Intravenös anestesi – TIVA/TCI

Intravenös anestesi

Intravenös anestesi (TIVA/TCI) innebär en komplett anestesiform hanterad enbart med intravenösa läkemedel utan inhalationsanestesimedel. Anestesiformen styrs normalt helt och hållet med infusionspumpar men doseringen kan kompletteras med manuellt givna doser av intravenösa läkemedel vid behov. Tekniken beskrivs ingående nedan. De läkemedel som används ger sömn, hypnos och analgesi vilket tillsammans ger fullgod anestesi. Vid intravenös anestesi delas läkemedelstillförseln vanligen upp i två faser, induktionsdos och underhållsdos. Läkemedlen ges intravenöst med hög noggrannhet i infusionspumpar som ställs in för TIVA-teknik eller TCI enligt förprogrammerade protokoll. Oftast används en kombination av propofol och remifentanil men flera olika varianter finns tillgängligt.

Intravenös anestesi ger en styrbar och välbalanserad anestesi som ger möjlighet för patienten till ett snabbt uppvaknande med ringa resteffekter postoperativt och snabb återhämtning. Metoden kan också kombineras med inhalationsanestesi men då med betydligt lägre doser inhalationsanestesimedel än normalt. Andningen och tonus i luftvägarna återhämtar sig snabbare jämfört med efter inhalationsanestesi och patienten blir tidigare vaken och redig efteråt. Metoden är dessutom miljövänlig, då inga utsläpp av anestesigaser sker i operationssalen eller på den postoperativa avdelningen. Anestesiformen anpassas och styrs efter kirurgin/proceduren med hänsyn till patientens medicinska tillstånd och allmänna kondition. Anestesiformen kräver god kännedom om de använda läkemedlens farmakologi och farmakodynamik samt god förtrogenhet med den medicintekniska utrustningen. Metoden förutsätter säkra venösa infarter under hela ingreppet och god övervakning av patientens vakenhet, andning, luftväg, hemodynamik, infusioner och venösa infarter (PVK/CVK).

De läkemedel man vanligen använder skall idealt sett ha så kort halveringstid som möjligt, samt även så gynnsam ”Context Sensitive Halftime” (situationsanpassad halveringstid) som möjligt. Context Sensitive Halftime uttrycker tiden det tar för ett läkemedel att ekvilibreras mellan blodcompartment och compartment i CNS. Detta gäller både läkemedel för premedicinering såväl som anestesimedel och medel för postoperativ smärtlindring. Syftet är bl.a. att minska risken för POCD (”Postoperative Cognitive Dysfunction”) och risken för postoperativt illamående (PONV).

Effect Site Target/Plasma Target Modus

Vid anestesi delas läkemedelstillförsel vanligen upp i två faser, induktionsdos och underhållsdos. Vid användning av TCI har pumpen förprogrammerats med antingen ”Plasma Target” eller ”Effect Site Target” vilket styr induktionsdosens hastighet i TCI. Effect Site Target ger en initial ”Overshoot” av läkemedel under induktionen vilket Plasma Target inte ger. Effect Site Target inducerar snabbare vilket är mer lämpligt hos unga väsentligen friska patienter (ASA 1-2) medan Plasma Target inducerar något långsammare vilket lämpar sig bättre för äldre och sköra patienter (ASA 3-4). Vilket modus som är inställt är vanligen förprogrammerat av medicinsk teknik men kan ändras av ansvarig narkossköterska eller narkosläkare. Det är väsentligt att känna till vilket modus som är inställt inför varje anestesi.

De flesta sprutpumpar med funktioner för TIVA/TCI arbetar enligt farmakokinetiska modeller framtagna av Marsh (propofol) och Minto (remifentanil) som tar hänsyn till läkemedlens farmakokinetik, patientens ålder, lean body mass och kön. Pumpens arbetssätt innebär att den justerar infusionen så att inställd målkoncentration uppnås i plasma och därmed även i målorganet CNS efter att jämnvikt inställt sig så snabbt som möjligt och bibehålls tills ändring av inställningen görs. Att observera är att Marsh algoritm avseende propofol inte tar hänsyn till åldern, trots att denna ställs in på pumpen. Användandet av TCI-tekniken minimerar den tid det tar för att önskad målkoncentration i målorganet CNS (Ce) skall uppnås. På vissa sprutpumpars display visas även ml/tim och μg /kg/min alt. mg/kg/tim vid TCI för det aktuella läkemedlet men vad som visas och hur det ser ut varierar mellan olika sprutpumpsfabrikat. För att i början få en bättre känsla för TCI-inställningen, bör man följa både TCI-värdet och infusionstakten (textdisplay).

Fördelar med TCI-tekniken:

• Önskad målkoncentration uppnås snabbt och den är nära relaterad till önskad farmakologisk effekt.
• Man behöver inte räkna ut en infusionshastighet.
• Justerar tillförd mängd läkemedel i förhållande till vikt vad gäller propofol och ålder, kön och lean body mass beträffande remifentanil.
• Inga manuella bolusdoser ges
• Minskade totaldoser
• Man kan följa Ce-värdena och på så vis veta vilka doser som gäller för den aktuella patienten. Detta minska risken för awareness och minskar också risken för överdosering.
• Tar hänsyn till infusionstid, se Context Sensitive Halftime

Intravenösa läkemedel för induktion, hypnos (sömn), analgesi och muskelblockad

Vanligen används en balanserad kombination av remifentanil och propofol både för induktion och underhåll, men flera olika kombinationer är möjliga. Vg se olika styrkort nedan. Flera olika läkemedel finns tillgängliga för intravenös anestesi, t.ex:

• Induktionsmedel: Propofol, Remifentanil, Pentothal, Ketamin
• Hypnos (sömn): Propofol, Remifentanil
• Analgesi: Remifentanil, Alfentanil, Ketamin (+ ev. blockad)
• Muskelblockad: Celocurin, Rocuronium, Atracurium (patienter med lever-njursvikt)

Vid doseringen av läkemedlen måste man ta hänsyn till den aktuella patientens ålder, vikt, sjukdomar, ASA-klass, allmänna kondition och om samtidig regional blockad med lokalanestesimedel används. Vid stigande ålder, hög ASA-klass och en ev. samtidig blockad bör doserna för de i anestesin ingående läkemedlen sänkas. De infusionspumpar (sprutpumpar) man använder, skall vara av sådan kvalitet att de kan fungera på ett säkert sätt vid de olika infusionstekniker som används i TIVA eller TCI-modus.

Anestesiteknik

De olika infusionsteknikerna vid intravenös anestesi som vanligen används är TCI (Target Controlled Infusion – målstyrd infusion) eller TIVA-teknik (total intravenös anestesi med viktbaserad dosering – TIVA-modus) dvs. pumpen ger induktionsdos och underhållsdos efter kroppsvikt, samt som tredje metod och numera sällan använd metod med bestämd volym per tidsenhet (x antal ml/tim med volympump).

Antikolinergikum

Det är vanligt att ett antikolinergikum föregår anestesier där Rapifen (alfentanil) och Ultiva (remifentanil) ingår för att motverka slemsekretion i luftvägarna och bradykardi/blodtrycksfall. De medel som främst används är Robinul och Atropin, företrädesvis Robinul. Detta för att preparatet inte ger takykardi som vi vill undvika, dels för att inte förkorta den diastoliska fasen, dels för att den bradykardi som oftast uppträder vid användandet av remifentanil, är ett indirekt tecken på anestesidjupet.

Anestesiinducerad hypotension

Blodtrycksfall kan ses vid intravenös anestesi såväl som vid andra anestesimetoder, särskilt efter induktionsdosen. I första hand bör man förhindra blodtrycksfall genom att hålla patienterna normovolema och i ett kardiellt optimalt skick.

De metoder som vanligen används vid blodtrycksfall i samband med anestesiinduktionen är vätsketillförsel i form av kristalloider och/eller kolloider och eller snabbverkande inotropa läkemedel som efedrin och fenylefrin. Den kristalloid man vanligtvis använder är Ringer-Acetat och som kolloid används ofta Albumin, Venofundin eller Macrodex. Har patienten en kreatininhöjning eller risk för njurpåverkan under operationen bör Venofundin eller andra produkter med hydroxyetylstärkelse inte användas.

