Läkemedel på IVA (IVA-läkemedel)

Argipressin

Argipressin är en syntetisk analog till pitressin. Argipressin ger systemisk vasokonstriktion, och därmed förhöjd perifer kärltonus med förhöjt blodtryck. Det kan även administreras lokalt och ger minskad blödning vid ex laparoskopisk operation av ektopisk graviditet och vid myomextirpation.

Indikation: Uttalad hypotension pga vasoplegi (refraktär hypotension). Behandlingssvikt med andra inotropa läkemedel vid låg perifer kärlresistans.

Dosering: 2,4-4,8 E/timme (vilket normalt blir 6-12 ml/h)

Koncentration: 20 E/ml. Spädning av Argipressin sker genom att 1 ml av 1 ampull (1 ml = 20 E) späds med 49 ml Glukos 5% i en 50-ml spruta vilket ger en koncentration om 0,4 E/ml.

Biverkningar: Huvudvärk, blodvallningar, hypotension, smärta i extremiteter, perifera ödem, dimsyn, nästäppa, nattliga svettningar.

Varning: Försiktighet vid – angina pectoris, hjärtinkompensation, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, anafylaxi eller överkänslighet mot vasopressin.

Dobutamin (Dobutamin Hameln®)

Positiv inotrop drog med svagt vasodilaterande effekt. Dobutamin är en syntetisk, sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer.

Koncentration: Normal lösning 2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ +, β₁++++, β₂ ++, DA-1 0.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Binder till och stimulerar beta₁-receptorer i hjärtat. Ger ökad kontraktionskraft.

Indikation: Låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, sepsis.

Dosering: Rekommenderad startdos är 5 μg/kg/min, titreras sedan till 2-20 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – oftast ingen effekt på blodtrycket eller blodtrycksfall, 5-10 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtminutvolym, >10 μg/kg/min – α₁-effekt. Ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall vid hypovolemi.

Dopamin (Giludop®)

Dopamin är en sympatomimetisk katekolamin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer. Markant chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig lösning 2 mg/ml

Receptoraktivitet: α₁ ++ , β₁++++, β₂ ++, DA-1 +++

Indikation: Refraktär hypotension, låg hjärtminutvolym, hjärtsvikt, oliguri, sepsis.

Dosering: 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 3 μg/kg/min – DA-effekt, 5-10 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtfrekvens, > 10 μg/kg/min – α₁-effekt.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, psykiska symptom, hypofysdysfunktion.

Efedrin

Efedrin är en naturligt förekommande alkaloid. Efedrin verkar blodtryckshöjande genom stimulering av adrenerga alfa- och beta-receptorer. Efedrin verkar dels direkt på receptorerna, men huvudsakligen genom att frisätta endogent noradrenalin, som i sin tur påverkar receptorerna Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även i viss mån på hjärtats alfa₁– receptorer.

Receptoraktivitet: α₁ +, β₁ +++, β₂ ++, DA-₁ 0.

Fysiologiska effekter: Ger svagt ökad inotropi, chronotropi och blodtrycksstegring. Frisätter noradrenalin. Ökad hjärtminutvolym (CO), ökat blodtryck och medelartärtryck. Ökad SVR, sänkt CO, ökad HR, ökat BT. Kortvarig effekt i 5-15 minuter vid intravenös administration. Något mer långvarig effekt vid subkutan eller intramuskulär administration.

Indikation: Tillfälligt blodtrycksfall, vasodilatation, bradykardi, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi, blodtrycksfall efter anestesiinduktion, bronkialastma.

Biverkningar: Takykardi, extraslag, arytmier, förmaksflimmer, hjärtischemi.

Koncentration: Lösning 50 mg/ml. Vanlig styrka är 5 mg/ml (spädd) eller 50 mg/ml.

Dosering: 5-10 mg i v. Vanlig startdos 5 mg i v, anpassas efter blodtrycket och pulsen. 25-50 mg kan ges i m. Intramuskulär dos kan ges samtidigt som intravenös dos, t ex 5 mg iv plus 25 mg intramuskulärt i samband med spinalanestesi.

Dosaktivitet: 5 – 10 mg ger oftast måttlig effekt på blodtrycket, med oförändrat CO, > 10 mg ger också ökad CO.

Levosimendan (Simdax®)

Levosimendan förstärker de kontraktila proteinernas kalciumkänslighet genom en kalciumberoende bindning till kardiellt troponin C. Dessutom öppnar levosimendan ATP-känsliga kaliumkanaler i vaskulär glatt muskulatur, vilket medför en vasodilatation av systemiska och koronara resistenskärl och systemiska venösa kapacitanskärl.

Receptoraktivitet: Kalciumsensitiserare.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml. Vanlig styrka 0,025 alt. 0,05 mg/ml.

Fysiologiska effekter: Ökad kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR.

Indikation: Cirkulatorisk chock, svår hjärtsvikt, kardiogen chock, ”stunned myocardium”.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotension, hypokalemi, hypovolemi, takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes-arytmier, nedsatt njurfunktion.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära extrasystolier, arytmier, hypokalemi.

Fenylefrin

Fenylefrin är en sympatikomimetisk substituerad fenetylamin. Ren alfa-agonist. Ger vasokonstriktion och blodtrycksstegring. Minskad cardiac output (CO), ökat diastoliskt blodtryck och medelartärtryck (MAP).

Receptoraktivitet: α₁ +++, β₁ noll, β₂ noll, DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: Ökad SVR, sänkt CO, sänkt HR, ökat BT, reflektorisk bradykardi.

Indikation: Hypotension, vasodilatation, blodtrycksfall efter spinalanestesi och epiduralanestesi.

Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem.

Koncentration: Färdig lösning 0,1 mg/ml. Vanlig styrka är 0,1 mg/ml. Finns även i styrkan 10,0 mg/ml.

Dosering: 0,1-0,2 mg i v. Vanlig startdos 0,1 mg i v, anpassas efter blodtrycket. Fenylefrin ges oftast i upprepade bolusdoser men kan även ges i kontinuerlig infusion i styrkan 0,1 mg/ml. Vanlig dosering är 0,05-0,15 μg/kg/min = cirka 3 – 20 ml/h för 70 kg.

Dosaktivitet: < 0,3 mg – oftast måttlig effekt på blodtrycket, CO oförändrat, > 0,5 mg sänkt CO, vasokonstriktion.

Milrinon (Corotrop®)

Milrinon är ett bipyridinderivat med såväl positivt inotrop som kärldilaterande e­ffekt men med ringa kronotrop effekt.

Receptoraktivitet: Fosfodiesteras-III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kardiell kontraktionskraft och ökad slagvolym, kärldilaterare.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka för kontinuerlig infusion är 0,1 mg/ml (100 µg/ml) alt. 0,15 mg/ml (150 µg/ml).

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion 0,37-0,75 μg/kg/min. Vanlig startdos 0,5 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande flertalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck (pulmonary capillary wedge), medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd (SVR).

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, VES, VT.

Isoprenalin

Isoprenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer och beta2-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer. Isoprenalin är kärldilaterande med uttalat positiv chronotrop effekt.

Koncentration: Vanlig styrka 0,2 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ noll, β₁++++, β₂ ++++, DA-1 noll. Positiva chronotropa och inotropa effekter på hjärtat. Potent vasodilatation och ökad hjärtfrekvens. Ökad hjärtminutvolym (CO), fall i diastoliskt blodtryck och medelartärtryck.

Fysiologiska effekter: sänkt SVR, CO↑↑, HR↑↑, sänkt BT, bronkdilatation.

Indikation: Cirkulatorisk chock, bradykardi, AV-block III, refraktär hypotension, hjärtstopp, grav hjärtsvikt med låg CO, kardiogen chock, vissa svåra förgiftningar.

Dosering: 0,01-0,15 μg/kg/min, 15-30 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, ev. blodtrycksfall, ökad CO, 0,05-0,1 μg/kg/min β₁-effekt, ökad hjärtminutvolym, ökad hjärtfrekvens.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, arytmier.

Noradrenalin

Noradrenalin är en sympatomimetisk amin. Den positiva inotropa effekten bygger i huvudsak på den agonistiska effekten på hjärtats beta₁-receptorer, men även på hjärtats alfa₁– receptorer.

Koncentration: Vanlig styrka för kontinuerlig infusion 0,1 mg/ml. ”Dubbel styrka” 0,2 mg/ml. Svag styrka 0,05 mg/ml.

Receptoraktivitet: α₁ +++, β₁+++, β₂ +. DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑, CO+/-, HR↑, BT↑↑,

Indikation: Cirkulatorisk chock, refraktär hypotension, sepsis, anafylaxi, svår hypotension med vasodilatation, kardiogen chock, svåra förgiftningar.

Biverkningar: Takykardi, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi, splanknikus ischemi.

Dosering: 0,01-0,1-(0,5) μg/kg/min = 3-40 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,05 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket.

Dosaktivitet: < 0,05 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, 0,0 5- 0,1 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, > 0,1 μg/kg/min – α₁-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion, takykardi.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.

Vasopressin

Vasopressin är ett antidiuretiskt hormon som reglerar återresorptionen av vatten i njurens distala tubuli. Reglerar vattenbalansen, ger ökad urinosmolaritet. Ger ökad perifer vasokonstriktion och förhöjt blodtryck.

Receptoraktivitet: V₂ +++, α₁-noll, β₁-noll, β_2-noll, DA-₁ noll.

Fysiologiska effekter: SVR↑↑, CO↓, HR↓, BT↑↑,

Indikation: Sepsis, tilläggsbehandling till vasopressorbehandling med noradrenalin vid septisk chock.

Biverkningar: Bradykardi, vasokonstriktion, lungödem, arytmier, renal intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi.

Koncentration: Vanlig styrka 0,4 IU/ml.

Dosering: 0,01-0,06 IU/min = 2-4 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,04 IU/min, anpassas efter blodtrycket. Högre doser vid hemorragisk chock än vid sepsisbehandling.

Dosaktivitet: < 0,02 IU/min liten blodtrycksstegring, > 0,04 IU/min – α₁-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.

Fentanyl

Fentanyl är en potent opioid och ett kortverkande intravenöst anestesimedel och smärtstillande medel. Fentanyl är avsett för användning under anestesi för kirurgiska ingrepp och för sedering vid smärtsamma eller påfrestande medicinska ingrepp. Fentanyl är en selektiv och potent μ-opioidagonist med snabb effekt och kort verkningstid. Trots snabb verkan uppnås den maximala smärtstillande och andningsdämpande effekten först efter några minuter. Normalt varar den smärtstillande effekten av en intravenös injektion av 100 mikrogram fentanyl cirka 30 minuter. I farmakodynamiska termer påminner fentanyl om morfin men har mer potent smärtstillande och andningsdämpande effekt. Även i stora bolusdoser har fentanyl ofta använts för induktion av anestesi hos patienter med hjärtsjukdom på grund av dess kardiovaskulära stabilitet och dess förmåga att dämpa hemodynamiska svar på intubation.

Plasmaproteinbindningen är 80-85%. Fentanyl är inte plasmacellsbundet och plasmaproteinbindningen påverkas i liten utsträckning av pH. Fentanyl metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter.

