Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
10 april, 2022
Här beskrivs en rad olika nervblockader med lokalanestesimedel för kirurgisk anestesi. Här beskrivs teknik med ultraljud samt bildvisning av anatomiska landmärken och underliggande strukturer. Här beskrivs lämpliga preparatval av lokalanestesimedel med förslag på dosering.
- Adduktorkanalblockad/Subsartorius blockad
- Axillär Plexusblockad
- Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
- Femoralisblockad
- Fotblockad
- Intravenös Regional Anestesi (IVRA)
- Ilioinguinalisblockad
- Infiltrationsanestesi
- Infraklavikulär plexusblockad
- Interscaleniusblockad
- Ischiadicusblockad
- Ledningsanestesi
- Nervblockad på fingrar och tår
- Paravertebralblockad
- PECS-II Blockad
- Popliteablockad
- Sakralblockad
- Saphenusblockad
- Serratus Plane Blockad
- Supraklavikulär Plexusblockad
- Suprazygomatisk maxillarisblockad
- TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
- Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)
- Regionalanestesi Pocketguide
- Adduktorkanalblockad/Subsartorius blockad
- Axillär Plexusblockad
- Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
- Femoralisblockad
- Fotblockad
- Intravenös Regional Anestesi (IVRA)
- Ilioinguinalisblockad
- Infiltrationsanestesi
- Infraklavikulär plexusblockad
- Interscaleniusblockad
- Ischiadicusblockad
- Ledningsanestesi
- Nervblockad på fingrar och tår
- Paravertebralblockad
- PECS-II Blockad
- Popliteablockad
- Sakralblockad
- Saphenusblockad
- Serratus Plane Blockad
- Supraklavikulär Plexusblockad
- Suprazygomatisk maxillarisblockad
- TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
- Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)
- Regionalanestesi Pocketguide
Adduktorkanalblockad/Subsartorius blockad
Kroppsläge: Plant ryggläge
Indikation: Blockad av n saphenus. Kirurgi med vena saphena stripping. Adjuvans vid medial fot-/fotledskirurgi i kombination med n. ischiadicus blockad och analgesi för knäoperation i kombination med annan smärtlindring. Smärta på benets medialsida.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (längs med proben som hålls i tvärläge över benet), lateralt instick.
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-4 cm.
Ideal bild: Blockad av n. saphenus. Lokalbedövningen sprids lateralt i lårbenet och djupt mot sartoriusmuskeln eller mer distalt under knäet, intill vena saphena magna.
Notera anatomin: Saphenousnerven är en terminal sensorisk gren av n. femoralis. Den försörjer innervationen av mediala sidan av benet ner till fotleden och foten. Nerven skickar också infrapatellara grenar till knäleden. En blockad av n saphenus är användbart som ett tillägg till ischiadikusblockad för fot- och fotledsprocedurer som involverar mediala delen av malleolen och foten.
Teknik: Tvärgående anteromedialt på låret vid korsningen mellan lårets mitt och distala tredjedelen eller under knäet i nivå med tuberositas tibia.
Val av lokalanestesimedel för adduktorkanalblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Videolänk: Klicka här
Axillär Plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen böjd i vinkel i armbågsleden och handen höjd över huvudet. Lätt sänkt huvudända på britsen, kudde under armen. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens arm. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad.
Indikation: Kirurgi i armbågen, underarmen eller handen.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: Antingen med Out of plane-teknik (i tvärläge) eller In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) med arteria axillaris i axillen. Primärt i tvärläge strax distalt om axillens mittpunkt.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Hand.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.
Ideal bild: Out-of plane (tvärläge): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent mörkt klot. Tekniken bygger på att blockera n. medianus, n. ulnaris, n. radialis plus n. musculocutaneus. Nerverna är i regel hyperekogena något mindre klotformade strukturer. Observera hydrodissektion under injektionsfasen.
Out-of plane (tvärs över a brachialis): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker längs med probens huvud från lateralsidan kranialt om probens huvud. Nålens öga placeras posteriort (under) och lateralt om artären.
In plane (längs med a brachialis): Ger ett längdsnitt av artären som tillåter deposition av lokalanestesimedel med tydlig hydrodissektion av nervskidan som lyfter under injektionens gång. Avslöjar tydligt felaktig injektion.
Notera anatomin: Artären ligger i nerv-kärlskidan som ibland kan identifieras med ultraljud. Tre nervstrukturer kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger n medianus kl. 12-13, n ulnaris kl. 16-17 och n radialis kl. 18-19 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.
N. musculocutaneus (McN) ligger lateralt en bit ut och nedanför a axillaris utanför nerv-kärlskidan. För att nå n. musculocutaneus behövs i regel en något längre nål, 8 cm. Utseendet av McN är mer långsträckt och triangulärt jämfört med övriga nerver i axillen, blockeras med endast 3-5 ml LA.
Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudet. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns betydligt bättre i bild med In plane-teknik än med Out of plane-teknik.
Vid Out of plane-teknik sticker man in nålen i höjd med mitten av probehuvudet centralt in under probens mittpunkt. Nålen bör komma ner i bilden vertikalt i medellinjen. Nålen eller nålrörelser kan fortfarande åskådliggöras i bilden. Rucka gärna på nålen regelbundet för att kunna se den i bild. Vid svårigheter att visualisera v brachialis beror detta ofta på för kraftigt tryck av proben mot axillen. Lätta på trycket och venen kan i regel visualiseras. Venen ligger normalt strax medialt om artären.
