Intravenös anestesi – farmakologi och läkemedel

Läkemedel för total intravenös anestesi

Här nedan följer en kort sammanfattning av vanliga läkemedel för intravenös anestesi. Därefter presenteras läkemedlen igen i detaljerat format.

Propofol (Diprivan^®, Propolipid^®, Recofol^®, Propofol)

Propofol är ett hypnotikum som används både som induktionsmedel och underhållsmedel för intravenös anestesi. Det finns som beskrivits ovan olika tekniker att tillföra propofol, som Target Controlled Infusion (TCI), total intravenös anestesi (TIVA) och enkel volymsstyrd infusion (ml/tim). Vid intravenös anestesi använder man vanligen propofol i styrkan 10 mg/ml men till barn används vanligen styrkan 5 mg/ml.. Anestesisjuksköterskan drar själv upp läkemedlet i sprutorna före varje ingrepp. En nackdel med propofol är att läkemedlet påverkar cirkulationen, främst genom hemodynamisk instabilitet med risk för blodtrycksfall. Hypotension är mest uttalat hos äldre, stressade och hypovolema patienter. Detta kan bero på att känsligheten för kroppseget noradrenalin sjunker.

Remifentanil (Remifentanil^® , Ultiva^®)

Remifentanil är en ultrakortverkande opioid med en halveringstid på 3-10 minuter. Det är en s.k. esteras-metaboliserad opioid och metaboliseras av ”icke-specifika” blod- och vävnadsesteraser. Nedbrytningen sker oberoende av svikt i organ som lever och njure och remifentanil bryts ned till två nedbrytningsprodukter bl.a. en karboxylsyrametabolit. Båda har en försumbar aktivitet med en halveringstid på cirka 2 timmar. 95 % har utsöndrats genom njurarna inom 7-10 timmar. Nedbrytningen är oberoende av leverfunktionen.

Alfentanil (Rapifen^®)

Alfentanil är en relativt kortverkande opioid med en trifasisk elimination. Alfentanil kan användas i intermittent administrering (bolusdoser) eller i kontinuerlig infusion. Nedanstående dosering ger vägledning både om man använder larynxmask eller om patienten är intuberad.

Korta ingrepp (mindre än 30 min): Alfentanil i intermittent administrering (bolusdoser). Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass, kön, vikt, kondition måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas. Halva eller hela dosen kan upprepas vid behov efter cirka 15-20 min.

Långa ingrepp (över 30 min): Alfentanil ges då lämpligen som en initialdos med efterföljande infusion. Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas. När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp mm. Ett riktvärde är 30 μg/kg/tim. Att beakta vid längre tids infusioner är att alfentanils context sensitive half-time är att efter cirka två timmars infusion är halveringstiden cirka en timma.

Underhållsdosen måste justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 μg/kg/tim efter cirka 2 timmar och ytterligare 5-10 μg/kg/tim efter 3 tim. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 min av ingreppet. Beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp.

Fentanyl (Fentanyl^®, Leptanal^®)

Fentanyl är ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Remifentanil (Remifentanil®/Ultiva®)

Intravenöst ultrakortverkande anestesimedel. Remifentanil är en selektiv och potent opioid.

Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad spädning för generell anestesi är 50 μg/ml för vuxna och 20 μg/ml för barn ≥ 1 år.

Remifentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser.

Indikation

Används som analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp inklusive anestesi vid hjärtkirurgi. För smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering

Intubationsdos TIVA 0,25-0,5 μg/kg/min, TCI 6-8 ng/ml. 0,5 μg/kg/min kan ges som induktionsdos i TIVA upp till 100-150 μg.

Singeldos induktion 1 μg/kg, induktion utan muskelrelaxantia 2-3 μg/kg (90 sek till effekt)

Underhåll ytlig kirurgi TIVA 0,15-0,25 μg/kg/min, TCI 4-6 ng/ml.

Underhåll djup kirurgi TIVA 0,2-0,5 μg/kg/min, TCI 5-10 ng/ml.

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Ultiva till denna patientgrupp.