Plasmakoncentrationen av fentanyl minskar snabbt efter en i.v. injektion. Eliminationen av fentanyl är trifasisk med halveringstider på cirka 1 minut, 15 minuter och 6 timmar. Distributionsvolymen i det centrala compartment är cirka 15 liter och den totala distributionsvolymen är cirka 400 liter. Sekundära toppar i plasmanivåer kan förekomma. Cirka 75% av dosen elimineras inom 72 timmar.

Dosering

Vid anestesiprocedurer är den vanliga initialdosen av fentanyl till vuxna 50-100-200 μg, 1-2-4 ml, som långsamt injiceras intravenöst. Dosen kan upprepas 20-30-45 minuter efter initialdosen. Sekundär andningsdepression har observerats i fall där stora doser ackumulerats. Vid kontinuerlig infusion föreligger risk för ackumulation.

Fentanyl ska användas med försiktighet vid okompenserad hypotyreos, lungsjukdom, särskilt vid sänkt lungkapacitet, alkoholmissbruk, lever- eller njurinsufficiens. Tolerans och missbruk kan induceras. Fentanyl minskar behovet av hypnotika som är nödvändigt för att upprätthålla anestesin, så dosen av hypnotiska eller flyktiga anestesimedel bör minskas.

• Intubationsdos för generell anestesi: 1–8 μg/kg i.v. (70 kg = 70-600 μg = 2-12 ml).
• För barn 2 – 12 år ges 1-3 μg/kg i kombination med inhalationsanestesi.

Fentanyl kan ges som en infusion.

• Underhållsdos för kirurgisk anestesi: 0,1-0,70 μg/kg/min.
• Standarddos: 0,15 μg/kg/min.
• Intubationsdos: 1-2 μg/kg.

Hos ventilerade patienter kan en laddningsdos av fentanyl ges som en snabb infusion av cirka 1 μg/kg/minut under de första 10 minuterna följt av en infusion av cirka 0,1 μg/kg/minut. Alternativt kan laddningsdosen av fentanyl ges som en bolusdos. Infusionshastigheten bör titreras efter individuellt patientsvar; lägre infusionshastigheter kan vara tillräckliga.

Koncentration

Lösning 50 μg/ml.

Styrka

Cirka 100 gånger styrkan av morfin. (1 ml fentanyl ~ 10 mg morfin).

Biverkningar

Kan orsaka andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelstelhet, särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan orsaka sömnighet och ökad trötthet. Kan orsaka bradykardi och hypotoni. Muskelrigiditet har observerats i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb administrering av fentanyl. Bradykardi och eventuellt asystoli kan uppstå om patienten får en otillräcklig dos antikolinergika eller om fentanyl kombineras med icke-vagolytiska muskelavslappnande medel. Sekundär andningsdepression har observerats.

Acetylcystein (acetylcystein)

Indikation: Förgiftning med paracetamol. Akut leversvikt. Förgiftning med vit eller lömsk flugsvamp (amatoxin). Slemlösande i inhalation vid KOL.

Vid paracetamolförgiftning verkar acetylcystein genom att dess metabolit cystein stimulerar leverns biosyntes av glutation. Acetylcystein insätts om S-paracetamol ligger över 1000 μmol/l vid 4 timmar, 700 μmol/l vid 6 timmar och 350 μmol/l vid 10 timmar efter överdoseringen. Vid alkoholism, svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion eller behandling med enzyminducerande läkemedel bör lägre gränser gälla: 650, 450 respektive 230 μmol/l. Om behandlingen med Acetylcystein påbörjas inom 8-10 timmar efter intag ger behandlingen så gott som 100 % skydd mot leverskada. Då räcker 20 timmars behandling. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värden innan behandlingen avslutas.

Dosering av Acetylcystein som antidot vid leverskada

Koncentration: Ampuller med 2000 mg/ampull spädes enligt angivet schema (200 mg/ml, volym 10 ml).

Biverkningar: Histaminfrisättning, bronkobstruktion, bradykardi, illamående, flush (rodnad), klåda, urtikaria, angioödem, blodtrycksfall.

Varning: Inhalationsvätska ges intravenöst! Vid symptom på histaminfrisättning kan man först pröva att bromsa (pausa) infusionen vid behandling av paracetamolförgiftning och behandla med antihistamin (Tavegyl 2 mg i v). Acetylcystein ska användas med försiktighet till personer med astma, eller personer som tidigare haft bronkospasm.

Actilyse (Alteplas)

Alteplas är en rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator, ett glukoprotein, som aktiverar plasminogen till plasmin. Efter intravenös tillförsel förblir alteplas relativt inaktivt i systemcirkulationen. Efter bindning till fibrin sker en aktivering som leder till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben.

Dosering: Vid behandling av akut hjärtinfarkt med symtomdebut < 6 timmar ges 100 mg till personer över 65 kg. 15 mg ges som bolus, därefter 50 mg under 30 minuter och sedan 35 mg under 60 minuter. Till personer under 65 kg ges 15 mg som bolus, därefter 0,75 mg/kg i.v. under 30 minuter och sedan 0.5 mg/kg under 60 minuter. Vid behandling av akut hjärtinfarkt med symtomdebut 6-12 timmar ges 100 mg till personer över 65 kg. 10 mg ges som bolus, därefter 50 mg under 60 minuter och sedan 40 mg under 120 minuter. Till personer under 65 kg ges 1,5 mg/kg. Vid behandling av akut lungemboli ges 100 mg på 2 timmar (120 min). Vid vikt under 65 kg ges max 1,5 mg/kg. Vid vikt över 65 kg ges 100 mg. Man ges 10 mg (10 ml) som bolus, därefter 90 mg under 2 timmar.

Indikation: Akut hjärtinfarkt. Lungemboli. Ischemisk stroke.

Koncentration: 1 mg/ml. Infusionssubstans 10 mg, 20 mg och 50 mg (I+II).

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Varning: Actilyse är kontraindicerat när det föreligger hög risk för blödning.

ANP (Natriuretisk förmaksfaktor)

Natriuretisk förmaksfaktor, atriell natriuretisk faktor (ANF) eller atriell natriuretisk peptid (ANP) eller HANP (Human Atrial Natriuretic Peptide), är en natriuretisk peptid som räknas som ett peptidhormon med vasodilaterande effekt. Dess främsta uppgift är att bidra till natriumregleringen i njurarna. I njurarna är det framförallt den afferenta arteriolen som dilateras med ökad glomerulär filtration som följd. ANP är en peptid som utsöndras från hjärtats förmak. ANP: s huvudfunktion orsakar en minskning av expanderad extracellulär vätskevolym (ECF) genom att öka renal natriumutsöndring. ANP syntetiseras och utsöndras av hjärtmuskelceller i förmaken i hjärtat. Dessa celler innehåller volymsreceptorer som svarar på ökad sträckning av förmaksväggen på grund av ökad förmaksblodvolym.

Koncentration: Stamlösning (1000 µg i totalt 5 ml) blandas med 45 ml NaCl 9 mg/ml. Styrkan på infusionslösningen blir 20 µg/ml = 20.000 nanogram/ml.

Dosering: Vanlig dos är 50 nanogram/kg/min

OBS: Behandling med ANP skall inte startas om patienten är oligurisk trots optimal hemodynamik, och om patienten inte svarar på adekvata doser av furosemid. Patientens GFR är då mycket låg och dialysbehov nära förestående. Framgångsrik behandling med ANP är hos dessa patienter utsiktslös.

Klonidin (Catapresan)

Sympaticushämmare. Central alfa₂-agonist. Ger sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag.

Dosering: I kontinuerlig infusion 15 µg/ml 2-5 ml/timma, 0,25-1 µg/kg/h. Normaldos 0,33 µg/kg/h. Maxdos i kontinuerlig infusion 2 µg/kg/h.

Indikation: Hypertoni, sympatikotona tillstånd, stresstillstånd. Abstinens. Stress efter skallskada eller subarachnoidalblödning med förhöjt blodtryck eller förhöjt intrakraniellt tryck.

Koncentration: Lösning 150 µg/ml. För kontinuerlig infusion 15 µg/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Catapresan injektionsvätska 50-150 µg kan injiceras intravenöst, intramuskulärt eller subkutant upp till fyra gånger per dygn. Vid intravenös infusion bör innehållet i 1 ampull (150 µg) blandas med ca 10 ml steril koksaltlösning (15 µg/ml) och tillföras långsamt (under loppet av ca 10 minuter) för att undvika transitorisk blodtrycksökning. För kontinuerlig infusion spädning till 15 µg/ml.

Varning: Vid abrupt utsättning av höga doser har symtom i form av hjärtklappning, ångest, nervositet, motorisk oro, samt i enstaka fall blodtryck som överstigit obehandlat tryck iakttagits. Överkänslighet mot klonidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension.

Cordarone (Amiodarone)

Antiarytmikum. Förlängning av hjärtfiberns aktionspotentials fas-3 genom hämning av kaliumkanalen. Ger reducerad sinusautomaticitet ledande till frekvenssänkning. Icke-kompetitiv alfa- och betablockad.

Dosering: 5 mg/kg kroppsvikt givet via intravenös infusion under en period av 20 minuter till 2 timmar så långsamt som möjligt beroende på den kliniska bilden. Denna mängd ges som en utspädd lösning i 250 ml glukos 50 mg/ml. Vanligtvis ges 300 mg under 30 minuter, därefter 900-1200 mg ytterligare under 24 timmar, infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar. Vid resuscitering kan Cordarone ges som en bolusdos, 300 mg i 20 ml glukos.

Indikation: Allvarliga symtomgivande ventrikulära och supraventrikulära arytmier, även förmaksfladder/flimmer.

Koncentration: Injektionslösning 50 mg/ml. Vanlig styrka 50 mg/ml.

Biverkningar: Bradykardi, blodtrycksfall, mikroavlagringar i cornea, hypotyreos.

Varning: Mycket sällsynta fall av interstitiell pneumonit har rapporterats med intravenöst amiodaron.

Corotrop (Milrinon)

Milrinon är en inotrop drog som verkar som fosfodiesteras III hämmare.

Fysiologiska effekter: SVR↓, CO↑, HR↑, BT+/-. Ger ökad kontraktionskraft och ökad slagvolym. Kärldilaterare.

Dosering: Initialt en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 50 µg/kg. Därefter en kontinuerlig infusion om 0,37 μg/kg/min till 0,75 μg/kg/min . Vanlig startdos är 0,5 μg/kg/min, dosen anpassas efter blodtrycket. Hos det övervägande antalet patienter noteras hemodynamisk förbättring inom 5-15 minuter. Doser i intervallet 0,375-0,50 µg/kg/min tenderar att maximera den initiala förbättringen av hjärtminutvolymen, medan doser i intervallet 0,50-0,75 µg/kg/min tenderar att maximera förbättringen i parametrarna för pre- och afterload såsom PCW-tryck, medelartärtryck och systemiskt kärlmotstånd.

Dosaktivitet: <0,375 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på cirkulationen, 0,5-0,75 μg/kg/min β₁-effekt, blodtrycksstegring, ökad CO och EF.

Indikation: Uttalad hjärtsvikt, kardiogen chock.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Vanlig styrka 0,2 mg/ml alt 100 µg/ml alt. 150 µg/ml.

Biverkningar: Hypotension, ökad kardiell syrgaskonsumtion, takykardi, ventrikulära extrasystolier, ventrikeltakykardi.

Kontraindikationer: Hypovolemi, obstruktivt aorta- eller pulmonalisklaffel. Vid akut hjärtinfarkt iakttag försiktighet.

