. Tillägg av Nebcina 1 dos/dygn vid svår sepsis/septisk chock. Normaldos 7 mg/kg. Lägre dos (5 mg/kg) vid hög ålder eller kronisk njursvikt. Avstå från Nebcina vid GFR < 20 ml/min. Vid behandling med Biklin tag dalkoncentration, dvs omedelbart före nästa dos.

Antibiotikaval vid svår sepsis

Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd som kräver tidig korrekt behandling. Det är angeläget att inleda med bred antibiotikabehandling.

Kontrollera om förekomst av tidigare bärarskap av resistenta bakterier föreligger och gå igenom mikrobiologidomänen, värdera också lokala resistensförhållanden.

Kontakt med infektionsjour ska etableras vid handläggning av patienter med progredierande svår sepsis och septisk chock, i synnerhet vid infektion som misstänks orsakad av resistenta bakterier eller när det gäller immunsupprimerade patienter. Nedanstående antibiotikadosering avser den initiala handläggningen, fortsatt dosering och antibiotikabehandling vid kvarstående svår sepsis eller septisk chock ska diskuteras med infektionskonsult.

Nedanstående antibiotikaförslag gäller endast vid svår sepsis och septisk chock, för korrekt behandling se tidigare definitioner s. 6. Eftersträva riktad behandling om misstänkt infektionsfokus föreligger.  Generellt ges högre initiala antibiotika doser och med tätare intervall (en extra dos efter 4 timmar, nästa dos 4 timmar därefter, vid behandling med betalaktamantibiotika såsom Bensyl-pc, Cefotaxim, Piperacillin/Tazobactam och Meropenem/Imipenem) vid behandling av svår sepsis/septisk chock då distributionsvolymen vid dessa tillstånd är ökad och föranleder låga vävnadskoncentrationer vid normaldosering Vid stabiliserat tillstånd gäller normaldosering. För fördjupad information se nationellt vårdprogram www.infektion.net.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK**

* Ge den högre dosen aminoglykosid vid progredierande svår sepsis och septisk chock. Vid lindrigare svår sepsis som svarat väl på inledande vätsketerapi kan man avvakta med aminoglykosid.

** Om aktuellt eller tidigare bärarskap av ESBL-producerande patogen ska Meropenem/ Imipenem 1g ges inledningsvis. Om riskfaktorer för infektion orsakad av ESBL-producerande patogen såsom uppgift om utlandsvistelse i region med hög förekomst av antibiotikaresistens eller vistelse på vårdboende med hög förekomst av resistenta bakterier, kontakta infektionskonsult.

ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVIDA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, klindamycin går bra att ge. En dos aminoglykosid kan övervägas om indikationen är stark, konsultera infektionsläkare. Undvik kinoloner under hela graviditeten, undvik makrolider under 1:a trimestern (doxycyklin kan däremot ges 1:a trimestern, men undvik 2:a och 3:e trimestern), se www.infpreg.se.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED NJURSVIKT OCH SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Njursvikt är mycket vanligt vid svår sepsis och septisk chock. I princip kan första dos alltid ges som fulldos, men därefter får doser justeras efter njurfunktion.

ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVT ÖVERVIKTIGA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK

Oklarhet råder angående optimala antibiotikadoser vid kraftig övervikt/fetma. Tillsvidare rekommenderar svenska infektionsläkarföreningen justering för vissa antibiotika vid BMI >30 kg/m2 (BMI=vikt/längd²). Kontakta infektionskonsult för rådgivning.

ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SEPSIS UTAN ORGANPÅVERKAN (FEBRIL BAKTERIELL INFEKTION)

Antibiotikaval vid svår sepsis

Övrig behandling vid svår sepsis

• DVT profylax: Lågmolekylärt heparin samt stödstrumpor ska ges till alla patienter med svår sepsis, avstå om blödningsrisk eller annan kontraindikation föreligger.
• PPI: Om PK >1,5 eller TPK <50 eller hypotension ges PPI (protonpumpsinhibitor) som ulcusprofylax, Nexium 40 mg x 1 iv. Behandlingen utsättes då patienten är stabiliserad och försörjer sig per os.
• B-glukoskontroll: Eftersträva glukosvärden <10 mmol/l.

Etiska överväganden vid svår sepsis

Vårdprogrammet är ett stöd för initial handläggning, det är angeläget att etiska principer, eventuellt underliggande kroniska sjukdomars prognos och den akuta sjukdomens prognos inkluderas i bedömningen och att varje patient värderas individuellt avseende lämpliga vårdinsatser och vårdnivå. Behandlingsavsteg ska motiveras och journalföras.

I gruppen multisjuka äldre förekommer att patienten efter grundat ställningstagande inte önskar inneliggande akutsjukvård. I dessa fall kan man ombesörja behandling i hemmet med stöd av mobilt äldreteam där så är möjligt. Om denna vård inte finns att tillgå får man anpassa vården på bästa vis efter de givna förutsättningarna.

Uppföljning

Korrekt övervakning i väntan på vårdplats och utvärdering av behandlingseffekt genom kontroll av laktatnivå och vitalparametrar i enlighet med patientens RETTS.

Ett rimligt behandlingsmål är att patienten inom 1 timme från behandlingsstart har ett systoliskt blodtryck >90mmHg och syrgassaturation >93 % (gäller ej patient med KOL). Inom 6 timmar bör urinproduktionen vara adekvat >0,5 ml/kg/tim och ett eventuellt förhöjt laktatvärde bör då ha sjunkit. Efter 3–6 timmar bör ansvarig läkare utvärdera om patienten uppnått de uppsatta behandlingsmålen. Risken för snabb försämring är högst under de första 24 timmarna på sjukhus. Om sviktande vitala parametrar, NEWS >6 kontakt med MIG samt telefonkontakt med infektionsjour*

Innan patienten lämnar Akutmottagningen ska NEWS utföras och vid ankomst till avdelningen ska NEWS åter utföras. Vid rapport till avdelningen ska rapporteras tydliga nivåer för fortsatt vätskebehandling, fortsatt syrgasbehandling, målnivåer för saturation och blodtryck samt när nästa antibiotikados ska ges och i vilken dos, samt intervall för NEWS bedömning.

*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.

1. Surviving Sepsis Campaign, via länken http://www.survivingsepsis.org
2. Infektionsläkarföreningens vårdprogram, version 2013 via länken www.infektion.net
3. Glickman et al 2010, Acad Emerg Med. 2010 Apr;17(4):383-90. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00664
4. Widgren B et al. The Journal of Emergency Medicine, 2011;40:623-628.

Bakteriers känslighet för olika antibiotika

Indelning av bakterier i Kocker/Stavar, G +/-, Aerob/Anaerob

Tabellerna ovan visar bakteriers känslighet för olika antibiotika. Publicerad med tillstånd från UAS. Bilderna är klickbara för att kunna ses mer detaljerat i högre upplösning. Olika färger anger klasser av antibiotika.

Antibiotika vid nedsatt njurfunktion

Antibiotika med dosering oberoende av njurfunktion

Hög biotillgänglighet efter peroral administration

Parenterala antibiotika till barn