Vidare kan farmakologisk behandling användas vid hypotension. Vanliga läkemedel är efedrin och fenylefrin för kortvariga blodtrycksfall. Är pulsfrekvensen över 80 slag/min alt. patienten har arytmier (förmaksflimmer), bör man inte använda efedrin utan fenylefrin. Vid svårbehandlade blodtrycksfall kan en kontinuerlig fenylefrininfusion (0,1 mg/ml eller 0,2 mg/ml) användas alternativt noradrenalin (0,04 mg/ml/0,1 mg/ml) eller dopamin i infusion. På operationssalen skall efedrin och fenylefrin finnas uppdraget, samt utrustning för fenylefrininfusion finnas tillgängligt. Vid tarmkirurgi och större kärlkirurgi bör man vara restriktiv med vätska och i större utsträckning använda fenylefrin alt. efedrin för att reglera blodtrycket. Är patienten betablockerad, kan med fördel efedrin användas.

Luftvägshantering

Luftvägen säkras vid intravenös anestesi på vanligt sätt med larynxmask alternativt endotrakeal intubation. Vid en ev. intubation eller nedsättning av larynxmask är det inte alltid nödvändigt att ge muskelrelaxerande läkemedel särskilt om remifentanil används. Muskelrelaxerande läkemedel ges inte vid thyroidea- eller parathyroideaoperationer där en nervdetektor (”Neurosign”) används.

Rutinmässigt ventilerar man patienterna mekaniskt med övertrycksventilation under anestesin. Detta oavsett om de har larynxmask eller är intuberade. Det görs för att undvika hypoventilation, hypoxi och motverka atelektasbildning. Ett auto-PEEP är normalt inställt på ventilatorerna, men om patienten är överviktig eller vid laparoskopiska ingrepp bör PEEP-nivån höjas. Till de patienter som har larynxmask alt. trachealtub och remifentanil används, bör patienten ventileras. Detta pga. att remifentanil så snabbt kan framkalla apné.

Om man använder alfentanil i infusion kan patienten andas i ventilatorn med tryckunderstödd ventilation. Denna metod lämpas sig mindre väl för remifentanil där kontrollerad ventilation är att föredra. Vid intubation med alfentanil i kontinuerlig infusion bör bolus ges före intubation och doseringen ligga klart högre jämfört med under larynxmaskanestesi.

Att tänka på

Om man använder intravenös anestesiteknik tillsammans med regionalblockad, t.ex. epidural, och minskar doserna relativt mycket varvid anestesidjupet blir ganska lätt, kan man inte sätta sond, sätta artärnål i a. radialis eller göra en venpunktion i övre extremiteten, utan att söva patienten något djupare. Patienten kan då vakna av ett dylika stimuli. Detta gäller även neuromuskulär funktionsmätning som TOF, (”Train of Four”), på övre extremiteten. Neuromuskulär funktionsmätning används inte rutinmässigt (TOF) vid intravenös anestesi, utan bara på given indikation. Om en upprepningsdos av muskelblockerande medel ges med ovanstående anestesiteknik, måste man förvissa sig om att patienten har adekvat anestesidjup. Detta för att undvika ”awareness” (ytlig anestesi/oplanerad vakenhet). Patienterna skall ha hörselskydd på sig under operationerna. Detta kan vara med eller utan musik.

Anestesi till äldre (> 80 år)

Peroperativa komplikationer till givna anestesiläkemedel, framför allt hemodynamisk instabilitet (blodtrycksfall), beror oftast på en överdos av givna läkemedel. Därför är det av största vikt att man känner till de förändringar som åldrandet medför. Infusionsprotokoll för remifentanil enligt Minto tar hänsyn till åldern. Infusionsprotokoll för propofol enligt Marsh tar inte hänsyn till åldern, utan man måste ta hänsyn till detta i doseringen.

Förändringar i kroppssammansättning

Kroppssammansättningen hos äldre förändras så att lean body mass och totalt kroppsvatten minskar, medan det sker en relativ ökning av fettväven.

Farmakokinetiska förändringar

Hos äldre är effekten av intravenösa läkemedel ökad. Detta innebär att distributionsvolymen för fettlösliga droger ökar, t.ex. propofol. Detta ger en förhållandevis lägre plasmakoncentration och försenad elimination. Vidare så minskar distributionsvolymen för droger som är mindre fettlösliga, t.ex. remifentanil, vilket ger snabbare högre plasmakoncentration och snabbare elimination. Det beror bland annat på en minskad plasmavolym och en ökad känslighet för givna läkemedel. Hos äldre är det också en långsammare distribution från plasma till effektororgan.

Doserna till äldre måste reduceras. Vad gäller propofol givet med TCI-teknik efter Marsh algoritm, som inte tar hänsyn till ålder, måste anestesören själv göra denna dosreducering. Remifentanil gett enligt Mintos algoritm, tar däremot hänsyn till åldern. Trots detta bör man även där göra en dosreducering.

Anestesi till överviktiga

Den största förändringen i kroppssammansättningen är givetvis ökad mängd fettväv hos överviktiga personer. Detta medför att läkemedel med stor fettlöslighet har ökad distributionsvolym, framförallt propofol, medan läkemedel med låg fettlöslighet inte har motsvarande förändrad (ökad) fördelningsvolym. Läkemedelsdoserna beräknas utifrån den ideala kroppsvikten plus cirka 10 %. (Ideal kroppsvikt kan förenklat beräknas motsvara kroppslängden i cm minus 105 för kvinnor och minus 100 för män.)

Det är av stort värde att man använder läkemedel med kort halveringstid till denna patientgrupp, så att de så fort som möjligt postoperativt återfår fullgod spontanandning.

Vad gäller propofol och överviktiga kan man styra doseringen på två sätt:

1. Man ger induktionsdos enligt idealvikt. Då fördelningsvolymen är hög, ökar man underhållsdosen nästan motsvarande den absoluta vikten. Då riskerar man inte att underdosera underhållsdosen. Detta leder till att en förhållandevis stor mängd propofol ansamlas i fettväven vilket kan medföra lång uppvakningstid.
2. En induktionsdos motsvarande idealvikten ges och även underhållsdosen doseras utifrån denna. Detta kan leda till en underdosering av propofol, men detta kompenseras då med en ökning av dosen remifentanil, som kompenserar för en ev. underdosering av propofol. Detta medför att tiden för uppvaknandet inte blir förlängd.

Beträffande remifentanil kan man beräkna TCI-inställningen efter idealvikt plus 10 % vilket i klinisk praxis har visat sig fungera väl.

För att inte riskera awareness vid anestesier till kraftigt överviktiga, där muskelrelaxerande droger används, bör man rutinmässigt använda någon form av övervakning av anestesidjupet (BIS/Entropy).

Används opioider för postoperativ smärtlindring i slutet av anestesin, t.ex. morfin, doseras denna efter ideal kroppsvikt, då morfin inte har hög fettlöslighet.

Anestesi till patienter med ischemisk hjärtsjukdom och intravenös anestesi

Dessa patienter bör hållas så hemodynamiskt stabila som möjligt. Det är viktigt att undvika blodtrycksfall, hypoxi och takykardi. Det är därför ofta indicerat att använda en kontinuerlig infusion av ett blodtryckshöjande medel från anestesistarten, t.ex. fenylefrin i infusion (0,2 mg/ml alt. 0,1 mg/ml) eller noradrenalin i infusion (0,04 mg/ml/0,1 mg/ml). Sevoflurane har troligen en kardioprotektiv effekt hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Vid anestesi till denna patientgrupp kan sevoflurane adderas till propofol som hypnotika till intuberade patienter. Efter intubationen och tubläget är kontrollerat adderas sevoflurane (rekommenderat MAC-värde på 0,2-0,3-0,6). Propofolinfusionen sänks i samband med detta. Har patienten jordnötsallergi rekommenderas inte propofol för induktion, utan anestesin bör induceras med Pentothal och underhållas med Sevorane.