Cyklokapron (Tranexamsyra)

Fibrinolyshämmare. Tranexamsyra hämmar fibrinolysen genom att förhindra plasminogens aktivering till plasmin. Tranexamsyra orsakar inte tromboser men upplösningen av befintliga tromber hämmas.

Dosering: Initialt ges en långsam (10 minuter) intravenös injektion av 1-2 g i.v., kan upprepas efter 4-6 timmar. Infusion kan ges i dosen 70-700 mg/timme. Cyklokapron kan ges i lokalbehandling på slemhinnor, i munhålan och i näsan.

Indikation: Vid kirurgi och blödning på patienter med ökad blödningsbenägenhet. Vid operationer med ökad fibrinolys som operationer i slemhinnor, mammarplastik, thorax- och leverkirurgi och prostatakirurgi. Vid operation av patienter med ökad blödningsrisk som kända trombocytdefekter, von Willebrands sjukdom och hemofili. Kan prövas vid stor blödning i samband med stort trauma.

Koncentration: Injektionsvätska 100 mg/mL.

Biverkningar: Vid DIC och mikrotrombotiska syndrom kan tranexamsyra minska upplösningen av fibrin i mikrocirkulationen och därmed öka risken för organsvikt.

Kontraindikationer: Cyklokapron skall undvikas de första sex månaderna efter akut trombos. Vid allvarlig stor blödning kan enstaka doser tranexamsyra ges men flera dygns behandling bör undvikas. Blödningar i urinvägarna utgör en kontraindikation p g a risk för obstruerande koagelbildning.

Flolan (Epoprostenol)

Prostacyklin, en metabolit till arakidonsyra. De huvudsakliga farmakologiska effekterna av prostacyclin (PGI₂) består av en markant vasodilatation av lungkärlsbädden och systemcirkulationen, inhibition av trombocytaggregationen samt antiproliferativa effekter. Halveringstiden i plasma är 2-3 minuter. Den kärlvidgande effekten upphör inom 30 minuter efter avbrytande av infusionen.

Dosering: 500 μg i torrampull späds med 10 ml av medföljande spädningsvätska. Tillsätt det lösta Flolanet i återstående upplösningsvätska, dvs totalt 50 ml. Styrkan är nu 10 µg/ml. 4 ml Flolan av styrkan 10 µg/ml tillsätts genom medföljande partikelfilter i en 50 ml spruta med 36 ml NaCl 9 mg/ml. Styrkan är 1 µg/ml. Start dos är 0,24 µg/kg/timma = 0,24 ml/kg/timma. Effekten kommer vid 0,6 – 1 µg/kg/timma = 0,6 – 1 ml/kg/timma.

Indikation: Pulmonell hypertension, högerkammarsvikt.

Koncentration: 1 µg/ml. Ges som intravenös infusion i en central infart.

Biverkningar: Blodtrycksfall, förlängd blödningstid, käksmärta, huvudvärk, bensmärtor och diarré. Samtliga är dosberoende.

Varning: Biverkningar i form av bröstkorgsrigiditet, andningssvårigheter, oregelbunden hjärtrytm, hudblödningar, hematuri.

Gammagard (humant immunglobulin – IVIg)

Gammagard S/D innehåller huvudsakligen immunglobulin G (IgG) med ett brett spektrum av antikroppar mot infektiösa agens. Gammagard S/D har en omedelbar och komplett biotillgänglighet i mottagarens cirkulation efter intravenös administrering. Det fördelas relativt snabbt mellan plasma och extravaskulär vätska, efter ungefär 3-5 dagar uppnås intra- och extravaskulär jämvikt.

Dosering: För behandling av en akut episod ges 0,8–1,0 g/kg kroppsvikt den första dagen, vilket kan upprepas en gång inom 3 dagar, eller 0,4 g/kg kroppsvikt dagligen i 2 till 5 dagar. Doseringen varierar med indikationen.

Indikation: Guillain-Barrés syndrom (GBS), primära immunbristsyndrom, t.ex. medfödd agammaglobulinemi och hypogammaglobulinemi, vanlig variabel immundefekt, uttalad kombinerad immundefekt, Wiskott-Aldrich syndrom, myelom eller kronisk lymfatisk leukemi (KLL) med uttalad sekundär hypogammaglobulinemi och återkommande infektioner. Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) hos barn eller vuxna med stor blödningsrisk eller före kirurgi för att korrigera antalet trombocyter. Kawasakis sjukdom.

Koncentration: Pulver till 2,5-5-10 g injektionsflaska.

Biverkningar: Äkta överkänslighetsreaktioner är sällsynta. De kan inträffa i mycket sällsynta fall av IgA–brist med anti-IgA-antikroppar. I sällsynta fall kan humant normalt immunglobulin inducera ett blodtrycksfall med anafylaktisk reaktion, även hos patienter som tidigare tolererat behandling med humant normalt immunglobulin.

Varning: Hos patienter som löper risk att drabbas av akut njursvikt eller tromboemboliska biverkningar, bör IVIg-produkter administreras med lägsta möjliga infusionshastighet och dos. Hos alla patienter kräver administrering av IVIg adekvat vätsketillförsel innan IVIg-infusionen startar med övervakning av urinmängd, övervakning av serumkreatininnivåer och att loopdiuretika inte används samtidigt. Överkänslighet mot homologa immunglobuliner, särskilt i de mycket sällsynta fall av IgA-brist när patienten har antikroppar mot IgA .

Glypressin (Terlipressin)

Vasokonstriktor. Terlipressin har initialt en egeneffekt, men övergår vid enzymatisk klyvning till lysin-vasopressin. Doser på 1 och 2 mg är effektiva för att minska portatrycket och leder till tydlig vasokonstriktion. Den önskade koncentrationen av lysin-vasopressin i plasma uppnås initialt efter cirka 30 minuter och når ett toppvärde efter 60 till 120 minuter. Adjuvans till sviktande noradrenalinbehandling vid sepsis med vasoplegi.

Dosering: Initialt ges en intravenös injektion om 2 mg Glypressin injektionsvätska, lösning, var fjärde timme. Behandlingen ska fortgå tills blödningen har varit under kontroll i 24 timmar, dock max 48 timmar. Efter den initiala dosen kan dosen justeras till 1 mg intravenöst var fjärde timme till patienter med en kroppsvikt < 50 kg eller om patienten får biverkningar.

Indikation: Blödande esofagusvaricer. Sepsis med vasoplegi.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml.

Biverkningar: Blekhet, ökat blodtryck, buksmärtor, illamående, diarré och huvudvärk.

Kontraindikationer: Graviditet.

Varning: Blodtryck, hjärtfrekvens och vätskebalans ska kontrolleras under behandlingen. Injektionen måste ges intravenöst för att förhindra lokal nekros på injektionsstället.

Heparin (heparin)

Heparin, som normalt förekommer i kroppen komplexbundet till protein, är en starkt sur, sulfaterad glukosaminoglukan (mucopolysackarid) med antikogulationseffekt. I kombination med co-faktorn, antitrombin III, påverkar heparin flera steg i koagulationsmekanismen vilket ger en blodförtunnande effekt. Heparin ges i behandling av tromboembolisk händelse som lungemboli eller djup ventrombos.

Dosering

• Vid behandling av djup ventrombos ges en bolusdos om 5000 E (1 ml) i.v. vid vikt under 85 kg.
• Vid vikt över 85 kg ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
• Vid behandling av lungemboli ges en bolus om 7500 E (1,5 ml) i.v.
• Vid massiv DVT/PE: större bolus (100-150 E/kg).
• Vid ökad blödningsrisk ges en bolus om 2500 E i.v., undantag massiv lungemboli/DVT. Vid misstänkt lungemboli ges bolus och infusion i väntan på att diagnosen fastställes. Härefter ges en kontinuerlig infusion av heparin, heparindropp. 15000 E (3 ml) tillsätts i 500 ml 0.9 % NaCl eller 7500 E (1,5 ml) i 250 ml 0,9 % NaCl. Droppet startas samtidigt med bolusdosen.
• Vid vikt > 60 kg och ålder < 65 år ges 42 ml/tim. Till övriga vuxna ges 36 ml/tim. Behandlingseffekten följs med kontroller av APTT. Första APTT-kontrollen efter 6 tim. APTT bör ligga 1.5-3 ggr referensvärdet, det vill säga 60-120 sek (vid ökad blödningsrisk 50-80 sek).

Indikation

Antikoagulation. Djup ventrombos (DVT), lungemboli. Intravasal koagulation, peritendinitis crepitans. Extracorporeal cirkulation i samband med hjärtkärlkirurgi samt hemodialys.

Biverkningar

Blödning, trombocytopeni, övergående leverpåverkan.

Koncentration

5000 IE/ml, 25 000 IE/ml.

Varning

Heparin är kontraindicerat då det föreligger hög risk för blödning. Försiktighet rekommenderas vid trombocytopeni och trombocytfunktionsdefekter (även medikamentellt utlösta) samt vid grav lever- och njurinsufficiens.

Dosering av heparin efter APTT-värden med hänsyn till blödningsbenägenhet

Mabthera (rituximab)

Medierar B-cellslys. Rituximab binder specifikt till det transmembrana antigenet, CD-20, ett icke glykosylerat fosfoprotein, lokaliserat på pre-B och mogna B-lymfocyter. Genom bindning till CD20 antigenet på B-lymfocyter har rituximab även visats inducera celldöd via apoptos.

Dosering: 375 mg/m² kroppsyta som engångsdos. Den rekommenderade inledande infusionshastigheten är 50 mg/timme. Efter de första 30 minuterna kan hastigheten gradvis ökas med 50 mg/timme var 30:e minut till maximalt 400 mg/timme

Koncentration: Koncentrat 100 mg, 500 mg.

Indikation: Profylax mot rejektion och behandling av rejektion efter organtransplantation. Non-Hodgkin lymfom, kronisk lymfatisk leukemi (KLL), reumatoid artrit.

Biverkningar: Hypotension, bronkospasm, allvarliga infektioner inklusive sepsis och pneumoni, hepatit B-reaktivering.

Varning: Akuta svåra infektioner, allvarlig immunosupression. Risk för utveckling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Risk för allergiska reaktioner föreligger vid infusion av alla proteinprodukter. Femton minuter före injektion av Mabthera ges: Solu-Medrol 250 mg i.v. och Tavegyl 2 mg i.v. Vid Mabthera-behandling skall alla patienter ges steroidskydd. Vid rejektion och tidigare behandling med musseraprodukter (OKT3, Simulect) tillkommer risken för cytokinfrisättningssyndrom varför man bör övervaka patienten extra noga.

Magnesium (magnesium)

Essentiellt mineralämne. Antiarytmikum. Magnesium fungerar som kroppens egen kalciumantagonist och ett sympatikolyticum. Är en måttlig vasodilaterare. Reducerar sinusautomaticiteten i hjärtat ledande till frekvenssänkning vid intravenös tillförsel. Ger måttlig blodtryckssänkning och pulssänkning och motverkar stressinducerade extraslag. Relaxerar glatt muskulatur. Ger höjd kramptröskel och verkar kramplösande.

Dosering: 20 mmol ges via intravenös infusion under en period av 20-30 minuter. Härefter ges en infusion om ytterligare 20 mmol magnesium under 20 timmar. Tumregel: 20 mmol på 20 min + 20 mmol på 20 h. Högre doser kan ges vid behandling av graviditetstoxikos.

