Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
20 april, 2022
I detta kapitel beskrivs kortfattat obstetrisk anestesi inklusive förlossningsepidural samt spinal eller narkos för akut kejsarsnitt. Här finns olika varianter av läkemedelskombinationer som vanligen används för förlossningsepidural och spinal.
Förlossningsepidural
Kontraindikationer
- Hudinfektion lokalt
- Hemostasrubbning
- Hypovolemi
Teknik
Läggandet av EDA görs helst med patienten i sittande vilket i regel ger bättre förutsättningar för en smidig och lyckad inläggning jämfört med att behålla patienten i liggande. En bra position av patienten är A och O för en lyckad EDA-inläggning.
Provtagningsrutiner
- Lätt preeklampsi, prover högst 6 timmar gamla – TPK
- Svår preeklampsi, prover < 2 timmar – TPK, PK, APTT
- IUFD, prover < 4 timmar – TPK, PK, APTT
Läkemedel, dosering och pump
- Flera olika varianter av EDA blandningar används på svenska sjukhus, t ex Chirocain 0.625 mg/ml + Sufentanil 0.5 μg/ml alternativt Bupivakain 0.6 mg/ml + Sufentanil 0.5 μg/ml APL 100 ml
- Initial bolusdos ges manuellt av anestesiolog 6 + 6 ml.
- 12 ml dras från läkemedelspåse från plats med sprutsymbol. Påsen är osteril.
Förlossnings-EDA (Epidural för förlossningsanalgesi)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Opioid | Startdos | Bolus | Kontinuerlig infusion |
|---|---|---|---|---|---|
| Chirocain 0,0625% + Sufenta 0,05% | Levobupivakain 0,625 mg/ml | Sufentanil 0,5 μg/ml | 12 ml | 4-8 ml | 8 ml/timme |
| Narop 0,1% + Sufenta 0,1% | Ropivakain 1 mg/ml | Sufentanil 1 μg/ml | 10 ml | 4-8 ml | 6-9 ml/timme |
| Marcain 0,1% + Sufenta 0,1% | Bupivakain 1 mg/ml | Sufentanil 1 μg/ml | 10 ml | 4-8 ml | 6-9 ml/timme |
| Narop 0,2% | Ropivakain 2 mg/ml | 8 ml | 4-8 ml | 2-5 ml/timme | |
| PCEA (Patient Controlled Epidural Anaesthesia) | Lokalanestesimedel | Opioid | Startdos | Bolus | Spärrtid |
| Chirocain 0,0625% + Sufenta 0,05% | Levobupivakain 0,625 mg/ml | Sufentanil 0,5 μg/ml | 12 ml | 4 ml | 15 min |
PCEA, dvs kontinuerlig EDA + PCEA
- Kontinuerlig 5 ml/timme
- Patientadministrerad bolusdos om 5 ml
- Spärrtid ställs på 30 minuter
Kontinuerlig EDA:
› 8 ml/timme
Barnmorske administrerad laddningsdos:
› Laddningdos 5 ml, 1 ggr/timme.
TOP-UP förlossningsepidural inför operation
AKUT SECTIO
- Sufenta 5 μg/ml, 2-4 ml = 10-20 μg
- Narop 7,5 mg/ml, 15-20 ml.
- Morfin special 0,4 mg/ml, 5 ml = 2 mg (ges postpartum – försiktighet vid hög utbredning)
PLACENTALÖSNING / SUTUR AV FÖRLOSSNINGSKADA
- Sufenta 5 μg/ml, 2-4 ml = 10-20 μg
- Narop 7,5 mg/ml, ca 10 ml
Förlossnings-EDA (Epidural för förlossningsanalgesi)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Opioid | Startdos | Bolus | Kontinuerlig infusion |
|---|---|---|---|---|---|
| Chirocain 0,0625% + Sufenta 0,05% | Levobupivakain 0,625 mg/ml | Sufentanil 0,5 μg/ml | 12 ml | 4-8 ml | 8 ml/timme |
| Narop 0,1% + Sufenta 0,1% | Ropivakain 1 mg/ml | Sufentanil 1 μg/ml | 10 ml | 4-8 ml | 6-9 ml/timme |
| Marcain 0,1% + Sufenta 0,1% | Bupivakain 1 mg/ml | Sufentanil 1 μg/ml | 10 ml | 4-8 ml | 6-9 ml/timme |
| Narop 0,2% | Ropivakain 2 mg/ml | 8 ml | 4-8 ml | 2-5 ml/timme | |
| PCEA (Patient Controlled Epidural Anaesthesia) | Lokalanestesimedel | Opioid | Startdos | Bolus | Spärrtid |
| Chirocain 0,0625% + Sufenta 0,05% | Levobupivakain 0,625 mg/ml | Sufentanil 0,5 μg/ml | 12 ml | 4 ml | 15 min |