Anestesi med TCI-teknik, Target Controlled Infusion

De olika infusionstekniker som vanligen används vid intravenös anestesi är TCI (Target Controlled Infusion – målstyrd infusion) eller TIVA-teknik (total intravenös anestesi med viktbaserad dosering) dvs. pumpen ger induktionsdos och underhållsdos efter kroppsvikt, samt som tredje och numera sällan använd  metod enkel volymstyrd infusion (ml/tim – med volympump). Infusionspumparna ger induktionsdos och underhållsdos efter förprogrammerat protokoll med display som visar antingen TCI eller TIVA-teknik. Vissa pumpfabrikat men inte alla kan visa både TCI-värden och dos efter kroppsvikt (TIVA) samtidigt. Alla sprutpumpar kan inte ge TCI utan enbart pumpar med denna funktion inbyggd. På barn används i huvudsak TIVA-teknik och inte TCI. Vi rekommenderar inte TCI till barn under 16 år.

Arbetssätt vid sövning med TCI-teknik, Target Controlled Infusion

TCI-modus bör vara förstahandsvalet vid intravenös anestesi. Metoden kan användas vid induktion och underhåll av anestesi till vuxna. Tekniken bygger på att man ställer in en önskad målkoncentration av valda läkemedel (propofol/remifentanil/alfentanil) i plasma (Cpt = concentration plasma target) och därmed indirekt i effektororganet CNS (Ce). Cp och Ce är beräknade värden som kan jämföras med MAC vid inhalationsanestesi. Vidare anges i pumpen ålder och kroppsvikt för propofol och ålder, kroppsvikt, kroppslängd och kön vad gäller remifentanilinfusionen. Vid kraftigt överviktiga patienter väljer man att gå efter en uppskattad idealvikt. Den konventionella administreringstekniken, TIVA (bestämd mängd läkemedel/tidsenhet), resulterar i en långsammare förändring av plasmakoncentrationen och därmed koncentrationen i målorganet, CNS.

Praktiska råd

Vid användandet av anestesi med TCI-teknik arbetar man vanligen på följande sätt: Ett läkemedel med antikolinerg verkan ges initialt, (Atropin/Robinul). Pumparna är inställda så att den s.k. textdisplayen visas. Där syns Ce-värdet tydligt. Man startar med preoxygenering. Därefter startas propofolinfusionen. Hela tiden talar den som söver lugnt med patienten med syrgasmasken över luftvägen.

Det vanliga är att patienten är ganska tyst initialt. Alltefter som propofol får effekt börjar en del patienter att prata allt eftersom de slappnar av. Ce-värdena noteras för de förändringar i vakenhet som patienten genomgår.

När Ce-värdet för propofol uppnått 0,2-0,4 μg/ml startas remifentanilinfusionen, om remifentanil används. Används alfentanil i stället för remifentanil, ges en bolusdos och därefter startas en infusion innan man startar propofolinfusionen. När patienten känner effekt av detta, vanligen lätt yrsel och omtöckning, då startas propofolinfusionen med denna teknik. Doser för alfentanil, se nedan. Allt eftersom infusionerna fortgår blir patientens tal allt sluddrigare för att till slut upphöra och andningen blir försämrad. Notera läkemedlens Ce-värden. Notera även när patientens spontanandning upphör, och det Ce-värde som remifentanil då uppnått.

Vänta 30-60 sekunder och ta ett rejält tag om luftvägen och försök ventilera patienten manuellt med försiktighet. Reagerar patienten med arm-handrörelser, rynkar ansiktet, vänta ytterligare 30-60 s och gör om manövern. Doserna kan höjas eller vara oförändrade.

När patienten inte reagerar vänta cirka 30 sekunder. Känn efter om underkäken känns slapp. Ventilera via andningsmask och accepterar patienten övertrycksventilation, kan man prova att föra in laryngoskopet försiktigt i munnen utan att intubera alt. sätta ner larynxmasken. Notera Ce-värdena. Skulle patienten reagera, oftast med att röra arm/hand, fot eller rynka ansiktet som ovan, väntar man ytterligare en stund, cirka en minut. Nytt försök görs. När patienten inte reagerar på stimuli, vet man att vid dessa Ce-värden riskerar man ingen awareness för just denna patient. Man behöver inte anta ett värde. Man vet vad som gäller för just denna patient. Ce-värdena har en mycket stor individuell variation. Det Ce-värde som noteras när patienten inte reagerar vid manipulation av luftvägen bör noteras på anestesijournalen. Därefter ger man muskelrelaxerande läkemedel. Vill man intubera utan muskelrelaxerande läkemedel väntar man ytterligare någon minut innan detta görs. Ev. kan remifentanildosen höjas. Det finns således ingen standarddosering som gäller för alla patienter, utan doseringen är ytterst individuell och den dos som gäller för aktuell patient, framgår av det Ce-värde när patienten inte reagerar på smärtstimuli.

Under anestesins inledning följer man pulsfrekvensen när remifentanil används. När remifentanil börjar få effekt går pulsfrekvensen vanligen ner och ungefär samtidigt uppträder apnén och notera gärna detta Ce-värde på papper. Pulsfrekvensnedgången är ett tecken på att patienten sover. Detta är ytterligare en anledning att använda Robinul, som inte ger samma takykardi som Atropin ger. Atropin kan maskera detta tecken på effekt av remifentanil. Med denna teknik undviker man en överdos av läkemedlen och man undviker också risken för awareness.

När patienten är intuberad alt. fått en larynxmask nedsatt justeras infusionstakten av propofol och remifentanil. En ev. infusion i epiduralkateter för regionalblockad kan startas.

Preoperativ sedering via pump

Ett annat förfarande är att både propofol och remifentanil startas i TCI-lågdos 0,7-1,0 med en gång patienten kommer in på operationssalen. Respirationen övervakas. Patienten blir då lätt sederad och totaldosen vid induktionen minskar och därmed erhålls en stabilare hemodynamik. Vid uppvakningsfasen stoppar man vanligen först tillförseln propofol (när sista stygnet satts) och vid förbandsläggningen stoppas tillförseln av remifentanil. För att få ett lugnare uppvaknande kan mindre dos morfin, t.ex. 5 mg, ges cirka 30 min. före avslutandet av anestesin. Pumparna skall inte stängas av, utan infusionen skall stoppas med pumparna aktiva. Man följer då Ce-värdet under uppvaknandet. Somnade patienten vid ett bestämt Ce-värde, vaknar de vanligen vid ungefär samma värde (men ibland lägre). Detta beroende på s.k. ”hysteres”, vilket innebär en sammanlagd effekt av de under anestesin använda läkemedlen, t.ex. en opioid givet strax före uppvaknandet. Man kan inte förvänta sig att patienten vaknar vid högre Ce-värde än det han/hon somnade till. Samma gäller Ce-värdet för remifentanil. Uppträdde apnén vid ett visst Ce-värde, kan man inte förvänta sig att spontanandningen återkommer innan Ce-värdet sjunkit till detta värde.

Som nämnts ovan ventilerar man de patienter där man använder remifentanil i normaldoser. Under uppvakningsfasen så ventilerar man patienten tills de öppnar ögonen alt. andas mot ventilatorn. Öppnandet av ögonen och återkomst av spontanandning kommer oftast relativt snabbt och samtidigt. Skulle pumpen stängas av eller TCI-funktionen avbrytas på annat sätt under pågående anestesi, skall inte TCI startas på nytt. Detta för att pumpen då ger induktionsdos igen samt en hög infusionstakt, man bör starta om i TIVA-inställning i stället.

Propofol och TCI 

De TCI-pumpar som oftast används, arbetar vid TCI efter Marsh algoritm. Pumpen beräknar då utifrån inställda data, (kroppsvikt), en induktionsdos och underhållsdos. Under anestesins gång beräknar och justerar pumpen aktuell underhållsdos utifrån bl.a. Context Sensitive Halftime, tid anestesin pågått m.m. OBS, denna algoritm tar inte hänsyn till ålder, utan det måste anestesipersonalen själv göra.