Indikation: Allvarliga symtomgivande ventrikulära och supraventrikulära arytmier, även förmaksfladder/flimmer, särskilt vid sympatikotona tillstånd med hjärtsvikt. Graviditetstoxikos med kramper. Hypertoni. Svår astma.

Koncentration: Vanlig styrka i färdig lösning är 0.2 mmol/ml. 20 ml lösning 1 mmol/ml (20 mmol) späds i 100 ml NaCl. Koncentration i ospädd lösning är 1 mmol/ml i 10 ml plastampull.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt. Ger flush och värmekänsla. Kan ge smärta i injektionsstället. Flatulens.

Varning: Försiktighet vid njurinsufficiens och respiratorisk insufficiens.

Nitroglycerin (Glyceryl nitrat)

Kärldilaterare. Reducerar anginösa bröstsmärtor. Relaxerar glatt muskulatur i blodkärl och verkar kärldilaterande genom bildning av NO och cGMP. Reducerar det venösa återflödet till hjärtat och minskar hjärtats syrgasbehov. Förbättrar hjärtats arbetsförhållanden med mindre syrgaskrav och motverkar myokardischemi.

Dosering: I kontinuerlig infusion 1-5 ml/h, 20-80 μg/min, 0,1-1,6 μg/kg/min. Initialdos 0,5 μg/kg/min.

Indikation: Angina pectoris, myokardischemi, hjärtsvikt, särskilt vänsterkammarsvikt med lungödem, kritisk perifer ischemi.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, takykardi, flush, huvudvärk, yrsel, även bradykardi förekommer.

Varning: Försiktighet vid hypovolemi eller takykardi. Kan utlösa blodtrycksfall vid mitralstenos eller aortastenos. Allvarligt blodtrycksfall kan uppträda vid samtidig behandling med sildenafil som kan utlösa hypotoni och hjärtinfarkt. Samtidig behandling med betablockerare, vasodilaterande medel, calciumantagonister, ACE-hämmare och antidepressiva läkemedel kan potentiera den blodtryckssänkande effekten hos nitroglycerin.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot nitrater och relaterade organiska nitratföreningar.  Systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Allvarlig hypotension och hypovolemi.

Metolazon (Zaroxolyn)

Metolazon är ett tiazidliknande diuretikum som marknadsförs under varumärkena Zytanix, Metoz, Zaroxolyn och Mykrox. Det används främst för att behandla hjärtsvikt och högt blodtryck. Metolazon minskar indirekt mängden vatten som absorberas i blodomloppet av njuren, så att blodvolymen minskar och urinvolymen ökar. Potentierar andra diuretika som furosemid vid måttlig njursvikt. Kan användas som tilläggsterapi vid njursvikt och reducerad effekt av furosemid. Kan ges vid ödem då furosemid inte har tillräcklig effekt.

Styrka 5 mg/tablett. Finns endast i tablettform.

Dosering: 5-10 mg/dag. Bör helst endast ges en gång per dag.

Varning. Hyponatremi kan uppträda.

Nitroprussid natrium (Nitropress/Niprid)

Snabbverkande kärldilaterare och blodtryckssänkare

Relaxerar glatt muskulatur i blodkärl och verkar kärldilaterande genom bildning av NO och cGMP. Reducerar det venösa återflödet till hjärtat och minskar hjärtats syrgasbehov. Förbättrar hjärtats arbetsförhållanden med mindre syrgaskrav och motverkar myokardischemi. Nitroprussid  har effekt både på artär- och vensidan men med huvudsaklig verkan på vener (dock mindre uttalat än Nitroglycerin). Resultatet är ”venpooling” och därmed sänkta fyllnadstryck samt afterload-reduktion pga den sänkta systemvaskulära resistensen. Effekten sätter in efter 1-2 min och klingar av efter ungefär samma tid vid utsättning.

Dosering: I kontinuerlig infusion 1-5 ml/h, 20-80 μg/min, 0,1-1,6 μg/kg/min. Initialdos 0,5 μg/kg/min öka med 0,5-1,0 μg/kg/min var 4-5 min tills önskad effekt är
nådd eller det systoliska blodtrycket sjunkit till som lägst 90-95 mmHg systoliskt, kontrollera att urinproduktionen inte påverkas negativt.

Indikation: Kraftig hypertoni, aortadissektion, myokardischemi, svår hjärtsvikt, särskilt vänsterkammarsvikt med lungödem, kritisk perifer ischemi.

Koncentration: Lösning 25 mg/ml blandas till 0,5 mg/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, takykardi, flush, huvudvärk, yrsel, även bradykardi förekommer.

Varning: Försiktighet vid hypovolemi eller takykardi. Kan utlösa blodtrycksfall vid mitralstenos eller aortastenos. Allvarligt blodtrycksfall kan uppträda vid samtidig behandling med sildenafil som kan utlösa hypotoni och hjärtinfarkt. Samtidig behandling med betablockerare, vasodilaterande medel, calciumantagonister, ACE-hämmare och antidepressiva läkemedel kan potentiera den blodtryckssänkande effekten hos nitroprussid. Leverinsufficiens, njurinsufficiens. Ljuskänsligt läkemedel.

Risk (mycket liten) för cyanidförgiftning föreligger vid längre tids tillförsel eller mycket höga infusionshastigheter och framförallt vid leverinsufficiens.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot nitrater och relaterade organiska nitratföreningar.  Systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Allvarlig hypotension och hypovolemi. Aortastenos

NovoSeven (Eptacog alfa)

NovoSeven är ett blodstillande läkemedel. Det innehåller rekombinant koagulationsfaktor VII.

Dosering: En initial dos på 90 µg/kg kroppsvikt rekommenderas. Dosen bör upprepas efter 2 timmar och sedan med 2–3 timmars mellanrum under de första 24–48 timmarna beroende på ingreppet och patientens allmäntillstånd.

Indikation: Stor blödning. NovoSeven är indicerat för behandling av stor blödning och för förebyggande av blödning vid kirurgiska eller invasiva ingrepp hos särskilda riskgrupper. Bland dessa riskgrupper räknas medfödd eller förvärvad hemofili, isolerad faktor VII-brist, Glanzmanns trombasteni.

Koncentration: Lösning 1 mg/ml. Bered lösningen och administrera den som intravenös injektion under 2–5 minuter.

Biverkningar: Arteriella tromboemboliska händelser (cerebral artärocklusion, cerebrovaskulär händelse), venösa tromboemboliska händelser (lungembolism, leverartärembolism och djup ventrombos), angina pectoris, illamående, feber, erytematöst hudutslag. Brist på effekt.

Varning: Vid sjukdomstillstånd där vävnadsfaktor kan förväntas förekomma i högre grad än normalt kan det finnas risk för trombotisk sjukdom eller inducering av disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot mus, hamster eller bovint protein.

Ocplex (Protrombinkomplexkoncentrat)

Hemostatika (blodstillande läkemedel). Koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, vilka syntetiseras i levern med hjälp av vitamin K.

Dosering: Dosen avgörs av INR före behandling och målvärdet för INR. Normalt ges 2-3000 IE Ocplex. Engångsdosen bör inte överstiga 3 000 IE (120 ml Ocplex).

Dosering av OcPlex efter INR värde i ml/kg (25 E/ml)

Indikation: Stor blödning, blödning vid leversvikt. Behandling av blödning och perioperativ blödningsprofylax vid förvärvad brist på protrombinkomplexets koagulationsfaktorer, såsom brist orsakad av behandling med vitamin K-antagonister (Waran) eller vid överdosering av Waran, när snabb korrigering av bristen krävs. Korrigering av förhöjt PK/INR.

Koncentration: Pulver till lösning 500 IE.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Patienter som får en vitamin K-antagonist kan ha ett bakomliggande tillstånd av hyperkoagulabilitet och infusion av protrombinkomplexkoncentrat kan förvärra detta. Substitutionsbehandling kan i sällsynta fall (> 0,01% och < 0,1%) leda till bildning av cirkulerande antikroppar, som hämmar en eller flera av de humana protrombinkomplexfaktorerna.

Kontraindikationer: Känd allergi mot heparin eller anamnes på heparininducerad trombocytopeni.

Octostim (Desmopressin)

Blodstillande läkemedel (Hemostatika). Octostim är en strukturanalog till det naturliga baklobshormonet argininvasopressin (ADH).

Dosering: 0,3 μg/kg utspätt i fysiologisk koksaltlösning till 10 ml som intravenös injektion under 10 minuter eller 0,3 μg/kg som subkutan injektion.

Dosering av Octostim efter vikt

Indikation: Blödning. Förkortning eller normalisering av förlängd blödningstid vid uremi, levercirros, medfödd eller läkemedelsinducerad trombocytdysfunktion samt hos patienter med förlängd blödningstid utan påvisbar etiologi. Om positiv effekt erhållits kan den initiala dosen Octostim upprepas 1 – 2 gånger med 6 – 12 timmars mellanrum.

Koncentration: Lösning 15 μg/ml

Biverkningar: Risk för nedsatt urinproduktion, vattenretention och hyponatremi med åtföljande symptombild, huvudvärk, illamående, kräkningar, viktökning, sänkt serumnatrium och i allvarliga fall kramper.

Varning: Små barn samt äldre patienter, vid tillstånd som kräver behandling med diuretika, vid rubbad vätske- och/eller elektrolytbalans samt vid risk för ökat intrakraniellt tryck.

Kontraindikationer: Instabil angina pectoris, inkompenserad hjärtsvikt, von Willebrands sjukdom typ 2 B.

Novastan (Argatroban)

Novastan är en koagulationshämmare genom att vara en direkt trombinhämmare för att förebygga tromboembolisk sjukdom vid HIT. Argatroban, ett syntetiskt L-argininderivat, är en direkt trombinhämmare som reversibelt binder till trombin. Argatroban utövar sin antikoagulativa effekt oberoende av antitrombin III och hämmar fibrinbildning, aktivering av koagulationsfaktorerna V, VIII och XIII, aktivering av protein C samt trombocytaggregation.

Dosering: 0,5-2 mikrogram/kg/min som kontinuerlig infusion. Normal startdos är 2 mikrogram/kg/min men flera studier har visat att för intensivvårdspatienter har en låg dos (0,5 mikrogram/kg/min) varit tillräckligt. Målvärdet är APTT förlängt till 1,5-3 ggr patientens initiala APTT-värde, men alltid under 100 sek.

Indikation: trombosprofylax vid Heparininducerad trombocytopeni (HIT).

Koncentration: koncentrat av 100 mg/ml löses till 1 mg/ml, (250 mg (2,5 ml) löses i 250 ml NaCl 9mg/ml eller 250 ml Glucose 5%).

Varning: Kontraindicerat vid pågående blödning. Försiktighet vid leversvikt.

Prograf (takrolimus)

Takrolimus är ett högpotent immunsuppressivum och har visats vara effektivt både in vitro och in vivo. Takrolimus hämmar speciellt bildningen av de cytotoxiska lymfocyter, som huvudsakligen orsakar avstötning av transplantat. Takrolimus undertrycker aktiveringen av T-lymfocyter och T-hjälparcell-beroende proliferation av B-celler liksom bildningen av lymfokiner såsom interleukin-2, 3 och gamma-interferon samt uttrycket av interleukin-2 receptorn.