Konvertering av förlossnings-EDA till Sectio-EDA ("Top-Up")
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Dos (mg) | Opioid |
|---|---|---|---|---|---|
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 15-20 ml | 113-150 mg | + Sufenta 25 μg |
| Chirocain* | Levobupivakain | 5 mg/ml | 15–20 ml | 75–100 mg | |
| Marcain | Bupivakain | 5 mg/ml, | 15–20 ml | 75–100 mg | |
| Nesacaine | Klorprokain | 30 mg/ml (3% ) | 15–20 ml | ||
| * långsam injektion | |||||
Epiduralanestesi vid kejsarsnitt (sectio)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|
| Chirocain® | Levobupivakain | 5 mg/ml* | 15–30 ml | 75–150 mg |
| Carbocain® | Mepivakain | 20 mg/ml | 10–17,5 ml | 200–350 mg |
| Marcain® | Bupivakain | 5 mg/ml | 15–30 ml | 75–150 mg |
| Nesacain®3% | Klorprokain | 30 mg/ml | 15–20 ml i bolus | |
| Narop® | Ropivakain | 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 112,5-150 mg |
| * långsam administration | ||||
Spinalanestesi för sectio
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Koncentration | Dos (ml) | Opioid |
|---|---|---|---|---|
| Marcain spinal tung | Bupivakain med glukos | 5 mg/ml | 1,8–2,4 ml (7,5–12,5 mg) | |
| Marcain spinal tung | Bupivakain med glukos | 5 mg/ml | 1,8-2,4 ml + | Fentanyl 15-25 μg |
| Marcain spinal tung | Bupivakain med glukos | 5 mg/ml | 1,8-2,4 ml + | Morfin 0,1 mg (0.4 mg/ml 0.25 ml) |
| Marcain spinal tung | Bupivakain med glukos | 5 mg/ml | 1,8-2,4 ml + | Fentanyl 15-25 μgram + Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml 0,25 ml) |
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 1,5-3 ml (7,5-15 mg) |
Spinalanestesi vid förlossningssmärta
| Lokalanestesimedel | Koncentration | Dos (ml) | Opioid |
|---|---|---|---|
| Narop | 5 mg/ml | 0,2-0,3 ml (1-1,25 mg) | Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog) |
| Marcain Spinal | 5 mg/ml | 0,2-0,4 ml (1-2 mg) | Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog) |
Tillägg av opioider i spinalanestesi
| Lokalanestesimedel | Koncentration | Dos i mg | Dos i ml |
|---|---|---|---|
| Morfin | 0.4 mg/ml | 0,1–0,2 mg | 0,25–0,5 ml |
| Fentanyl | 50 mikorg/ml | 20–40 μg | 0,4–0,8 ml |
| Sufentanil | 5 μg/ml | 2,5–5–10 μg | 1–1,5 ml |
Obstetrisk anestesi Pocketguide
Generell anestesi vid akut snitt och elektivt sectio
Preliminär preoperativ bedömning:
- Allergi? Tidigare sjukdomar? Snabb luftvägsbedömning!
- Preoxygenera 3-5 minuter alt. 8 stora andetag.
- Optimera sniffing position – om obes/kort hals = kudde under skulderblad
Start av anestesin
- Inj Pentothal 5-7 mg/kg iv (350-500 mg)
- Inj Celocurin 1 mg/kg iv (efter reel vikt)
- (Inj Rapifen 10 μg/kg alt 100 μg nitroglycerin iv vid svår preeklampsi)
- Narkosläkare intuberar och bekräftar med ET CO2
- Vid behov larynxmask (Pro-Seal) enligt ”Oväntad intubationssvårighet vid kejsarsnitt”
- Narkosläkare meddelar att operation kan starta.
- Ventilera med O2 50%, N2O 50% samt Sevofluran ET 1,2-1,3%.
- Narkossköterska sätter extra nål och infusion.
När barnet är ute:
- Inj Fentanyl 200-(400) μg iv.
- V-sond
- Syntocinon -> Methergin enligt operatörens ordination
Inför postoperativ smärtlindring:
- Inj Morfin 0,15 – 0,2 mg/kg
- Inj Perfalgan 1 g iv
- Inj Toradol 30 mg iv – Observera kontraindikationer
- Infiltration Marcain 5 mg/ml i såret, ev TAP-blockad
- Ordinera PCA och fyller i protokoll.