Pumpen har en av medicinteknisk personal förinställd målkoncentration (default-inställning), vanligen på 4 μg/ml i Cpt (målvärde i plasma). Givetvis kan man ändra denna målkoncentration allt efter aktuellt behov. Pumpen tar inte hänsyn till samtidig tillförsel av opiater eller samtidig blockad, men den tar hänsyn till patientens vikt, hur länge infusionen pågått, samt till ev. uppehåll i infusionen för sprutbyte mm.

Vid start av anestesin skall den som ställer in pumpen själv ta hänsyn till patientens ålder, ASA-klass typ av ingrepp, samtidig tillförsel av opiater, blockader m.m. när man ställer in önskad målkoncentration. Högre ålder, stigande ASA-klass, allvarligare sjukdomstillstånd mm. kräver lägre dosering.

Lämpliga inställningar av propofol vid TCI

Till patienter under 60 år och ASA-klass 1-2 rekommenderas en inställning mellan 3-6 μg/ml. Ovanstående hänsyn beaktas.

Tillför man t.ex. en relativt hög dos av remifentanil, så kan starta man på en lägre dos osv. Man kan också starta på en relativt låg målkoncentration och höja stegvis med 0,5 μg/ml, varefter pumpen efter varje ändring uppåt, ger en liten bolusdos och därefter en något högre infusionstakt. Denna höjning av målkoncentrationen kan vid behov göras under pågående anestesi. Självklart kan ändringen även göras åt andra hållet. Pumpen gör då ett uppehåll och lägger sig därefter på en lägre infusionstakt. Hela tiden noteras Ce-värden för det tillstånd patienten befinner sig i. Används remifentanil som analgetikum startar regelmässigt TCI med propofol och när Ce-värdet för propofol nått 0,2-0,4 μg/ml kan man starta remifentanilinfusionen. Detta av främst två anledningar:

• Tiden för effekt av propofol är något långsammare än för remifentanil. Startar man då propofol något tidigare kommer effekten av de båda läkemedlen ungefär samtidigt.
• Ges remifentanil snabbt och i en hög dos, riskerar man att patienten utvecklar en muskelrigiditet, som i värsta fall kan göra att ventilationen hotas.

Det går bra att starta remifentanil före propofolinfusionen, men då i en låg dos. Cirka 1-2 nanogram/ml, med TCI-teknik, och då förslagsvis när patienten kommit in på salen och övervakningen är kopplad. Respirationen övervakas noga.

När man inleder induktionen startas propofolinfusionen och strax därefter höjs målkoncentrationen för remifentanil. När man satt ner larynxmask alternativt intuberat patienten, justeras doserna av propofol och opioiden. Använder man en samtidig blockad som tidigare är testad till avsedd utbredning, går man ner i doser på båda preparaten. Vid TCI och propofol kan man lägga sig på den nivå som Ce-värdet visade när patienten inte reagerade vid manipulationen av luftvägen eller smärtstimuli. Beträffande remifentanil kan man lägga sig på den nivå Ce-värdet visade vid intubationen eller något högre.

Man kan sänka propofolnivån under det Ce-värde där patienten inte reagerade på tidigare nämnda stimuli, men då får man höja nivån för remifentanil. Detta kan många gånger vara gynnsammare, då remifentanil inte påverkar cirkulationen lika mycket som propofol. Anestesin styrs med fördel av ändringar genom dosjusteringar av remifentanil.

Propofolinfusionen stoppas när det återstår cirka 5-15 min av ingreppet. Hur lång tid innan beror helt av vilken anestesiteknik man valt, hur lång tid anestesin pågått, patientens ålder, samtidig blockad, typ av ingrepp mm.

Till patienter över 60 år och/eller ASA-klass > 2, rekommenderas en initial inställning på 2-5 μg/ml. Till denna patientkategori kan det vara mer lämpligt att använda den ovan nämnda stegvisa metoden. Hela tiden noteras Ce-värden för det tillstånd patienten befinner sig i.

Remifentanil och TCI

Under doseringen i TCI med remifentanil uppmäts målkoncentration i nanogram/ml blod i effektororganet CNS. Då det är en uttalad synergi mellan det läkemedel som används för hypnos, vanligtvis propofol och remifentanil, måste dosen av det läkemedel som används för hypnos reduceras jämfört med om alfentanil används. Hur mycket beror på vilken typ av ingrepp som görs och patientens ålder. När lean body mass beräknas enligt Minto, så är denna lite för lågt beräknad för kvinnor med ett BMI > 35 kg/m² och för manliga patienter med ett BMI > 40 kg/m². Målkoncentrationen för dessa patienter bör ställas något högre för att undvika underdosering. Regelmässigt använder man idealvikt vid dosering av remifentanil. Den målkoncentration på remifentanil man startar en operation med (använt tillsammans med ett hypnotiskt läkemedel, gas eller propofol) är vanligtvis 4-8 nanogram/ml. Nivån justeras med hänsyn till patientens ålder och operationstyp. Vanligtvis 6 nanogram/ml.

Därefter titreras en lämplig underhållsdos, Ce-värde, fram genom att följa vanliga parametrar på ett adekvat narkosdjup. För riktigt smärtsamma ingrepp kan målkoncentrationer på 15 nanogram/ml behövas.

Vid avslutandet av anestesin och TCI avseende remifentanil är avstängd så återfår patienten spontanandningen vid en ungefärlig målkoncentration på 2 nanogram/ml, ibland något lägre. Hänsyn måste givetvis tas till aktuell koncentration av aktuellt hypnotikum.

Remifentanil administrerat med TCI-teknik och i adekvat dos och i samband med narkos, inte sedering (se nedan), används normalt inte till patient med spontanandning och (för postoperativ analgesi) eller till barn under 16 år.

Intravenös anestesi med propofol i kombination med alfentanil (Rapifen)

Uppkoppling enligt ovan nämnda riktlinjer. Anestesin startas med att ett antikolinergicum ges och patienten preoxygeneras. En initialdos av alfentanil ges och den kan variera mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp m.m. Ett riktvärde är 30 μg/kg/tim (0.3-0,5 μg/kg/min) eller 50-60 ng/ml i TCI-modus. Vid anestesier med larynxmask räcker det i regel med ett målvärde om 50-60 ng/ml i TCI medan man med anestesier och intubation behöver ligga betydligt högre 90-120 ng/ml för Alfentanil.

Underhållsdosen justeras nedåt om det är en lång operation i TIVA-modus. Man minskar då med 5 μg/kg/tim efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 μg/kg/tim efter 3 tim. Större minskning allt efter ökande ålder på patienten. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 min av ingreppet. Beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp.

När patienten känner effekt av den givna initialdosen av alfentanil startas TCI propofol, Vanligtvis med inställningen på Cpt 4,0 μg/ml, men justeras med hänsyn till ålder, typ av ingrepp, samtidig blockad mm. Ce-värdena följs under inledningen och de noteras för de olika stadier patienten befinner sig i. Tala lugnt med patienten. När patienten inte reagerar noteras detta Ce-värde och man har det som ett riktvärde för den fortsatta anestesin. Vid detta stadie kan ett eventuellt muskelrelaxerande medel ges.

Vid slutet av operationen avslutas infusionen av alfentanil först, cirka 15-30 minuter före operationens slut och propofolinfusionen avslutas cirka 5 minuter före operationens slut.

RSI (Rapid Sequence Induction) med TCI

Rapid Sequence Induktion, RSI och TCI

Man kan välja TCI-teknik även för Rapid Seqence Induktion, RSI. Vid RSI strävar man efter snabb induktion och doserar induktionsdosen efter mg/kg kroppsvikt. Väljer man då propofol som induktionsmedel så kan doserna variera. Allt ifrån en gammal svårt sjuk patient cirka som får 1 mg/kg, till en ung frisk patient som får cirka 3 mg/kg.

Induktionen vid RSI kan göras på två sätt.