Dosering: Oral behandling med Prograf bör påbörjas med 0,10 – 0,20 mg/kg/dygn, givet som två dagliga doser. Administreringen bör påbörjas ca 12 timmar efter avslutad kirurgi. Om dosen inte kan ges oralt på grund av patientens tillstånd, skall behandlingen påbörjas med intravenös tillförsel av 0,01–0,05 mg/kg/dygn som kontinuerlig intravenös infusion. En majoritet av patienterna kan behandlas tillfredsställande om dalvärden för takrolimus hålls under 20 ng/ml. Vid kliniskt bruk har dalvärden i helblod varit inom intervallen 5-20 ng/ml hos levertransplantationspatienter och 10-20 ng/ml hos njur- och hjärttransplantationspatienter under perioden direkt efter transplantation.

Indikation: Behandling av transplantatavstötning som är resistent mot behandling med andra immunsuppressiva läkemedel. Profylax mot transplantatavstötning hos lever-, njur- och hjärttransplantationspatienter.

Koncentration: Injektionsvätska 5 mg/ml. Kapslar 0,5, 1, 2 mg.

Biverkningar: Vänsterkammarhypertrofi och/eller septumhypertrofi, vilket rapporterats som kardiomyopati, har rapporterats i sällsynta fall. Utveckling av EBV-associerade lymfoproliferativa sjukdomar och posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES).

Koncentration: Injektionsvätska 5 mg/ml. Ges som intravenös infusion i en central infart.

Varning: Överkänslighet mot takrolimus eller andra makrolider.

Rapifen (alfentanil)

Intravenöst sedationsmedel och potent analgetikum. Alfentanil är en selektiv μ-opioidagonist med snabbt tillslag och mycket kort effektduration. Intravenös tillförsel ger max effekt inom 90 sek med en duration av 5-10 min. Alfentanil kan användas för sedering av intensivvårdspatienter i kontinuerlig infusion. Alfentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner alfentanil om morfin men har kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt. Används för smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre.

Dosering: 0,5-3 mg/timma (1-6 ml/timma), i en koncentration av 0,5 mg/ml.

Koncentration: Lösning 0,5 mg/ml

Biverkningar: Kan ge andningssvikt och andningsdepression. Kan ge muskelrigiditet särskilt vid höga doser och svårigheter att ventilera patienten manuellt. Det kan ge somnolens och ökad trötthet. Kan ge bradykardi och blodtrycksfall i höga doser. Muskelrigiditet har iakttagits i ökad frekvens vid höga doser och vid snabb tillförsel av alfentanil. Bradykardi och eventuell asystoli kan uppträda om patienten getts otillräcklig dos av antikolinergika eller om alfentanil kombineras med icke vagolytiska muskelrelaxerande medel. Sekundär andningsdepression har observerats i sällsynta fall.

Varning: Alfentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla sedering på intensivvårdspatienter, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av alfentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av alfentanil till denna patientgrupp.

Revatio (sildenafil)

Sildenafil är en potent och selektiv hämmare av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) – specifikt fosfodiesteras typ 5 (PDE5), det enzym som svarar för nedbrytningen av cGMP. Sildenafil ökar på så sätt cGMP i lungkärlens glatta muskelceller vilket resulterar i kärldilatation.

Indikation: Primär pulmonell hypertension (PPH).

Dosering: 20 mg x 2-3 dagligen oralt.

Koncentration: Tablett 20 mg. Injektionsvätska 0,8 mg/ml. Oral suspension 10 mg/ml.

Biverkningar: Huvudvärk, blodvallningar, hypotension, smärta i extremiteter, perifera ödem, dimsyn, nästäppa, nattliga svettningar.

Varning: Försiktighet vid hypotension, vätskebrist, avflödeshinder i vänster kammare eller autonom dysfunktion.

Saltsyra (HCl)

Dosering: H⁺ ion deficit (mEq) = 0,3 x vikt (kg) x (uppmätt HCO₃ – önskat HCO₃ [mEq/L]). Hastigheten av en saltsyrainfusion bör vara 0,1 – 0,2 mEq/kg/timme. Till exempel, 0,1 N lösning i.v. med 100 ml/t ger omkring 10 mEq/t.

Indikation: Uttalad metabolisk alkalos.

Koncentration: Stamlösning HCl 5 mmol/ml, 10 ml av stamlösningen (= 50 mmol) späds i 240 ml Glucos 5% eller Natriumklorid 9 mg/ml = 0,2 mmol/ml.

Biverkningar: Kärlirritation. Metabolisk acidos.

Varning: Får endast ges långsamt i en central venkateter. Kan orsaka kärlskada och vävnadsnekros. Bör ges från glasflaska. HCl får inte gå tillsammans med andra lösningar utan måste infunderas som enda läkemedel i en egen kanal i en central venkateter.

Sandostatin (Oktreotid)

Oktreotid är en syntetisk oktapeptidanalog till naturligt förekommande somatostatin med liknande farmakologiska effekter men med en betydligt längre effektduration.

Dosering: Initialt ges 50 μg 1-2 gånger dagligen som subkutan injektion. Vid behov kan dosen gradvis ökas till 200 μg 3 gånger dagligen. Kan ges intravenöst i infusion vid behandling av blödande esofagusvaricer, 25 μg per timme.

Indikation: Carcinoidsyndrom och VIP-producerande tumörer. Blödande esofagusvaricer.

Biverkningar: Bradykardi. Sänkta nivåer av vitamin B12. Gallsten. Kolecystit.

Koncentration: 50 μg/ml, 100 μg/ml, 200 μg/ml, 500 μg/ml.

Varning: Patienter med insulinkrävande diabetes kan få sänkt insulinbehov.

Simdax (levosimendan)

Kalciumsensitiserare med positiv inotrop effekt.

Fysiologiska effekter: Ökad kardiell kontraktionskraft, CO↑, HR↑, vasodilatation, ökad ejektionsfraktion, blodtryckssänkning, sänkt SVR. Levosimendan ger ökad kontraktionskraft och en minskning av både fyllnadstryck (preload) och tömningsmotstånd (afterload) utan att den diastoliska funktionen påverkas negativt. Levosimendan aktiverar s.k. ”stunned” myokardium.

Dosering: 6-12 μg/kg/min under 10 minuter följt av en kontinuerlig infusion på 0,1 μg/kg/min under 24 timmar. Vanlig startdos 6 μg/kg/min, anpassas efter blodtrycket. Undvik bolusdos vid risk för blodtrycksfall.

Indikation: Korttidsbehandling av akut försämrad svår kronisk hjärtsvikt (ADHF) i situationer då konventionell behandling inte är tillräcklig och då inotropt stöd anses vara lämpligt.

Koncentration: Lösning 2,5 mg/ml, vanlig styrka 0,025 mg/ml alt. 0,05 mg/ml.

Biverkningar: Takykardi, blodtrycksfall, huvudvärk, förmaksflimmer, ventrikulära arytmier, hypokalemi.

Dosaktivitet: 0,05-2 μg/kg/min – oftast måttlig effekt på blodtrycket, blodtrycksfall.

Kontraindikationer: Uttalad hypotoni och takykardi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, Torsade de Pointes, kraftigt nedsatt njurfunktion. Korrigera hypokalemi, hypovolemi.

Remodulin (Treprostinil)

Treprostinil är en prostacyklinanalog. De huvudsakliga farmakologiska effekterna av prostacyclin (PGI₂) består av en markant vasodilatation av lungkärlsbädden och systemcirkulationen, inhibition av trombocytaggregationen samt antiproliferativa effekter. Den utövar en direkt vasodilaterande effekt på den pulmonella och systemiska cirkulationen och hämmar trombocytaggregation.

Hos djur reducerar den vasodilatoriska effekten efterbelastningen i vänster och höger kammare, samt ökar hjärtminutvolymen och slagvolymen. Effekten av treprostinil på hjärtfrekvensen hos djur är dosberoende. Inga större effekter har observerats på AV-överledningen.

Dosering: Rekommenderad inledande infusionshastighet är 1,25 ng/kg/min. Om den inledande dosen inte tolereras väl kan infusionshastigheten reduceras till 0,625 ng/kg/min. Infusionshastigheten bör ökas stegvis under medicinsk övervakning med 1,25 ng/kg/min per vecka under de fyra första behandlingsveckorna och sedan med 2,5 ng/kg/min per vecka.

Indikation: Pulmonell hypertension, högerkammarsvikt.

Koncentration: Varje ml innehåller 1 mg, 2,5 mg, 5 mg respektive 10 mg treprostinil som treprostinilnatrium. Ges som intravenös infusion i en central infart.

Biverkningar: Blodtrycksfall, vasodilatation, förlängd blödningstid, käksmärta, huvudvärk, bensmärtor, diarré, illamående. Samtliga är dosberoende.

Varning: Biverkningar i form av bröstkorgsrigiditet, andningssvårigheter, oregelbunden hjärtrytm, hudblödningar, hematuri.

Remifentanil (Ultiva)

Intravenöst kortverkande smärtstillande och sederande läkemedel. Remifentanil är en selektiv mycket potent μ-opioidagonist med snabbt tillslag och kort effektduration. Remifentanil är en så kallad esterasmetaboliserad opioid, som metaboliseras av icke-specifika blod- och vävnadsesteraser.

Indikation

Smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter som är 18 år och äldre. Används som analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp inklusive anestesi vid hjärtkirurgi.

Dosering

Underhållsdos för sedering på IVA är 0,05-0,25 μg/kg/min.

Efter administrering av rekommenderade doser remifentanil är den effektiva halveringstiden 3-10 minuter. Genomsnittlig clearance av remifentanil hos unga friska vuxna 40 ml/min/kg, centrala distributionsvolymen 100 ml/kg och distributionsvolymen vid steady state 350 ml/kg.

Remifentanil minskar behovet av hypnotika nödvändiga för att underhålla anestesin, varför dosen av hypnotika bör reduceras. Eftersom ogynnsamma hemodynamiska effekter av remifentanil är mer uttalade och frekventa hos patienter med ASA III-IV än med mer långverkande opiater skall stor försiktighet iakttas vid administrering av remifentanil till denna patientgrupp.

Lösning 50 μg/ml. Rekommenderad spädning för sedering är 50 μg/ml för vuxna och 20 μg/ml för barn ≥ 1 år.

Remifentanil och hyperalgesi

Hyperalgesi definieras som en ökad smärtintensitet vid ett konstant smärtstimuli. Hyperalgesi kan uppstå efter tillförsel av remifentanil. Denna hyperalgesi kan bero på två mekanismer. Dels opioidinducerad hyperalgesi, dels induktion av akut opioidtolerans. Studier visar att man ser en ökad morfinkonsumtion postoperativt efter anestesier där man gett stora doser av remifentanil och inga blockader är lagda. Detta jämfört med motsvarande operationer där annan anestesiteknik använts. Denna hyperalgesi kan till viss del motverkas genom att man i premedicineringen använder gabapentin eller att man ger ketamin som tillägg peroperativt i låg dos. En nackdel med gabapentin är att patienterna kan bli mycket trötta.

Seloken (metoprolol)

Selektiv betareceptorblockerare.

Fysiologiska effekter: HR↓, BT↓, CO↓, sänkt ejektionsfraktion (EF), sänkt kontraktionskraft, blodtryckssänkning, oförändrad SVR.

Dosering: I kontinuerlig intravenös infusion 1-4 mg/t, anpassas efter puls och blodtryck, 1-4 ml/t. Kan ges i bolusdoser om 1-2 mg med en hastighet av 1-2 mg/minut.