Obstetrisk spinalanestesi
Spinal – sectio
- Marcain spinal tung 5 mg/ml 1,8-2,2 ml = 9-11 mg
- Fentanyl 50 ug/ml 0,2 ml = 10 ug
- Morfin special 0,4 mg/ml 0,25 ml = 100 ug
Spinal vid vaginal förlossning
Spinalen ger ca 1,5 – 2,5 timmars analgesi
- Sufenta 5 ug/ml 1,5 ml = 7,5 ug
- Marcain spinal 5 mg/ml 0,25 ml = 1,25 mg
- CAVE: Opiat de senaste 6 h,
- Onormal CTG-kurva, kontraind till regional anestesi (?)
Spinal vid förlossningskada / placentalösning:
– låg spinal
- Marcain spinal tung 5 mg/ml 1.2-1,4 ml = 5-7 mg
- Fentanyl 50 ug/ml 0,2 ml = 10 ug
Stor postpartumblödning
Prover
- TEG, HB, TPK, APTT, PK, Fibrinogen, D-dimer, antitrombin, J-Ca, Blodgas, Temp
Åtgärder
- Bimanuell uteruskompression/aortakompression
- Sänkt huvudända
- Grova nålar
- Syntocinon -> Methergin -> Prostinfenem -> Cytotec.
- Antibiotika
- Cyklokapron 2 g
Vätsketillförsel
- Ringer-acetat 1000 ml (försiktighet >2 L), Voluven 500 ml – maxdos 1 l
- O neg blod
- E-konc/plasma/trombocytkoncentrat i förhållandet 4:4:1
- Fibrinogen 4 g
- Antitrombin om <0.5 KIE/ml
- Ev. avbryta inhalationsanestesi
Anestesiform
- Propofol / Ketalar?
- Optimera N2O/O2 + Fentanyl
Tiopental (Pentocur/Pentothal)
Ultrakortverkande intravenöst anestesimedel som är ett barbitursyrederivat. Tiopental inducerar sömn givet intravenöst. Det inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Används primärt för induktion av narkos för kirurgi men även för kortvariga medicinska procedurer där kortvarig sömn eftersträvas. Ges vanligtvis i manuell injektion med spruta (25 mg/ml) där hastighet och dos anpassas efter patientens tillstånd och ingreppets art. Tiopental kan ges som kontinuerlig infusion i behandlingen av status epilepticus och förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärnödem. Tiopental var under flera decennier standardmedel för anestesiinduktion men har under senare år kommit att ersättas av propofol och andra anestesimedel. Det ger en dosberoende depression av andning och cirkulation. Tiopental är endast ett hypnotikum och inget egentligt analgetikum men smärtfrihet följer i viss mån med anestesidjupet. För kirurgisk anestesi kompletteras därför tiopental vanligen med starka opioider som t ex fentanyl i en balanserad anestesi. Jämfört med propofol ger tiopental inte samma relaxation i övre luftvägarna vilket kan medföra viss rigiditet och svårigheter vid manuell ventilation. En liten dos tiopental kan ges för att förebygga eller behandla laryngospasm.
Koncentration: 25 mg/ml.
Pentothal levereras och lagras som torrsubstans och späds vanligen till en dagsfärsk koncentration om 25 mg/ml. Spädd lösning har endast hållbarhet i 24 timmar och bör förvaras i kylskåp.
Dosering
Induktion anestesi: 4-6 mg/kg. Normal dos till en 70 kg:s patient är cirka 14 ml (± 4 ml) = 350 mg. En normal induktionsdos till vuxna är 4-6 mg/kg kroppsvikt, men den individuella responsen är så varierande att ingen fast dosering kan anges. Vanligen ges mellan 200 och 400 mg som induktionsdos (8 – 16 ml à 25 mg/ml), default 14 ml. Hos patienter med dåligt allmäntillstånd ska dosen vanligtvis reduceras, och noggrant titreras. Efter intravenös administrering, inträder medvetslöshet inom 30 sekunder och kvarstår i 20-30 minuter efter en enkeldos. Snabbt upptag sker i de flesta vaskulära områden i hjärnan, följt av redistribuering till andra vävnader. Det är sällan befogat att ge mer än 500 mg intravenöst. Tiopental har efter en intravenös singeldos en distributions-halveringstid på 2-4 timmar och för eliminationen är halveringstiden 9-11 timmar. Plasmaproteinbindning är 80-90 % vid terapeutisk koncentration.
Cave
Porfyri, övre luftvägshinder, astmaanfall, extravasal och intrarteriell injektion. Pentothal är histaminfrisättande och en övergående hudrodnad (vanligtvis över bröst och hals) kan ses efter intravenös injektion.
Försiktighet
Försiktighet vid kraftig obesitas, hypovolemi, hypotension eller allvarlig chock.
Preparatnamn
Pentocur, Thiopental (avregistrerat).