Alt. 1: TCI plus extrabolus för hand

Ställer man propofolpumpen i TCI-inställning på målvärdet 4 μg/ml, ger den cirka 1 mg/kg i induktionsdos. Detta oavsett vilken kroppsvikt som ställs in. Har man en patient som väger 80 kg och vill ge en induktionsdos på 2,5 mg/kg så kan man göra på följande sätt vid induktionen. Dra upp en 20 ml spruta med propofol. Vid induktionen ger TCI-pumpen om den är inställd på 4 μg/ml, cirka 1 mg/kg = 80 mg och man får för hand ge resterande mängd till dosen 2,5 mg/kg. Det vill säga i detta exempel 120 mg extra för hand upp till totaldosen 200 mg. Extradosen ges med den 20 ml spruta som innehåller propofol. När man ser på Ce-värdet får man ha i åtanke att dessa 120 mg inte finns i det av pumpen beräknade Ce-värdet i början av anestesin. Starta remifentanilinfusionen med TCI-teknik, samtidigt som man inleder induktionen. Doseringen 5-8 ng/ml beroende på vilken patient som är aktuell. Muskelrelaxerande läkemedel ges när blinkreflexen är borta. Ger man precuraricering med 2-3 mg rocuronium i samband med induktionen, minskar de asymmetriska muskelkontraktionerna som succinylkolin ger upphov till.

Alt. 2: Induktion med ren TCI

Ett annat arbetssätt vid TCI-teknik och rapid sequence induktion, RSI, är att pumpen för propofol initialt ställs på ett högt Cpt-värde. Förslag på inställning är ett Cpt-värde på 15 μg/ml. När pumpen startas ger den ganska snabbt en hög dos. Följ värdet för den givna dosen i mg/kg. Dessa syns med små siffror alldeles till höger om Ce-värdet på sprutpumpen. När man uppnått önskad induktionsdos, 1-3 mg/kg, ändras Cpt-värdet till önskad nivå runt 2-5 μg/ml. Det är viktigt att man under denna procedur har kontinuerlig uppmärksamhet på pumpen ända tills den gett önskad induktionsdos och att man då stoppar pumpen och justerar infusionstakten. När man startar pumpen med den minskade infusionstakten startar inte pumpen med en gång, beroende på att det beräknade Cp-värdet, överstiger det nu inställda Cpt-värdet. Notera att Ce-värdet inte är så högt, när denna induktionsdos getts. Det är en viss eftersläpning i programvarans beräkning. Starta remifentanilinfusionen med TCI-teknik, samtidigt som man inleder induktionen. Vanlig doseringen ligger runt 5-8 ng/ml beroende på vilken patient som är aktuell. Muskelrelaxantia ges vid denna typ av induktion, när den önskade dosen av propofol getts och blinkreaktionen är borta. Även här kan man precurarisera med 2-3 mg rocuronium i samband med induktionen, för att minska de asymmetriska muskelkontraktionerna som succinylkolin ger upphov till. Väljer man att ge hela induktionsdosen av propofol manuellt med spruta, och sedan använda propofol som hypnotika, skall inte TCI-teknik användas, för då får patienten en induktionsdos till välj då i stället TIVA-teknik. Alternativ 1 kan vara att föredra ur säkerhetssynpunkt, på grund av att det finns viss risk att man glömmer att stoppa pumpen och minska infusionstakten, när önskad induktionsdos är given.

Om patienten är allergisk mot propofol eller någon av dess ingående komponenter eller om man av andra skäl inte vill använda propofol som hypnotika, används tiopental som induktionsmedel och Sevorane som hypnotiskt läkemedel.

TCI – protokoll för dagkirurgi

Arbetsbeskrivning och viktiga moment med TCI vid dagkirurgi

• Fast placering av sprutpumpar med läkemedel: remifentanil överst och propofol längst ner.
• Backventil till remifentanilinfusionen.
• Remifentanilpumpen ställs in på TCI med protokoll för remifentanil enligt Minto (modell plasma).
• Man anger i pumpen ålder, vikt, längd och kön.
• Induktionsdos är vanligtvis inställd med ”Flash” (liten, snabb induktionsdos).
• Propofolpumpen ställs in på TCI med protokoll för propofol enligt Marsh (modell plasma) som justerar efter vikt men inte ålder (som ändå anges).
• Undvik blodtrycksmanschett på samma arm som infusion av läkemedel.

Remifentanil och propofol sätts i förhållande till Cpt, dvs den önskade plasmakoncentrationen, och sprutpumparna beräknar plasmakoncentrationen (Cp) och koncentrationen i hjärnan (Ce) enligt protokoll.

• Cpt: Plasmakoncentration med målkoncentration – önskad plasmakoncentration (målkoncentration)
• Cp: Koncentration i plasma – beräknad plasmakoncentration när som helst
• Ce: ”Koncentrationsverkningsplats” – beräknad koncentration på effektorstället, dvs i hjärnan

Koncentrationen i effektororganet (Ce) justeras passivt av pumpen efter Cp med några minuters fördröjning.

Val av målkoncentration beror på flera faktorer: användning av tub/larynxmask, samtidig användning av fentanyl, typ av operation, användning av lokalbedövning, kön, ålder och vikt. Den farmakokinetiska modellen för remifentanil (Mintos) tar hänsyn till vikt, längd, kön och ålder, medan propofolmodellen (Marsh) endast tar hänsyn till vikt.

Remifentanil blandas till en koncentration om 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil löses i 40 ml 0,9% NaCl.

Propofol ges i en koncentration om 10 mg/ml till vuxna och 5 mg/ml till barn.

Viktiga moment med TCI

• Används inte i anestesi till barn under 16 år.
• Om en sprutpump måste startas om under pågående anestesi, bör man inte fortsätta med TCI, utan man bör byta till TIVA utan TCI.
• Värdena för läkemedelskoncentrationer på sprutpumparna beräknas från en farmakokinetisk modell. Individuella patientförhållanden kan medföra att faktiska plasmakoncentrationer och effektorkoncentrationer skiljer sig från de som anges på pumparna.
• Tryck på ”Meny-knappen” (Fresenius Agilia pump) och sedan på batterikapaciteten för att se hastigheten i ml/h.
• Tryck på ”Meny” (Fresenius Agilia pump) och sedan på pilknapparna tills du får ”ml?” till vänster på displayen för att se volymen/mängden läkemedel som faktiskt ges.

Patienter med ASA 1 och 2, under 60 år med BMI <35

Inledning

Innan läkemedlen startas kan patienten ges sederande doser med propofol och remifentanil i inledningen. Detta lugnar patienten och samtidigt får man en bild av hur väl patienten tål medicinen.

Sedationsdoser

• Målkoncentrationen (Cpt) för propofol ställs in på 0,5 – 1 mikrogram/ml
• Målkoncentrationen (Cpt) för remifentanil ställs in på 0,5 – 1,0 ng/ml

I vissa fall kan fentanyl 50 – 100 mikrogram ges i början, särskilt om patienten ska intuberas.

Preoxygenering bör ges med 80% syrgas.

Anestesiinduktion

• Målkoncentrationen (Cpt) för propofol ställs in på 4 – 6 mikrogram/ml.
• Målkoncentrationen (Cpt) för remifentanil ställs in på 5 – 6 ng/ml med användning av larynxmask och på 10 – 12 ng/ml vid intubation utan muskelrelaxation ( > 8 ng/ml om muskelrelaxation används).

Patienten ventileras manuellt med andningsmask och andningsblåsa tills patienten är redo för inläggning av larynxmask/intubation (bedöms kliniskt efter att Ce för remifentanil har nått målkoncentrationen).

Intubation

• Minimera användningen av muskelrelaxantia.
• Ge remifentanil tills Ce > 8 ng/ml innan man intuberar.
• Obs! Intubera inte när stämbanden är centrerade! Detta kan skada stämbanden.

Underhåll

Målkoncentrationen (Cpt) för propofol sätts till 1,8 – 2,5 mikrogram/ml.