Indikation: Takykardi, hypertension, supraventrikulära och ventrikulära takyarytmier, angina, myokardischemi.

Koncentration: Lösning 1,0 mg/ml.

Koncentration till infusion: Vanlig styrka 1 mg/ml (alt. 0,05 mg/ml).

Biverkningar: Bradykardi, blodtrycksfall, asystoli, bronkospasm, sömnstörningar.

Kontraindikationer: Bronkospasm, uttalad hypotoni, uttalad hjärtsvikt, Takatsubos kardiomyopati, hypovolemi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, hyperkalemi, hypoglykemi. Försiktighet vid samtidig behandling med andra antiarytmika, digitalis eller amiodaron.

Vasopressin (vasopressin)

Ger ökad perifer vasokonstriktion. Ett antidiuretiskt hormon som reglerar återresorptionen av vatten i njurens distala tubuli. Reglerar vattenbalansen, ger ökad urinosmolaritet. Receptoraktivitet: α₁ +++, β₁-0, β₂ +. DA-1 0 Fysiologiska effekter: SVR↑↑, CO–, HR↓, BT↑↑.

Dosering: 0,01-0,06 IU/min = 2-4 ml/h för 70 kg. Vanlig startdos 0,04 IU/min, anpassas efter blodtrycket. Högre doser vid hemorragisk chock än vid sepsisbehandling. Dosaktivitet: < 0,02 IU/min liten blodtrycksstegring, >0,04 IU/min – α₁-effekt, kraftig blodtrycksstegring, vasokonstriktion.

Indikation: Sepsis, tilläggsbehandling till vasopressorbehandling med noradrenalin vid septisk chock.

Koncentration: Vanlig styrka 0,4 IU/ml.

Biverkningar: Bradykardi, vasokonstriktion, lungödem, arytmier, renal och intestinal hypoperfusion, perifer ischemi, tarmischemi.

Kontraindikationer: Hypertoni, hypovolemi, hyperthyreos, perifer hypoxi, perifer vasokonstriktion, hyperadrenerga tillstånd.

Ventavis (Ileoprost)

En syntetisk prostacyklinanalog som inhaleras via nebulisator. Ger selektiv reduktion av vaskulär resistans i lilla kretsloppet.

Indikation: Primär pulmonell hypertension (PPH). 

Dosering: 2,5-5 mikrogram per dos x 6-9/dag. Vid start av behandling med ileoprost ska den första inhalerade dosen vara 2,5 mikrogram iloprost givet genom nebulisatorns munstycke. Om dosen tolereras väl ska den ökas till 5 mikrogram iloprost och bibehållas på den nivån. Om 5 mikrogram dos tolereras dåligt bör dosen reduceras till 2,5 mikrogram.

Koncentration: Lösning för nebulisator 20 mikrog/ml

Biverkningar: Blödningar, trombocytopeni, huvudvärk, vasodilatation, rodnad, bröstsmärta, hosta, perifera ödem.

Varning: Den vasodilaterande effekten i lungorna efter inhalation av iloprost har kort duration(en till två timmar). Blodtrycket bör kontrolleras innan behandling med Ventavis påbörjas. För patienter med lågt systemiskt blodtryck och hos patienter med postural hypotension eller som får läkemedel som sänker blodtrycket, bör försiktighet iakttas för att undvika ytterligare hypotension. Ventavis-behandling bör ej påbörjas till patienter med systoliskt blocktryck under 85 mmHg.

Vitamin K (Fytomenadion – Konakion®)

Vitamin K behövs för att de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X samt protein C och S skall syntetiseras till verksamma koagulationsfaktorer.

Dosering: Vid akuta blödningstillstånd ges 10-20 mg Konakion iv. Effekten börjar komma efter 4-6 timmar. Injektionen ges långsamt under minst 30 sekunder.

Indikation: Förhöjt PK(INR) med blödningsrisk eller pågående blödning. Påskynda sänkning av PK(INR) inför ingrepp vid samtidig behandling med kumarinpreparat (Waran). Malnutrition med lever eller tarmsjukdom.

Koncentration: inj.vätska 10 mg/ml.

Biverkningar: Tromboemboliska komplikationer. Iaktag försiktighet till patienter med ökad risk för tromboembolier eller mekanisk hjärtklaff.

Varning: Injektion av Konakion kan ge blodtrycksfall varför försiktighet måste iakttagas vid behandling av patienter i chock.

Riastap (fibrinogen)

Humant fibrinogenkoncentrat.

Dosering: För att kunna beräkna den individuella dosen bör man fastställa den funktionella fibrinogennivån. Om patientens fibrinogennivå är okänd rekommenderas en intravenös dos om 70 mg per kg kroppsvikt. Målnivån (> 2 g/l) för större blödning (t ex  huvudskador eller blödningar i hjärnan) ska upprätthållas i sju dagar. Dos fibrinogen (mg/kg kroppsvikt) som skall ges = [målnivå (g/l) – uppmätt nivå (g/l)]/ 0,017 (g/l per mg/kg kroppsvikt). Vanligen ges 1-2-4 g intravenöst per tillfälle, upprepas vid behov efter kontroll av blödningsparametrar. Ett gram fibrinogen höjer plasmavärdet med omkring 0,5 g/l.

Indikation: Stor blödning, traumatisk blödning. Behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo- eller afibrinogenemi med blödningstendens. Den normala fibrinogennivån i plasma är 1,5-4,5 g/l. Den kritiska fibrinogennivån i plasma, under vilken blödningar kan uppstå är 0,5-1,0 g/l. Vid behov av ett större kirurgiskt ingrepp är det av yttersta vikt att göra en exakt övervakning av ersättningsbehandlingen genom koagulationsanalyser.

Koncentration: Pulver till lösning 1 g.

Biverkningar: Tromboemboliska händelser inklusive hjärtinfarkt och lungemboli. Brist på effekt.

Varning: Ökad trombosrisk föreligger hos patienter med medfödd brist när de behandlas med humant fibrinogenkoncentrat, speciellt vid hög dos eller upprepad dosering. Patienter som får humant fibrinogenkoncentrat bör övervakas noggrant med avseende på tecken och symtom på trombos.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.

Propofol (Diprivan®, Propolipid®, Recofol®, Propofol)

Intravenöst anestesimedel och sederingsmedel. Propofol används för sedering av ventilerade patienter över 16 år på intensivvårdsavdelning. Propofol kan även användas med försiktighet till icke-ventilerade patienter för sedering. Propofol (2,6-diisopropylfenol) är en substituerad fenol som vid intravenös tillförsel ger anestesi. Verkningsmekanismen för propofol är ej känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen.

Dosering: 1-3 mg/kg/timme (2-15 ml/timme, 20 mg/ml). TIVA-modus.

Sedering av intensivvårdspatient: För sedering i samband med intensivvård rekommenderas att propofol ges som kontinuerlig infusion. Infusionshastigheten bör anpassas efter det sedationsdjup som eftersträvas. För de flesta patienter får man tillräcklig sedering vid en propofoldos på 0,3-4 mg/kg/timme. Propofol ska inte ges för sedering vid intensivvård till patienter som är under 16 år. Propofol distribueras i stor omfattning och elimineras snabbt från kroppen (total kroppsclearance: 1,5–2 liter/minut). Eliminationen sker genom metaboliska processer, huvudsakligen i levern där den är blodflödesberoende, varvid det bildas inaktiva konjugat av propofol och motsvarande kinol, vilka utsöndras i urinen. Administrering av Propofol med TCI-system (Target Controlled Infusion) rekommenderas inte för användning till barn.

Koncentration: 20 mg/ml, 10 mg/ml.

Varning: Ett fåtal rapporter har inkommit om vuxna patienter som drabbats av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi och/eller snabbt tilltagande hjärtsvikt (i vissa fall med dödlig utgång) efter att ha varit sederade mer än 58 timmar med doser över 5 mg/kg/timme.

Dexdor (Dexmedetomidin)

Sympatikushämmare. Central alfa-2-agonist. Ger sedering, sänkt puls, sänkt blodtryck och mindre stresspåslag. Dexmedetomidin är S-enantiomeren av medetomidin.

Dosering: Infusionshastigheten justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme. Laddningsdos av Dexdor rekommenderas inte och är associerat med ökade biverkningar. Propofol eller midazolam kan ges vid behov tills den kliniska effekten av Dexdor är uppnådd. Patienter som redan är intuberade och sederade kan byta till dexmedetomidin med en initial infusionshastighet på 0,7 mikrogram/kg/timme. Infusionshastigheten kan sedan justeras stegvis inom dosintervallet 0,2 – 1,4 mikrogram/kg/timme.

Indikation: För sedering av vuxna intensivvårdspatienter vilka behöver en sederingsnivå som inte är djupare än att de kan väckas av verbal stimulans (motsvarande Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 0 till -3. Sympatikotona tillstånd med hypertoni, stresstillstånd, abstinens.

Koncentration: En ml koncentrat innehåller dexmedetomidinhydroklorid motsvarande 100 mikrogram dexmedetomidin. Infusionsvätskans koncentration efter spädning ska vara endera 4 mikrogram/ml eller 8 mikrogram/ml.

Biverkningar: Blodtrycksfall, bradykardi, andningssvikt.

Varning: Vid abrupt utsättning av höga doser har symtom i form av hjärtklappning, ångest, nervositet, motorisk oro, samt i enstaka fall blodtryck som överstigit obehandlat tryck iakttagits.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot dexmedetomidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension.

Midazolam (Midazolam®)

Midazolam är en snabbverkande sömngivande bensodiazepin. Midazolam är ett potent sederande intravenöst läkemedel som kräver noggrann titrering och långsam administrering. Hänsyn måste tas till patientens fysiska status, ålder och övrig medicinering. Effekten sätter in omkring 2 minuter efter injektionen. Maximal effekt uppnås efter 5 – 10 minuter. Distributionsvolymen vid steady state är 0,7-1,2 l/kg. Midazolam är till 96 – 98 % bundet till plasmaproteiner, främst albumin. Hos friska frivilliga är eliminationshalveringstiden av midazolam mellan 1,5 och 2,5 timmar. Halveringstiden och effekten förlängs påtagligt vid allvarlig leversjukdom.

Dosering: Ges i intravenös infusion 1-2-5 ml/t, 1-10 mg/h. Hos vuxna över 60 års ålder, svaga eller kroniskt sjuka patienter, ges initialt en dos på 0,5 – 1 mg. Ytterligare doser på 0,5 – 1 mg kan ges om det är nödvändigt. Intravenös underhållsdos: doserna kan variera mellan 0,03 och 0,2 mg/kg/tim. Hos patienter med hypovolemi, vasokonstriktion eller hypotermi bör underhållsdosen reduceras. Sederingsnivån bör regelbundet utvärderas. Efter en längre tids sedering kan tolerans utvecklas och en ökning av dosen kan vara nödvändig.

Indikation: Sedering i samband med intensivvård eller för diagnostiska eller terapeutiska undersökningar. För premedicinering.

Koncentration: Lösning: 1 mg/ml, 5 mg/ml. Ges vanligtvis intravenöst men kan även ges oralt (1 mg/ml), rektalt eller intramuskulärt.

Biverkningar: Andningssvikt, somnolens, ökad trötthet.