Remifentanil och hyperalgesi

Hyperalgesi definieras som en ökad smärtintensitet vid ett konstant smärtstimuli. Denna hyperalgesi kan bero på tvåmekanismer. Dels opioidinducerad hyperalgesi, dels induktion av akut opioidtolerans. Studier visar att man ser en ökad morfinkonsumtion postoperativt efter anestesier där man gett stora doser av remifentanil och inga blockader är lagda. Detta jämfört med motsvarande operationer där annan anestesiteknik använts. Denna hyperalgesi kan till viss del motverkas genom att man i premedicineringen använder gabapentin eller att man ger ketamin som tillägg peroperativt i låg dos. En nackdel med gabapentin är att patienterna kan bli mycket trötta.

De patientgrupper som är mest aktuella att tillföra Ketalar, är de som fått höga doser av Ultiva, patienter med ulcerös colit/morbus Chron, samt de som preoperativt har en känd smärtproblematik med kraftig konsumtion av opiater.

Remifentanil och ålder

Clearence är lägre för äldre patienter och den farmakodynamiska aktiviteten ökar med stigande ålder. Doserna skall därför reduceras till äldre patienter, detta även fast mjukvaran i pumpen tar hänsyn till patientens ålder.

• 1 μg/kg till en ung, lång smal kvinna ger en plasmakoncentrationstopp på cirka 13 ng/ml och det tar cirka 4 min tills koncentrationen når ner till 2 ng/ml i CNS och spontanandning startar.
• Samma dos till en äldre, kraftig kort kvinna ger en plasmakoncentrationstopp på cirka 28 ng/ml och det tar cirka 10 min tills koncentrationen når 2 ng/ml i CNS.

Då det är en högre känslighet hos äldre för läkemedlet startar inte spontanandning förrän koncentrationen är 1 ng/ml och det tar cirka 4 min till.

Fördelar med att använda remifentanil är flera:

• En unik farmakokinetisk profil med snabbt insättande och avtagande effekt utan ackumulation
• Mycket god intraoperativ analgesi
• Enkelt att titrera lämplig dos
• Doser behöver inte justeras med hänsyn till njur- eller leversvikt
• Man justerar doser av samtidigt tillfört hypnotikum i förhållande till Ultiva-dosen
• Snabb och förutsägbar återhämtning efter avslutad analgesi

Nackdelar:

• En uttalad muskelrigiditet kan uppträda
• Tendens att ge bradykardier
• Uttalad apnétendens

Som oftast används i dagsläget rutinmässigt inte remifentanil till patienter < 12 år, men preparatet är registrerat för användning ned till ett års ålder. Ultiva levereras i torrampuller på 1, 2 eller 5 mg som därefter späds inför en anestesi. Vanligt är att blanda remifentanil till en styrka på 50 μg/ml med natriumklorid. Remifentanil skall alltid ges som en infusion i sprutpump. Ultiva är endast avsett för intravenös administrering och får inte ges som epidural eller intratekal injektion. Ultiva är blandbart med 5 % glukoslösning eller natriumklorid 0,9 %. Använder man remifentanil som enda peroperativa analgetikum, måste den postoperativa smärtlindringen planeras noga och startas i tid. Preoperativt ges paracetamol, ev. något NSAID-preparat eller COX-2-hämmare, samt oxikodon (Oxycontin) 5 eller 10 mg beroende på patientens ålder. Trettio (30) min före operationsslut ges morfin i.v. eller både i.v. och s.c. Lämplig dos är 0,2-0,3 mg/kg. Även parecoxib (Dynastat) kan ges vid denna tidpunkt om det inte finns kontraindikationer och operatören informeras innan medlet ges.

Är det en operation som varar under 30 min ges morfin i samband med anestesiinduktionen. Vid vissa typer av skopier, t.ex. esophagoskopi, som inte ger någon betydande postoperativ smärta, kan morfin uteslutas. Överväg även infiltration av ett lokalanestesimedel i operationssåret alt. regionalblockad i slutet av operationen (aktivera epidural). Vid ortopediska ingrepp i stora leder kan med fördel ropivakain (Narop) 7,5 mg/ml installeras i leden av operatören.

Propofol (Propofol®, Propolipid®, Recofol®, Diprivan®)

Propofol är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger generell anestesi. Här ges basal farmakologisk information om detta läkemedel.

Propofol är ett kortverkande intravenöst anestesimedel för induktion och underhåll av allmän anestesi hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används även för sedering vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, hos vuxna och barn över 1 månad. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning.

Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej helt känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen i vakenhetsreglerande neuron i hjärnan, främst i thalamus. Intravenös tillförsel av propofol ger snabb anestesi, inom cirka 30 sekunder, och effekten varar cirka 5-10 minuter. Uppvaknandet är relativt snabbt.

Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml eller 20 mg/ml.  Till anestesi till vuxna används vanligen 10 mg/ml. För sedering på IVA används oftast 20 mg/ml. Till barn rekommenderas 5 mg/ml vid induktion för hand.

Dosering: Normaldos vid induktion av narkos är 1,5-2,5 mg/kg intravenöst med en hastighet av 40 mg/10 sek tills anestesi inträder. Hos patienter med komplicerade sjukdomar (ASA 3 och 4) bör anestesin induceras långsammare, 20 mg/10 sek. Patienter över 55 år kan kräva en lägre induktionsdos. Totaldosen kan reduceras om induktionsdosen ges med en lägre hastighet (20-50 mg/min). Beroende på injektionstakt är tiden till induktion av anestesi mellan 30 och 40 sekunder. Efter en bolusinjektion är verkan kortvarig på grund av den snabba metabolismen och utsöndringen (4-6 min).

TIVA-dosering

• Intubationsdos: 10-14 mg/kg/h.
• Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 6-12 mg/kg/h.
• Underhållsdos vid djup kirurgi: 14-16 mg/kg/h.
• Induktion 1-2-3 mg/kg över 45 sek.

TCI-dosering

• Intubationsdos: 4-6 μg/ml.
• Underhållsdos vid ytlig kirurgi: 2-4 μg/ml.
• Underhållsdos vid djup kirurgi: 4-6 μg/ml.

IVA-dosering

Propofol 20 mg/ml iv

• Underhåll för sedering: 0,1-1-4 mg/kg/h, endast till patient > 16 år

Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen.

Propofol 20 mg/ml rekommenderas inte för allmän anestesi hos barn under 3 års ålder eftersom det är svårt att ställa in korrekt dos av styrkan 20 mg/ml då behandling av små barn kräver extremt små volymer. För barn mellan 1 månad och 3 år, då lägre dos än 100 mg/timme behövs, rekommenderas istället Propofol 10 mg/ml.

Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn < 16 år.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.

Fentanyl (Fentanyl®, Leptanal®)

Fentanyl är ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

• Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
• För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

TIVA-dos

Fentanyl kan ges som en infusion.

• Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
• Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 1-2 μg/kg.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

TCI-dos (otillräckliga data)

Fentanyl ges normalt inte i TCI-läget utan snarare i TIVA-läge eller i bolusar intermittent. Underhållsmålkoncentration (TCI) för kirurgisk anestesi är okänd: (1-4 ng/ml?). Standardkoncentration är okänd (2 ng/ml?) (Cpt).

Induktion: 100 μg (2 ml) ges under 10 sekunder.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml.

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

Alfentanil (Alfentanil®, Rapifen®)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Ultrakortverkande potent opioid. Alfentanil är avsett att användas för smärtlindring vid korta och medellånga kirurgiska ingrepp. Alfentanil  är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Alfentanil bibehåller spontanandningen bättre i förhållande till anestesidjup i jämförelse med remifentanil. Alfentanil fungerar bra  i kontinuerlig infusion med spontanandning via larynxmask.

Maximal effekt uppnås inom 90 sek med en effektduration i 5-10 min. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt.

• Maximal effekt inom 90 sek efter injektion – kort duration 5-10 min. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser.
• Dos vid korta smärtsamma ingrepp: 0,25-0,5 mg – upprepa v.b.
• Optimal intubationsdos: 20 μg/kg iv (70 kg = 1,5 mg = 3 ml)
• TIVA (μg/kg/min) – Intubation 0,4-0,5, Underhåll 0,2-0,7 μg/kg/min
• TCI (ng/ml) – Intubation 40-50 ng/ml, Underhåll 40-80 ng/ml

Distributionsvolymen är 0,4-1,0 l/kg. Plasmaproteinbindningen är 92%. Alfentanil är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i ringa grad av PH. Alfentanil metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Dosering: Vid kortare smärtsamt ingrepp ges: 0,25-0,5 mg i v – upprepa v b. Optimal intubationsdos:  20-40 μg/kg iv  (70 kg = 1,5-3 mg = 3-6 ml). Beräknad operationstid 10-30 minuter: 20-40 μg/kg, intravenös totaldos upp till 3-6 ml/70 kg. Beräknad operationstid 30-60 minuter: 40-80 μg/kg, intravenös totaldos upp till 4-7 ml/70 kg.