Målkoncentrationen (Cpt) för remifentanil sätts till:

• 5 – 6 ng/ml tills operationen börjar
• 7 – 8 ng/ml vid starten av medelstor kirurgi
• 9 – 10 ng/ml i början av större kirurgi
• 12 – 16 ng/ml för särskilt stor kirurgi (t.ex. skolioskirurgi, ryggkirurgi)
• 9 – 10 ng/ml för operationer där det är mycket viktigt att patienten ligger stilla (till exempel myringoplastik, ÖNH, plastikkirurgi)

Doserna justeras i förhållande till kliniken. Valfria doser av fentanyl 50 – 100 mikrogram i v kan ges i tillägg.

Avslutning

Cirka 5 minuter före operationen avslutas infusionerna med propofol och remifentanil. (Infusionen av remifentanil kan eventuellt fortsätta tills operationen är helt klar). Tänk på smärtproblemet när remifentanil avslutas och ge eventuellt fentanyl 50 – 100 mikrogram iv eller annan opioid. Ventilatorn fortsätter att gå tills patienten vaknar och man kan ta bort larynxmasken eller extubera.

Patienter över 60 år och/eller ASA 3

Börja med låga målkoncentrationer för både propofol och remifentanil, vilket är 25% till 50% lägre än till friska patienter under 60 år. Inducera långsamt och öka målkoncentrationerna med 0,5 – 1 mikrogram/ml för propofol och 0,5 – 1,0 ng/ml åt gången tills tillfredsställande klinisk effekt erhålls.

Underhåll med propofol bör inte vara lägre än 1,8 mikrogram/ml på grund av risken för alltför ytlig anestesi. Underhållsdos med remifentanil kan hållas 25% – 50% lägre än för friska patienter under 60 år, men måste anpassas till den kliniska bilden.

Anestesi med TIVA – teknik (TIVA modus)

Denna anestesiteknik är normalt andrahandsval efter TCI-teknik. TIVA-teknik ger en total intravenös anestesi med viktbaserad dosering dvs. pumpen ger induktionsdos och underhållsdos efter kroppsvikt med en tillförsel som är bestämd för varje tidsenhet. (T.ex. alfentanil kan doseras per timme eller per minut, olika för olika pumpar). Vid användandet av denna anestesiform gäller samma hänsynstaganden som vid TCI-teknik med lägre doser vid högre ålder, hög ASA-klass, samtidig opioid tillförsel, samtidiga blockader etc. Vid längre anestesier finns risk för ackumulation av läkemedel, främst av propofol och alfentanil, då tekniken inte tar hänsyn till context sensitive halftime.

TIVA-pumparna är förinställda på att ge en induktionsdos av propofol på 1,5 mg/kg under 90 sekunder och därefter starta en infusionstakt på 10 mg/kg/tim. Man ställer in ålder och kroppsvikt. Vid kraftigt överviktiga patienter väljer man pumpinställningar efter uppskattad idealvikt. Dessa inställningar kan ändras allt efter de faktorer som påverkar doseringen. Man bestämmer själv lämplig induktionsdos, tid för induktionsdosen och underhållsdos när man gör pumpens inställningar. Använder man propofol och remifentanil i kombination kan man använda en teknik där man inte ger någon bolusdos av propofol. De båda infusionerna startas då parallellt.

Underhållsdosen av propofol bör sänkas stegvis var tionde minut från i normalfallet 10 mg/kg/tim till 8 mg/kg/tim för att efter cirka 20 min ligga på cirka 6 mg/kg/tim. Hänsyn tas till mängd och typ av opioid som ges samtidigt. Lägre infusionstakt vid hög ålder och ASA-klass.

Propofolinfusionen stoppas när det återstår cirka 5-15 min av ingreppet. Hur lång tid innan beror helt av vilken anestesiteknik man valt, hur lång tid anestesin pågått, patientens ålder, samtidig blockad, typ av ingrepp m.m.

TIVA-teknik med propofol och remifentanil

Med TIVA-teknik kan välja att starta propofolinfusionen utan induktionsdos med 3-6 mg/kg/tim och strax därefter infusionen av remifentanil med 0,15-0,5 μg/kg/min. Med denna teknik tar det något längre tid innan patienten sover, men det blir mindre uttalad cirkulationspåverkan. När man intuberat alt. satt ner larynxmask, kan man justera infusionstakten på båda drogerna. Hur mycket beror på anestesidjupet, om man har en samtidig blockad eller inte och givetvis beroende på ålder, ASA-klass m.m.

Propofolinfusionen avslutas normalt 5-10 min före operationsslut och remifentanilinfusionen avslutas vanligen i samband med att man sätter förband. Vid en del typer av ingrepp kan man stänga av infusionerna av både propofol- och remifentanil samtidigt vid operationsslut, t.ex. olika endoskopier och laparoskopier. Där finns det smärtsamma stimulit kvar ända fram till det definitiva operationsslutet. Uppvaknandet sker vanligen relativt snabbt och patienten brukar öppna ögonen samtidigt som hen tar det första andetaget. Redan då kan man avlägsna larynxmasken alt. endotrakealtuben.

TIVA-teknik med propofol och alfentanil

Ett antikolinergikum ges vanligen initialt och patienten preoxygeneras. Därefter ges alfentanil med nedan angivna dosförslag.

Korta ingrepp, < 30 min: Alfentanil ges som intermittent injektion. Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas. Halva eller hela dosen kan upprepas vid behov efter cirka 15-20 min.

Ingrepp > 30 min: Alfentanil ges då lämpligen som en initialdos med efterföljande infusion. Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas.

När initialdosen getts startas infusionen av alfentanil. Doseringen av denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp m.m. Ett riktvärde är 30 μg/kg/tim (kan även doseras i μg/kg/min). Att beakta vid längre tids infusioner är att halveringstiden är relativt lång, cirka en timma. Underhållsdosen måste justeras nedåt om det blir en lång operation. Man minskar då med 5 μg/kg/tim efter cirka 2 timmar och ytterligare 5-10 μg/kg/tim efter 3 tim. Därefter ges en induktionsdos av propofol, vanligtvis 1-2,5 mg/kg. Allt beroende på ålder ASA-klass mm. Sedan startas en infusion också av propofol. Underhållsdosen av propofol skall sänkas stegvis var tionde minut från i normalfallet 10 mg/kg/tim till 8 mg/kg/tim för att efter cirka 20 min ligga runt 6 mg/kg/tim. Hänsyn tas till mängd och typ av opioid som ges samtidigt. Lägre infusionstakt vid hög ålder och ASA-klass. Underhållsdosen justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 μg/kg/tim efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 μg/kg/tim efter 3 tim. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 min av ingreppet. Beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp. Propofolinfusionen avslutas cirka 5-10 minuter före operationens slut.

Kombination av remifentanil och alfentanil

En kombination av remifentanil och alfentanil kan i vissa situationer vara indicerat. Används en anestesi med propofol (alt. Sevorane) och alfentanil och man tvingas höja dosen av alfentanil pga. att man får en reaktion hos patienten som beror av smärta, t.ex. efter cirka en timmas blodtomt fält så kan kombinationen av remifentanil och alfentanil vara ett bra alternativ. Har man haft en infusion på 30-40 mikrogram/kg/tim med alfentanil, går man ner till 10-15 mikrogram/kg/tim och startar ett tillägg av remifentanil med 5-7 ng/ml i TCI-teknik. Sedan styr man anestesin med remifentanil och har bakgrundsinfusion av alfentanil, dels som del av analgesin peroperativt, men även som start för den postoperativa smärtlindringen.

Muskelrelaxerande läkemedel

Det muskelrelaxerande läkemedel som oftast används rutinmässigt är rocuronium (Esmeron). För s.k. rapid sequense induktion (RSI) använder man oftast succinylkolin (Celocurin). Vid lever- och/eller njursvikt kan man med fördel använda atracurium. Det går även bra att intubera utan muskelrelaxerande läkemedel om kombinationen propofol-remifentanil används. Detta gäller speciellt vid kirurgiska ingrepp i parathyroidea eller thyroidea. Har icke depolariserande muskelrelaxerande läkemedel getts endast vid induktionen och det har förflutit mer än 60 minuter, reverserar vi sällan blockaden. Har man itererat doserna och fått tillbaka ett fullgott TOF-svar, behövs heller ingen reversering.