Varning: Försiktighet vid njurinsufficiens, hög ålder, muskelsvaghet, leversvikt och respiratorisk insufficiens. Effekten förstärks av andra centralt verkande sederande medel. Förlängd halveringstid ses vid nedsatt leverfunktion.

Ketamin i smärtbehandling

Ketamin/Ketanest (Esketamin) i lågdos mot smärta

Ketamin (S och R, se nedan), som är en NMDA-receptor-blockerare, modulerar både kirurgiskt inducerad och läkemedelsinducerad hyperalgesi i doser som är avsevärt mycket lägre än de doser som krävs för generell anestesi. (Hyperalgesi = ökat svar på en smärtsam retning.) Ketamin har en opioidsparande effekt.

Det finns två isomerer: Ketamin-S och Ketamin-R

• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.
• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S).

Indikationer

• Förväntad postoperativ smärtproblematik
• Amputation (övre, nedre extremitet)
• Akut fantomsmärta
• Patienter med långvarig smärta + akut smärta
• Pågående hög opioid-medicinering (opioidtolerant patient) + akut smärta
• Missbruk i anamnes (när man vill undvika opioider) + akut smärta

Dosering

Perioperativ Ketanestinfusion; lågdosinfusion (som tillägg till lokal-, regional- eller generell anestesi)

• Operationsstart: 0,1 – 0,3 mg/kg bolus iv
• Underhållsdos: 0,1 – 0,3 mg/kg/h iv
• efter den sista suturen är satt: 0,03 mg/kg/h iv
• Postoperativt under 12 – 72 timmar: 0,03 – 0,06 mg/kg/h intravenöst.

Postoperativ insatt Ketanest eller Ketanest för icke opererade patienter

• Enstaka bolusdoser: 0,1 mg/kg iv
• Och/eller lågdosinfusion:
  • laddningsdos (bolusdos): 0,1 mg/kg iv
  • underhållsdos: 0,03 – 0,06 mg/kg/h iv, ges under 12 – 72 timmar.

Ketanestinfusion doseringsschema

Läkemedelskombinationer och rekommendationer

• Ketanest kombineras gärna med lågdos midazolam, eller annan bensodiazepin.
• Ökad salivutsöndring är vanlig vid behandling med Ketanest; – ge därför Glykopyrronium (Robinul) eller Atropin iv.
• Betydelsefulla interaktioner saknas när Ketanest ges i lågdos, vilket innebär att övriga ordinerade analgetika (paracetamol, NSAID, Cox-2 hämmare, opioider, klonidin, gabapentin, pregabalin, lokalbedövningsmedel) skall ges.
• Ketanest skall inte blandas med morfin i samma iv-PCA-pump.
• Ketanest rekommenderas inte som iv-PCA.
• Kramptröskeln kan sänkas i kombination med xantinderivat (till exempel Aminofyllin och Theofyllin) och därför ska dessa kombinationer undvikas.
• Läkemedlet ska inte användas tillsammans med Ergometrine (Ergotamin).

Övervakning och dokumentation

• Patienter som har iv lågdosinfusion Ketanest övervakas som regel på Postop/ IVA.
• Dokumentera sederingsgrad, NRS/VAS, andningsfrekvens, SaO2, puls och blodtryck.
• Efterfråga aktivt mardrömmar, hallucinationer och synrubbningar i samband med kontroll.

Biverkningar

• Mardrömmar, hallucinationer eller synrubbningar förefaller vara obetydliga vid lågdosinfusion och/eller vid enstaka bolus. Ge 1 – 3 mg Midazolam iv (eller annan bensodiazepin) vid behov.
• Ökad salivutsöndring. Ge Robinul (Glykopyrronium) eller Atropin iv.

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne.
• Eklampsi och pre-eklampsi.
• Patienter hos vilka en höjning av det intrakraniella trycket utgör en allvarlig risk.
• Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket utgör en allvarlig risk.

Varningar och försiktighet

• Takyarytmier
• Obehandlad hypertension
• Förhöjt cerebrospinalt tryck, skallskada eller hydrocefalus
• Förhöjt intraokulärt tryck (t.ex. glaukom) eller skada på ögonglob
• Alkoholintoxikation
• Psykiatrisk anamnes (t.ex. schizofreni och akut psykos)
• Hypertyreoidism
• Akut intermittent porfyri 

Pentocur (Pentothal – tiopental)

Pentothal är ett intravenöst snabbverkande narkosmedel, barbitursyrederivat. Hypnos uppträder inom 30-40 sekunder. Fysiologiska effekter: BT↓, CO↓, sänkt ejektionsfraktion (EF), sänkt kontraktionskraft, blodtryckssänkning, oförändrad eller sänkt SVR. Kramplösande.

Dosering: Vid manuell induktion 4-6 mg/kg kroppsvikt långsamt intravenöst, normalt ges en testdos först om 25-50 mg. Lägre doser till äldre och patienter med hypotension, leversvikt eller komprometterad hemodynamik. I kontinuerlig intravenös infusion 2-4 mg/kg/tim (2-10 ml/tim) för behandling av förhöjt intrakraniellt tryck, anpassas efter puls och blodtryck, 1-4 ml/t. Kan ges i bolusdoser om 4-8 mg/kg (40-300 mg) med en hastighet av 50 mg/minut beroende på cirkulationsstatus.

Indikation: För induktion av generell anestesi, särskilt vid akut kejsarsnitt eller neuroanestesi. För behandling av generella kramper, status epilepticus eller förhöjt intrakraniellt tryck.

Koncentration: Torrsubstans, spädes vanligen till lösning 25 mg/ml (2,5 %).

Koncentration till infusion: Vanlig styrka 25 mg/ml (alt. 12,5 mg/ml). Vid kontinuerlig infusion bör läkemedlet ges i en central venkateter (CVK).

Biverkningar: Blodtrycksfall, somnolens, förlängt uppvaknande, andningsdepression, asystoli, bronkospasm, laryngospasm, sömnstörningar. Tiopental kan orsaka beroende. Tiopental passerar placenta.

Kontraindikationer: Bronkospasm, uttalad hypotoni, uttalad hjärtsvikt, Takatsubos kardiomyopati, hypovolemi, mekanisk obstruktion i vänster hjärtkammare, porfyri, astma. Försiktighet vid njurinsufficiens eller leverinsufficiens. Försiktighet vid samtidig behandling med andra antiarytmika, digitalis eller amiodaron.

Dantrium (Dantrolen natrium)

Dantrium är ett muskelrelaxerande medel med postsynaptisk verkan. Dantrolen är en antidot vid uppkomst av malign hypertermi. Genom muskelrelaxationen motverkas hypertermi genererad av muskelaktivitet. Dantrolen inhiberar kalciumfrisättningen från sarkoplasmatiska retiklet genom att antagonisera ryanodinreceptorer vilket försvagar excitation och kontraktion i perifer skelettmuskulatur. Dantrolen har sannolikt ingen eller mycket svag effekt vid hypertermi sekundärt till serotonergt syndrom. 

Dosering: Startdos 2 mg/kg iv (helst i CVK alt grov PVK), upprepas med 1 mg/kg tills symtom klingat av. Vid behov fortsätt med en infusion 0,25-0,5 mg/kg per timme. Maxdosen på 10 mg/kg kan behöva överskridas i vissa fall.

Indikation: Malign hypertermi. Vissa fall av malignt neuroleptikasyndrom med hög temperatur, rigiditet och markerad hypermetabolism.

Koncentration: Licenspreparat. Torrampuller med Dantrium 20 mg späds med 60 ml sterilt vatten. Så mycket som 35-60 ampuller kan behövas för en vuxen patient! (Kalla in 5-10 personer som kan förbereda blandningen då preparatet är svårlösligt). NaCl eller glukoslösningar ska inte användas då dessa inte är kompatibla med dantrolen.

Varning: Dåsighet, försämrat eller sluddrigt tal, försämrad syn. Observera muskelsvaghet och därmed risk för andningssvikt. Andra biverkningar kan vara lokala tromboflebiter, konfusion och yrsel. Vid extravasal injektion vävnadsnekros.

Oxynorm till barn (postoperativ smärtbehandling)

Fentanyl till barn

Naloxon i v till barn (Nexodal^®)

Racepinephrine (racemiskt adrenalin)

Syntetisk katekolamin med sympatomimetisk och slemhinneavsvällande effekt för inhalationsbehandling av subglottiskt ödem. Adrenalin stimulerar alfa-1, alfa-2, beta-1 och beta-2 receptorer, huvudsakligen beta-2 receptorer. Adrenalin ger en relaxation av glatt muskulatur och motverkar bronkospasm och slemhinnesvullnad. Racepinephrine kan användas vid subglottiskt ödem, ff.a. på barn upp till 20 kg men det kan även prövas på vuxna t ex efter långvarig intubation med stridorös andning. Behandling med Racepinephrine får inte fördröja annan behandling vid övre luftvägshinder som t ex intubation eller akut tracheotomi. Behandlingen har effekt inom några få minuter med duration i ca 30 min.

Dosering: Racepinephrine 22,5 mg/ml späds i nebulisator med NaCl 9 mg/ml till en volym om minst 2 ml. Halva mängden inhaleras först. Avvakta därefter 10 minuter under kontroll av barnets puls och andningsfrekvens. Pulsfrekvensen får inte bli för hög, normalt accepteras upp till 120 slag/min. Starta därefter andra hälften av dosen. Vid försämrad syrsättning överväg akut intubation.

Alternativt till Racepinephrine kan Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml inhaleras, upp till 5 mg (= 5 ml). Kan ev. upprepas, men tidigast 2 timmar efter första behandlingen.

Indikation: Akut subglottisk laryngit, pseudokrupp, krupp, bronkospasm, stridorös andning.

Koncentration: Inhalationsvätska 22,5 mg/ml (2,25%).

Varning: Kan ge takykardi, högt blodtryck, hjärtarytmier, ångest, tremor. Försiktighet vid puls över 120.

Steroidschema för vuxna (kortisonschema)

Dosering av Betapred är individuellt, viktbaserat o avgörs och ordineras av operatör. Betapredschema för barn rekommenderas till barn < 30 kg. För barn som väger 30-60 kg rekommenderas halvt vuxenschema. Barn över 60 kg räknas som vuxna och rekommenderas vuxenschema.

Fysostigmin (Anticholium)

Antidot till centralnervösa effekter av antikolinerga läkemedel. Reversibel kolinesterashämmare. Fysostigmin passerar blodhjärnbarriären till skillnad från neostigmin och kan reversera centrala antikolinerga effekter av läkemedel och droger såsom förvirring och oro. Andra antikolinerga symptom är takykardi, högt blodtryck, stora pupiller, röd varm och torr hy, urinretention.

Fysostigmin har en halveringstid om 30-60 minuter och kan behöva ges upprepade gånger.

Indikation: Överdosering eller förgiftning med antikolinerga läkemedel. Antikolinergt syndrom. Ospecifik behandling för vissa av Baklofens effekter.

Koncentration: 5 ml ampull med 2 mg fysostigmin (0,4 mg/ml).

Dosering: vuxen 1-2 mg intravenöst, långsam administrering cirka 0,2 mg/min. Barn: 0,02 mg/kg intravenöst. Ges med försiktighet på grund av risk för att framkalla epileptiska anfall och bradykardi.

Protamin (Protaminsulfat)

Protaminsulfat innehåller basiska peptidsulfater som komplexbinder heparin. För låg-molekylärt heparin (LMWH) neutraliseras anti-IIa-aktiviteten helt och anti-Xa-aktiviteten delvis. Neutralisationsgraden varierar mellan olika LMH. Effekten kommer nästan omedelbart.