TIVA-dosering

• underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min,
• default dosering 0,35 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.

TCI-dosering

• underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml
• default koncentration 50 ng/ml (Cpt)
• Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml = 500 μg/ml.

Styrka: Cirka 25 ggr morfinets potens (1 ml Rapifen ≈ 12,5 mg morfin).

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Kan ge muskelrigiditet och svårigheter att ventilera patienten, särskilt vid höga doser. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av Rapifen. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall. Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Rapifen till denna patientgrupp.

Dosering av Rapifen (alfentanil) i TIVA och TCI

Här följer exempel på doser uppmätta i simulering. Rapifen startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Efter 2 min med TIVA har 212 % av dosen givits jämfört med i TCI. Efter 5 min med TIVA har 146 % av dosen givits jämfört med TCI.

TIVA-dosering

• Underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.
• Induktion: 525 µg ges under 30 sek (70-kg man)
• Under första 2 min ges 560 µg
• Under första 5 min ges 635 µg
• Att ge 500 µg tar: 29 sek
• Att ge 1000 µg tar: 19 min 54 sek

TCI-dosering

• Underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt).
• Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.
• Under första 2 min ges 263 µg (0,26 mg)
• Under första 5 min ges 433 µg (0,43 mg)
• Att ge 500 µg tar: 6,35 min
• Att ge 1000 µg tar: 28,18 min
• Cp 50 ng/ml uppnås efter 20 sekunder

Tiopental (Pentocur®/Pentothal®) ”Pento”

Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel som är ett barbitursyrederivat. Tiopental inducerar sömn snabbt givet intravenöst. Det inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Används primärt för induktion av narkos för kirurgi men även för kortvariga medicinska procedurer där kortvarig sömn eftersträvas. Ges vanligtvis i manuell injektion med spruta (25 mg/ml) där hastighet och dos anpassas efter patientens tillstånd och ingreppets art. Tiopental kan ges som kontinuerlig infusion i behandlingen av status epilepticus och förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärnödem. Tiopental var under flera decennier standardmedel för anestesiinduktion men har under senare år kommit att ersättas av propofol och andra anestesimedel. Det ger en dosberoende depression av andning och cirkulation. Tiopental är endast ett hypnotikum och inget egentligt analgetikum men smärtfrihet följer i viss mån med anestesidjupet. För kirurgisk anestesi kompletteras därför tiopental vanligen med starka opioider som t ex fentanyl i en balanserad anestesi. Jämfört med propofol ger tiopental inte samma relaxation i övre luftvägarna vilket kan medföra viss rigiditet och svårigheter vid manuell ventilation. En liten dos tiopental kan ges för att förebygga eller behandla laryngospasm.

Koncentration: 25 mg/ml.

Tiopental levereras och lagras som torrsubstans och späds vanligen till en dagsfärsk koncentration om 25 mg/ml. Spädd lösning har endast hållbarhet i 24 timmar och bör förvaras i kylskåp.

Dosering

• Induktion anestesi: 4-6 mg/kg.
• Normal dos till en 70 kg:s patient är cirka 14 ml (± 4 ml) = 350 mg.

Användning hos neurologiska patienter med ökat intrakraniellt tryck

Intermittent bolusinjektion på 1,5 – 3 mg/kg kroppsvikt kan ges för att reducera ökning av intrakraniellt tryck under kontrollerad ventilation. I kontinuerlig infusion 2-4 mg/kg/timme. En maximal dos på 5 mg/kg/timme ska inte överskridas.

En normal induktionsdos till vuxna är 4-6 mg/kg kroppsvikt, men den individuella responsen är så varierande att ingen fast dosering kan anges. Vanligen ges mellan 200 och 400 mg som induktionsdos (8 – 16 ml à 25 mg/ml), normal startdos är 14 ml. Hos patienter med dåligt allmäntillstånd ska dosen vanligtvis reduceras, och noggrant titreras. Efter intravenös administrering, inträder medvetslöshet inom 30 sekunder och kvarstår i 20-30 minuter efter en enkeldos. Snabbt upptag sker i de flesta vaskulära områden i hjärnan, följt av redistribuering till andra vävnader. Det är sällan befogat att ge mer än 500 mg intravenöst. Tiopental har efter en intravenös singeldos en distributions-halveringstid på 2-4 timmar och för eliminationen är halveringstiden 9-11 timmar. Plasmaproteinbindning är 80-90 % vid terapeutisk koncentration.