TIVA – protokoll för dagkirurgi

Procedurer för TIVA

• Arbetsbeskrivning
• Sprutpumpen med propofol skall vara inställd på mg/kg/timme.
• Sprutpumpen med remifentanil skall vara inställd på mikrogram/kg/minut.
• Bestämd placering av läkemedel i sprutpumpar: remifentanil överst och propofol underst.
• Backventil till infusionen av remifentanil.
• Undvik blodtrycksmanschett på samma arm.

Remifentanil blandas i styrkan 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil löses i 40 ml 0,9% NaCl.

Patienter med ASA 1 och 2, under 60 år med BMI <35

Inledning

• Remifentanil: 0,3 mikrogram/kg/min tills patienten blir trött.
• Därefter 1 – 2 mg/kg propofol tills patienten sover, och uppnår tillräckligt anestesidjup för ventilering/larynxmask. Ungdomar ges högre dos propofol (1,5 -2 mg/kg), äldre ges lägre dos (1 mg/kg).

I vissa fall kan fentanyl 50 – 100 mikrogram ges i början, särskilt om patienten ska intuberas.

Preoxygenering med 80 % syrgas. Patienten ventileras med mask och andningsblåsa tills patienten är redo för inläggning av larynxmask/intubation.

Intubation

• Minimera användningen av muskelrelaxantia.
• Remifentanil 4 mikrogram/kg ger vanligtvis bra intubationsförhållanden i kombination med propofol.
• Obs! Intubera inte när stämbanden är centrerade! Detta kan skada stämbanden.

Underhåll

• Remifentanil 0,3 mikrogram/kg/min.
• Propofol 3 mg/kg/h.

Doserna justeras i förhållande till kliniken (procedur och patientens kondition).

I vissa ingrepp är det mycket viktigt att patienten ligger helt still (t ex myringoplastik). Då bör man ge något högre doser remifentanil, t ex 0,4 till 0,5 mikrogram/kg/min.

Avslutning

För långvariga anestesier: sista 15 minuter sänks dosen remifentanil till 0,15 mikrogram/kg/min.

För större ingrepp där det inte har varit möjligt att ge bra lokal/regionalanestesi, kan fentanyl (50 – 100 mikrogram) ges efter avslutad behandling för postoperativ smärtlindring.

Cirka 5 minuter före operationens slut avslutas infusionerna med propofol och remifentanil. (remifentanilinfusionen kan fortsätta tills operationen är helt klar.)

Ventilatorn bör fortsätta att gå tills patienten vaknar och kan extuberas eller larynxmasken tas ut.

Patienter över 60 år och/eller ASA 3

Utvärdera minskade startdoser:

• Remifentanil 0,2 mikrogram/kg/min
• Propofol 1 mg/kg

Använd god tid med långsam induktion till äldre, öka eventuellt doserna tills tillfredsställande klinisk effekt erhålls. Underhållsdoser för remifentanil bör vara 25 % till 50 % lägre än friska patienter under 60 år, men måste anpassas till kliniken. I annat fall följs proceduren för ”patienter med ASA 1 och 2, under 60 år och med BMI < 35”.

Obesa patienter

Överväg dosminskning genom att ange patientens vikt på sprutpumparna lägre än den faktiska vikten. Angiven patientvikt är maximalt 100 kg, även om den faktiska vikten är högre.

Lokalanestesi

God lokalanestesi med ev. regionala blockader bör eftersträvas hos alla patienter om möjligt.

TIVA för barnanestesi

Arbetsbeskrivning

• Fast placering av sprutpumpar med läkemedel: remifentanil överst och propofol längst ner.
• Sprutpumpen med remifentanil skall vara inställd på mikrogram/kg/minut.
• Sprutpumpen med propofol skall vara inställd på mg/kg/timme.
• Backventil till infusionen med remifentanil.
• Undvik blodtrycksmanschett på samma arm.

Inledning anestesi

Preoxygenering ges med 80% syrgas. Patienten ventileras med andningsmask och andningsblåsa tills patienten är redo för nedläggning av larynxmask eller intubation.

• Bolus propofol 5 mg/ml (”barnpropofol”) 3 – 6 mg/kg iv.
• Bolus fentanyl 1 – 3 mikrogram/kg iv vid indukation.
• Påbörja infusionen med remifentanil 0,5 mikrogram/kg/min när barnet har somnat.
• Atropin 0,01 mg/kg iv ges enbart på indikation.

Om anestesin börjar med sevofluran i inhalation (till exempel när venkanyl saknas) kan den omvandlas till TIVA efter att barnet har somnat. Halva bolusdosen med propofol ges då och övriga mediciner enligt tidigare protokoll.

Intubation

• Minimera användningen av muskelrelaxantia.
• Remifentanil 4 mikrogram/kg ger vanligtvis bra intubationsförhållanden i kombination med
• Propofol 3,5 mg/kg
• Obs! Intubera inte när stämbanden är centrerade! Detta kan skada stämbanden.

Underhåll

• Remifentanil 0,5 – 1,0 mikrogram/kg/min
• Propofol 8 – 12 mg/kg/h som gradvis kan reduceras till 6 mg/kg/h.

Doserna justeras i förhållande till kliniken.

Avslutning

Infusioner med propofol och remifentantil stängs av när man närmar sig slutet av operationen.
Tänk på att ge bolus fentanyl 1 – 2 mikrogram/kg iv för postoperativ smärtlindring.

Ventilatorn fortsätter att gå tills patienten vaknar och kan extuberas eller larynxmasken tas ut.

Lokalbedövning

God lokalanestesi/regionalanestesi bör ges till så många patienter som möjligt. Vid hudförslutning av operationssår kan lokal sårinfiltration ges med bupivacain 2,5 mg/kg 0,5 ml/kg.

Läkemedelsblandning

• Remifentanil 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil löses i 40 ml 0,9 % NaCl.
• Propofol ges i koncentrationen 5 mg/ml

Referenser

1. Solheim A, Raeder J. Remifentanil kontra fentanyl för propofolbaserad anestesi vid ambulatorisk operation hos barn. Ambulatorisk kirurgi. 2011 mars; 17 – 20.
2. Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation efter induktion av anestesi
   barn med propofol – remifentanil eller propofol rokuronium. Kan J Anaesth. 2000
   September, 47 (9): 854 – 9.
3. Förfaranden från Ahus: ”Narkos för barn – TIVA hos patienter under 16 år”, version 1.4, datum 24.01.2014.

Läkemedel för total intravenös anestesi

Propofol (Diprivan^®, Propolipid^®, Recofol^®, Propofol^®)

Propofol är ett hypnotikum som används både som induktionsmedel och underhållsmedel för intravenös anestesi. Det finns som beskrivits ovan olika tekniker att tillföra propofol, som Target Controlled Infusion (TCI), total intravenös anestesi (TIVA) och enkel volymsstyrd infusion (ml/tim). Vid intravenös anestesi använder man vanligen propofol i styrkan 10 mg/ml men till barn används vanligen styrkan 5 mg/ml.. Anestesisjuksköterskan drar själv upp läkemedlet i sprutorna före varje ingrepp. En nackdel med propofol är att läkemedlet påverkar cirkulationen, främst genom hemodynamisk instabilitet med risk för blodtrycksfall. Hypotension är mest uttalat hos äldre, stressade och hypovolema patienter. Detta kan bero på att känsligheten för kroppseget noradrenalin sjunker.

Remifentanil (Ultiva^®)

Remifentanil är en ultrakortverkande opioid med en halveringstid på 3-10 minuter. Det är en s.k. esteras-metaboliserad opioid och metaboliseras av ”icke-specifika” blod- och vävnadsesteraser. Nedbrytningen sker oberoende av svikt i organ som lever och njure och remifentanil bryts ned till två nedbrytningsprodukter bl.a. en karboxylsyrametabolit. Båda har en försumbar aktivitet med en halveringstid på cirka 2 timmar. 95 % har utsöndrats genom njurarna inom 7-10 timmar. Nedbrytningen är oberoende av leverfunktionen.