Dosering: Bolusdos 5 ml (50 mg) ges i.v. under 10 minuter vilket neutraliserar ca 7 000 IE heparin. En ml protamin neutraliserar 1400 IE heparin. Om möjligt kontrolleras APTT eller ACT (activate clotting time) omedelbart före och 15 minuter efter tillförsel.

Indikation: Överdosering och allvarlig blödning med heparin eller LMH. För att häva heparineffekt inför akut kirurgi. För att neutralisera heparin effekt i samband med behandling i hjärtlungmaskin.

Koncentration: inj.vätska 1400 IE/mL.

Biverkningar: Överskott kan ge blödning och APTT-förlängning.

Varning: Överkänslighet mot protamin eller fiskallergi. Trombocytopeni efter hjärtlungmaskin kan förvärras.

Ketamin (Ketalar)

Anestesimedel för intravenös eller intramuskulär administration för anestesiinduktion och underhåll. Ger analgesi och dissocierad anestesi. Kan även ges peroralt för sedering. Induktion och underhåll av anestesi vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, som enda anestetikum eller i kombination med andra anestesimedel. Ketamin kan ges före anläggandet av eller som komplement till regional anestesi, även vid akut frakturkirurgi. Ketamin eller ketanest kan ges i kontinuerlig infusion i behandlingen av svår smärta ensamt eller i tillägg till annan smärtbehandling. Ketamin har beskrivits ge en snabbt verkande antidepressiv effekt och prövas nu vid depressioner och vid svåra smärttillstånd. (För detta ändamål kan ketamin ges i en nässpray).

• Ketalar = Ketamin i racemisk form (50 % Ketamin-R + 50 % Ketamin-S)
• Ketanest = Ketamin-S = Esketamin. Ketanest är ungefär dubbelt så potent som Ketalar och ger mindre kognitiv påverkan.

Ketamin är en NMDA-receptor-blockerare och ger en så kallad dissociativ anestesi med effektiv smärtlindring genom selektivt avbrott av associationsbanor i hjärnan. Patienten somnar lätt efter induktion och försätts i ett hypnotiskt tillstånd där smärta eller perception (andra sinnesintryck) inte längre upplevs normalt. Tillståndet är drömlikt och ofta beskrivs livliga drömmar av hallucinatorisk art. Drömmarna kan vara både behagliga och obehagliga. Patienten har ökad ljudkänslighet varför miljön bör vara lugn, tyst och fridfull. Anestesidjupet kan vara svårbedömt då patienten inte längre reagerar på ljud, ljus, beröring eller tilltal utan att vara till synes sovandes. I subanestetiska doser har ketamin analgetisk effekt som sannolikt beror på interaktion med biogena amin- och endogena opiatsystem. Ketamin påverkar vanligen inte reflexerna i farynx och larynx och muskeltonus förblir normal eller ökar något. Kardiovaskulärt och respiratoriskt stimulerande effekter medger att ketamin ges till högriskpatienter i hypovolemisk chock. Den analgetiska effekten kan utnyttjas som komplement till regional anestesi eller i masskadesituationer/katastrofsammanhang.

Koncentration

10 mg/ml för intravenöst bruk, 50 mg/ml för intramuskulärt bruk.

Induktion anestesi

1-2 mg/kg iv, alternativt (5)-10 mg/kg im (+ midazolam 1-3 mg). En intravenös dos av 2,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom en minut efter injektion och den anestetiska effekten kvarstår i 5-15 minuter. Intramuskulär dosering 10,0 mg/kg kroppsvikt ger kirurgisk anestesi inom 3-5 minuter efter injektion med en duration av 12-25 minuter. För att åstadkomma förlängd anestesi eller analgesi kan ketamin ges i infusion (0,5-4 mg/kg/h) eller sprutpump för jämn administrering t ex vid anestesi av patient i blödningschock. Inledningen av anestesin åtföljs av tillfällig takykardi, höjning av blodtrycket och hjärtminutvolymen, vilka återgår till utgångsvärdena inom 15 minuter efter injektion. (Gärna tyst på sal eller hörlurar på patienten).  Peroralt ger Ketamin god sedering efter 10-15 minuter och vara cirka 30-45 minuter. Det kan ges utspätt i saft i en dos av ca 4-5 mg/kg.

Underhållsdos anestesi

• 0,5-4 mg/kg/h iv i sjunkande dosering
• Postoperativ smärtlindring: 5-15 mg bolus
• Underhållsinfusion för postoperativ smärtlindring: 0,05-0,5 mg/kg/h

Cave:

Hypertoni (relativ kontraindikation). Vid leversvikt bör dosen reduceras. Risk för missbruk föreligger vid icke-medicinsk användning.

Suxametonium (Succinylkolin) (Celocurin®)

Depolariserande muskelrelaxantia. Ultrakortverkande medel med mycket snabbt anslag. Används för att snabbt uppnå muskelrelaxation och luftvägskontroll. Endast för intravenöst bruk. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av kort duration. För att underlätta manuell ventilation av sövd patient. Tillslag inom 60-90 sekunder. Används för att skapa optimala intubationsförhållanden snabbt.

Intubationsdos: 1-1,5 mg/kg iv = 25-100 mg i v (ge ev. förbehandling med atropin), 50 mg/ml lösning.

Standarddos: 75 mg i v, 50-100 mg, 1-2 ml i v.

Cave: Hyperkalemi, färsk brännskada, malign hypertermi, muskelsjukdomar, stora vävnadsskador, bradykardi.

Rokuronium (Esmeron®)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande läkemedel. Adjuvans till generell anestesi för att underlätta endotrakeal intubation och för att åstadkomma relaxation av skelettmuskulatur under kirurgiska ingrepp av medellång till lång duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter under bukkirurgi (öppen eller laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt vid övrig kirurgi där patienten måste ligga absolut still. För att underlätta manuell eller mekanisk ventilation av sövd patient.

Intubationsdos: 0,6 mg/kg i v (1,0 mg/kg vid RSI); 40-50 mg till normalviktig vuxen, 10 mg/ml = 4-5 ml.

Standarddos: 50 mg. Underhåll 0,15 mg/kg, 10-20 mg per tillfälle. Ges var 20:e till var 60:e minut under generell anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis eller liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering: Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt. Atropin 1 mg + Neostigmin 2.5 mg i v.

Bridion (Sugammadex)

Antidot till icke-depolariserande muskelrelaxantia, för intravenöst bruk. Sugammadex är ett derivat av gamma-cyklodextrin. Sugammadex bildar komplex med de neuromuskulärt blockerande medlen rokuronium och vekuronium i plasma och minskar därmed mängden muskelrelaxerande medel som kan binda till nikotinreceptorn i den neuromuskulära synapsen.

Dosering: För normalreversering 4 mg/kg, vilket ger 280 mg (2,8 ml) till en 70 kg:s patient. Till barn och ungdomar endast 2 mg/kg vilket ger 80 mg (0,8 ml) till ett 40 kg:s barn.

Indikation: Reversering av de muskelrelaxerande medlen rocuronium (Esmeron) och vekuronium (Norcuron). Effekt inträder vanligtvis inom 2 minuter med närapå komplett återhämtning av muskelkraften.

Koncentration: Lösning 100 mg/ml (2 eller 5 ml ampuller).

Biverkningar: Överkänslighet, anestesikomplikationer som för snabbt återställd muskeltonus under kirurgi.

Varning: Risk för snabbt återställd muskeltonus under kirurgi vilket kan försvåra det kirurgiska arbetet. Anafylaktiska reaktioner kan förekomma.

Neostigmin

Neostigmin är en kolinesterashämmare som gör att acetylkolinkoncentrationen ökar vilket bryter muskelrelaxerande agens effekt och muskelaktivitet och muskelstyrka återkommer efter muskelrelaxation under narkos. Används för att reversera icke depolariserande muskelrelaxerande anestesimedels effekter i slutet av en narkos. Neostigmin kan även användas för att öka tarmperistaltiken vid tarmparalys och för att öka muskelaktiviteten vid myastenia gravis. Tillförsel av neostigmin föregås av intravenös tillförsel av ett antikolinergikum (atropinsulfat eller glykopyrron). Neostigmin ges därefter i dosen 0,5-2,5 mg (0,2-1 ml) intravenöst. I undantagsfall kan doser upp till 5 mg (2 ml) behövas. Injektionen bör ges långsamt och med hänsyn till effekt.

Koncentration: 2,5 mg/ml iv

Dosering

30-70 ug/kg. Standarddos vid reversering 2,5 mg =1 ml. Vid otillräcklig effekt kan en halv standarddos upprepas (efter 10-15 min) = 0,5 ml.

Kombineras rutinmässigt med antikolinergika i form av atropin eller glykopyrron för att undvika bradykardi och bronkospasm.

• Neostigmin 2,5 mg + 0,5 mg glykopyrron (Robinul) (1 ml)
• Neostigmin 2,5 mg (1 ml) + 0,5 mg atropin (1 ml)

Dosering vid obstipation: 1-2,5 mg iv

Försiktighet

Vid samtidig behandling med betablockerare kan bradykardi och hypotension uppträda.

Naloxonhydroklorid peroralt

Naloxonhydroklorid motverkar den hämmande effekten av opioider på tarmperistaltiken genom att blockera my-receptorer i tarmväggen. Opiater har en hämmande effekt på tarmperistaltiken genom att frisätta acetylkolin i parasympatiska nervsystemet vilket ger ökad tonus, minskad utsöndring av vätska och minskad tarmperistaltik. Naloxon resorberas från magtarmkanalen, men metaboliseras i levern och ger ingen systemeffekt utan endast lokal effekt i tarmen. Att motverka obstipation kan reducera risken för nosokomial pneumoni under intensivvård. Kan användas samtidigt med annan behandling mot obstipation som Movicol och laxoberaldroppar. 

Dosering: 5-8-10 ml x 3 i sond.

Indikation: Opioidinducerad obstipation.

Koncentration: 1 mg/ml (ex tempore-beredning).

Varning: Naloxon bör ej ge vid svår leversvikt då det kan ge systemeffekt med central opioidantagonism pga. nedsatt levermetabolism.

Relistor (metylnaltrexon)

Opioidantagonist för parenteralt bruk (subkutana injektioner) mot opioid-inducerad obstipation. Metylnaltrexon är en kvartär amin som inte kan penetrera blod-hjärnbarriären och därigenom verkar det selektivt på tarmreceptorer och ger ingen systemeffekt utan endast lokal effekt i tarmen. Relistor är primärt indicerat hos cancerpatienter men kan även användas på intensivvårdspatienter med opioidinducerad obstipation. Få studier finns på intensivvårdspatienter, men det har sannolikt samma kliniska effekt som oralt naloxon. Opioider har en hämmande effekt på tarmperistaltiken genom att frisätta acetylkolin i parasympatiska nervsystemet vilket ger ökad tonus, minskad utsöndring av vätska och minskad tarmperistaltik. Metylnaltrexon ger ökad tarmpassage och minskad ororektal transit time. Kan användas samtidigt med annan behandling mot obstipation som Movicol och laxoberaldroppar.

Dosering: 8-12 mg x 1 sc.

Indikation: Opioidinducerad obstipation.

Koncentration: Injektionslösning 12 mg/0,6 ml.