Cave

Porfyri, övre luftvägshinder, astmaanfall, extravasal och intrarteriell injektion. Pentothal är histaminfrisättande och en övergående hudrodnad (vanligtvis över bröst och hals) kan ses efter intravenös injektion.

Försiktighet

Försiktighet vid kraftig obesitas, hypovolemi, hypotension eller allvarlig chock.

Preparatnamn

Pentocur, Thiopental (avregistrerat).

Ketamin (Ketalar®)

Anestesimedel för intravenös eller intramuskulär administration för anestesiinduktion och underhåll. Ger analgesi och dissocierad anestesi. Kan även ges peroralt för sedering. Induktion och underhåll av anestesi vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, som enda anestetikum eller i kombination med andra anestesimedel. Ketamin kan ges före anläggandet av eller som komplement till regional anestesi, även vid akut frakturkirurgi. Ketamin eller ketanest kan ges i kontinuerlig infusion i behandlingen av svår smärta ensamt eller i tillägg till annan smärtbehandling. Ketamin har beskrivits ge en snabbt verkande antidepressiv effekt och prövas nu vid depressioner och vid svåra smärttillstånd. (För detta ändamål kan ketamin ges i en nässpray).

• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S)
• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.

Ketamin är en NMDA-receptor-blockerare och ger en så kallad dissociativ anestesi med effektiv smärtlindring genom selektivt avbrott av associationsbanor i hjärnan. Patienten somnar lätt efter induktion och försätts i ett hypnotiskt tillstånd där smärta eller perception (andra sinnesintryck) inte längre upplevs normalt. Tillståndet är drömlikt och ofta beskrivs livliga drömmar av hallucinatorisk art. Drömmarna kan vara både behagliga och obehagliga. Patienten har ökad ljudkänslighet varför miljön bör vara lugn, tyst och fridfull. Anestesidjupet kan vara svårbedömt då patienten inte längre reagerar på ljud, ljus, beröring eller tilltal utan att vara till synes sovandes. I subanestetiska doser har ketamin analgetisk effekt som sannolikt beror på interaktion med biogena amin- och endogena opiatsystem. Ketamin påverkar vanligen inte reflexerna i farynx och larynx och muskeltonus förblir normal eller ökar något. Kardiovaskulärt och respiratoriskt stimulerande effekter medger att ketamin ges till högriskpatienter i hypovolemisk chock. Den analgetiska effekten kan utnyttjas som komplement till regional anestesi eller i masskadesituationer/katastrofsammanhang.

Koncentration

10 mg/ml för intravenöst bruk, 50 mg/ml för intramuskulärt bruk.

Induktion anestesi

1-2 mg/kg iv, alternativt (5)-10 mg/kg im (+ midazolam 1-3 mg). En intravenös dos av 2,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom en minut efter injektion och den anestetiska effekten kvarstår i 5-15 minuter. Intramuskulär dosering 10,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom 3-5 minuter efter injektion med en duration av 12-25 minuter. För att åstadkomma förlängd anestesi eller analgesi kan ketamin ges i infusion (0,5-4 mg/kg/h) eller sprutpump för jämn administrering t ex vid anestesi av patient i blödningschock. Inledningen av anestesin åtföljs av tillfällig takykardi, höjning av blodtrycket och hjärtminutvolymen, vilka återgår till utgångsvärdena inom 15 minuter efter injektion. (Gärna tyst på sal eller hörlurar på patienten).  Peroralt ger Ketamin god sedering efter 10-15 minuter och vara cirka 30-45 minuter. Det kan ges utspätt i saft i en dos av ca 4-5 mg/kg.

Underhållsdos anestesi

• 0,5-4 mg/kg/h iv i sjunkande dosering
• Postoperativ smärtlindring: 5-15 mg bolus
• Underhållsinfusion för postoperativ smärtlindring: 0,05-0,5 mg/kg/h

Cave

Hypertoni (relativ kontraindikation). Vid leversvikt bör dosen reduceras. Risk för missbruk föreligger vid icke-medicinsk användning.