Remifentanil och ålder

Clearence är lägre för äldre patienter och den farmakodynamiska aktiviteten ökar med stigande ålder. Doserna skall därför reduceras till äldre patienter, detta även fast mjukvaran i pumpen tar hänsyn till patientens ålder.

• 1 μg/kg till en ung, lång smal kvinna ger en plasmakoncentrationstopp på cirka 13 ng/ml och det tar cirka 4 min tills koncentrationen når ner till 2 ng/ml i CNS och spontanandning startar.
• Samma dos till en äldre, kraftig kort kvinna ger en plasmakoncentrationstopp på cirka 28 ng/ml och det tar cirka 10 min tills koncentrationen når 2 ng/ml i CNS.

Då det är en högre känslighet hos äldre för läkemedlet startar inte spontanandning förrän koncentrationen är 1 ng/ml och det tar cirka 4 min till.

Fördelar med att använda remifentanil är flera:

• En unik farmakokinetisk profil med snabbt insättande och avtagande effekt utan ackumulation
• Mycket god intraoperativ analgesi
• Enkelt att titrera lämplig dos
• Doser behöver inte justeras med hänsyn till njur- eller leversvikt
• Man justerar doser av samtidigt tillfört hypnotikum i förhållande till Ultiva-dosen
• Snabb och förutsägbar återhämtning efter avslutad analgesi

Nackdelar:

• En uttalad muskelrigiditet kan uppträda
• Tendens att ge bradykardier
• Uttalad apnétendens

Som oftast används i dagsläget rutinmässigt inte remifentanil till patienter < 12 år, men preparatet är registrerat för användning ned till ett års ålder. Ultiva levereras i torrampuller på 1, 2 eller 5 mg som därefter späds inför en anestesi. Vanligt är att blanda remifentanil till en styrka på 50 μg/ml med natriumklorid. Remifentanil skall alltid ges som en infusion i sprutpump. Ultiva är endast avsett för intravenös administrering och får inte ges som epidural eller intratekal injektion. Ultiva är blandbart med 5 % glukoslösning eller natriumklorid 0,9 %. Använder man remifentanil som enda peroperativa analgetikum, måste den postoperativa smärtlindringen planeras noga och startas i tid. Preoperativt ges paracetamol, ev. något NSAID-preparat eller COX-2-hämmare, samt oxikodon (Oxycontin) 5 eller 10 mg beroende på patientens ålder. Trettio (30) min före operationsslut ges morfin i.v. eller både i.v. och s.c. Lämplig dos är 0,2-0,3 mg/kg. Även parecoxib (Dynastat) kan ges vid denna tidpunkt om det inte finns kontraindikationer och operatören informeras innan medlet ges.

Är det en operation som varar under 30 min ges morfin i samband med anestesiinduktionen. Vid vissa typer av skopier, t.ex. esophagoskopi, som inte ger någon betydande postoperativ smärta, kan morfin uteslutas. Överväg även infiltration av ett lokalanestesimedel i operationssåret alt. regionalblockad i slutet av operationen (aktivera epidural). Vid ortopediska ingrepp i stora leder kan med fördel ropivakain (Narop) 7,5 mg/ml installeras i leden av operatören.

Alfentanil (Rapifen^®)

Alfentanil är en relativt kortverkande opioid med en trifasisk elimination. Alfentanil kan användas i intermittent administrering (bolusdoser) eller i kontinuerlig infusion. Nedanstående dosering ger vägledning både om man använder larynxmask eller om patienten är intuberad.

Korta ingrepp (mindre än 30 min): Alfentanil i intermittent administrering (bolusdoser). Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass, kön, vikt, kondition måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas. Halva eller hela dosen kan upprepas vid behov efter cirka 15-20 min.

Långa ingrepp (över 30 min): Alfentanil ges då lämpligen som en initialdos med efterföljande infusion. Initialdosen varierar mellan 5-15 μg/kg. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. Dosen ges innan propofolinfusionen startas. När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp mm. Ett riktvärde är 30 μg/kg/tim. Att beakta vid längre tids infusioner är att alfentanils context sensitive half-time är att efter cirka två timmars infusion är halveringstiden cirka en timma.

Underhållsdosen måste justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 μg/kg/tim efter cirka 2 timmar och ytterligare 5-10 μg/kg/tim efter 3 tim. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 min av ingreppet. Beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp.

Fentanyl (Fentanyl^®, Leptanal^®)

Fentanyl är ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

• Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
• För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

TIVA-dos

Fentanyl kan ges som en infusion.

• Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
• Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 1-2 μg/kg.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

TCI-dos (otillräckliga data)

Fentanyl ges normalt inte i TCI-läget utan snarare i TIVA-läge eller i bolusar intermittent. Underhållsmålkoncentration (TCI) för kirurgisk anestesi är okänd: (1-4 ng/ml?). Standardkoncentration är okänd (2 ng/ml?) (Cpt).

Induktion: 100 μg (2 ml) ges under 10 sekunder.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml.

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Varning

Fentanyl minskar behovet av hypnotika (inhalationsanestesimedel) som är nödvändigt för att upprätthålla anestesi, så dosen av övriga anestesimedel bör minskas. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av fentanyl är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA IV än med långverkande opiater, bör stor försiktighet iakttas vid administrering av fentanyl till denna patientpopulation.

RAPIFEN® (ALFENTANIL)

Intravenöst anestesimedel och analgetikum. Alfentanil är avsett att användas för smärtlindring vid korta och medellånga kirurgiska ingrepp. Alfentanil  är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration.

Max effekt uppnås inom 90 sek med en effektduration i 5-10 min. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt.

Distributionsvolymen är 0,4-1,0 l/kg. Plasmaproteinbindningen är 92%. Alfentanil är inte plasmacellbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i ringa grad av PH. Alfentanil metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Dosering: Vid kortare smärtsamt ingrepp ges: 0,25-0,5 mg i v – upprepa v b. Optimal intubationsdos:  20-40 μg/kg iv  (70 kg = 1,5-3 mg = 3-6 ml). Beräknad operationstid 10-30 minuter: 20-40 μg/kg, intravenös bolusdos i 3-6 ml/70 kg. Beräknad operationstid 30-60 minuter: 40-80 μg/kg, intravenös bolusdos i 6-12 ml/70 kg.

TIVA-dosering

underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min. Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.

TCI-dosering

underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt). Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml = 500 µg/ml

Styrka: Cirka 25 ggr morfinets potens (1 ml Rapifen ≈ 12,5 mg morfin).

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Kan ge muskelrigiditet och svårigheter att ventilera patienten, särskilt vid höga doser. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av Rapifen. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall. Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av Rapifen till denna patientgrupp.

Dosering av Rapifen (alfentanil) i TIVA och TCI

Här följer exempel på doser uppmätta i simulering. Rapifen startar snabbare i TIVA-dosering jämfört med i TCI-dosering. Efter 2 min med TIVA har 212 % av dosen givits jämfört med i TCI. Efter 5 min med TIVA har 146 % av dosen givits jämfört med TCI.

TIVA-dosering

• Underhållsdos kirurgisk anestesi: 0,20-0,70 μg/kg/min, default dosering 0,35 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 0,70 μg/kg/min.
• Induktion: 525 µg ges under 30 sek (70-kg man)
• Under första 2 min ges 560 µg
• Under första 5 min ges 635 µg
• Att ge 500 µg tar: 29 sek
• Att ge 1000 µg tar: 19 min 54 sek

TCI-dosering

• Underhållsdos kirurgisk anestesi: 40-70 ng/ml, default koncentration 50 ng/ml (Cpt).
• Induktion: 109 µg (0,218 ml) ges under 10 sek.
• Under första 2 min ges 263 µg (0,26 mg)
• Under första 5 min ges 433 µg (0,43 mg)
• Att ge 500 µg tar: 6,35 min
• Att ge 1000 µg tar: 28,18 min
• Cp 50 ng/ml uppnås efter 20 sekunder