Varning: Undvik punktion genom a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera och undvik trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering med In plane teknik.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=GaH-CO6OrV0
Val av lokalanestesimedel för axillär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
Fascia iliaca block är ett alternativ till blockad av n. femoralis eller pl. lumborum för att bedöva nedre extremiteten. Denna blockad är möjlig genom att de femorala och laterala femorala nerverna ligger under fascia iliaca. Därför kan en tillräcklig mängd lokalbedövning deponerad under fascia iliaca, även om den ligger på avstånd från nerverna, sprida sig under fascian och blockera dessa nerver.
Indikationer: Anterior lår- och knäoperation, analgesi efter höft- och knäoperationer.
Transducer position: tvärgående, nära lårbenet och lateralt i lårbenet
Mål: Medial-lateral spridning av lokalbedövning under fascia iliaca
Videolänk: Klicka här.
Val av lokalanestesimedel för Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,2% | ropivakain 2 mg/ml | 30-40 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Femoralisblockad
Kroppsläge: Plant ryggläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd på femur, främre delen av ljumsken, knä. bedövning av n. femoralis.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: I ljumsken strax nedanför ileoinguinalligamentet. Lägg proben parallellt med ileoinguinalligamentet. Identifiera först a femoralis, därefter n femoralis. Tejpa upp överflödiga bukveck.
Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Quadricepsmuskeln.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.
Ideal bild: Synliggör iliacamuskeln, a femoralis, fascia iliaca, fascia lata och n femoralis.
Notera anatomin: N femoralis ligger lateralt om a femoralis med en hyperekogen struktur. Obs nerven ligger under fascia iliaca.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på laterala sidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning i medial riktning ovanför iliacamuskeln. Målet för nålspetsen är lateralt och under n femoralis. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 1-2. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.
Varning: Undvik punktion av a femoralis. Om obes patient kan det bli bättre med en kudde under samma sidas höft för att extendera i höftleden om möjligt.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=5ht_N8j2KL8
Val av lokalanestesimedel för Femoralisblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 15-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Fotblockad
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Benet flekterat 70 grader i knävecket, vinklas ut eller in efter behov. Blockaden kan läggas med eller utan ultraljud, vanligtvis utan.
Indikation: Hallux valgus, framfotskirurgi. Bedövning av n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Proben läggs i tvärläge över fotleden (a.dorsalis pedis), resp medialt om malleolen över a. tibialis posterior .
Injektionsnål: 20-22 G, 5 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2-4 cm.
Fotblockad består av tre delar.
A). Blockad av n.peroneus profundus med stick medialt i mitten ovan fotleden. Förflytta nålen mellan extensor hallucis longus senan och extensor digitorum longus senan, solfjäderformat på ca 2 cm djup, aspirera blod och deponera ca 5 ml lokalbedövning djupt mot extensor retinaklet. Detta kommer att blockera n. peroneus profundus. Man kan även bedöva något längre ner på fotryggen och då injicerar man omedelbart medialt om a. dorsalis pedis (v.g. se bild nedan).
Dra tillbaka nålen, rikta den ytligt mot laterala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera ytligt n. peroneus profundus. Härefter riktas nålen ytligt mot den mediala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera saphenousnerven.
B) Stick omedelbart lateralt om (bakom) a. tibialis posterior strax bakom och nedom mediala malleolen för att bedöva n.tibialis posterior. Stick in nålen posterolateralt om artären, i nivå med mediala malleolen. Avancera nålen långsamt och försiktigt och var observant på ev. parestesier. Här injiceras 5-8 ml lokalanestesimedel på ca 1 cm djup.
C) En ridå 5-15 cm ovanför laterala malleolen för att bedöva n. peroneus superficialis lateralt om tibia. Här injiceras 5-10 ml lokalanestesimedel på ca 2 cm djup i en ridå. N. peroneus superficialis innerverar större delen av fotens dorsalsida inklusive stortån. Nedanför laterala malleolen bedövas n. suralis som innerverar fotens lateralsida.
Notera anatomin:
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.
Varning: Kontrollera ev. neurologiska skador, sjukdomar eller bortfallssymptom hos patienten före anläggandet av blockaden. Vid ev. parestesier dra tillbaks nålen en halv centimeter före bedövning läggs.
Videolänk: https://youtu.be/pTKBGTwVuOs
Val av lokalanestesimedel för Fotblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 15-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | bupivakain 3,75 mg/ml | 15-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Intravenös Regional Anestesi (IVRA)
Lämpar sig för relativt korta ingrepp i handen och foten, främst handen. Beräknad maximal blockadtid med IVRA är 1,5 timmar. Lämpligt är ingrepp upp till 1 timmas op.tid.
Indikationer
- Kirugiska ingrepp upp till armbågsregionen/knäregionen.
- Slutna/öppna repositioner
- Reumatoid artrit
- Mindre sen & nervskador
- Dupuytrens kontraktur
- Ganglion
- Tenolyser
Kontraindikationer
- AV-block.
- Allergi mot lokalanestetika.
- EP som ej är optimalt behandlad.
- Beräknad operationstid > 1 timma.
- Patient med sickel-cell-anemi.
- Grav Raynaud´s sjukdom.
- Annan cirkulationspåverkan av armen.
- Infektioner i arm/ben.
- Hypertoni > 180 mmHg systoliskt.
Uppkoppling och övervakning av patienten
- Koppla upp patienten med EKG och saturation.
- Koppla blodtrycket på armen som ej skall opereras och ta utgångsvärden.
- Koppla syrgas vid behov.
- Sätt två venflon, en på den arm som inte skall opereras, samt en så distalt som möjligt på den
arm/ben som skall opereras. - Koppla 1000 ml Ringer-acetat/Glukos på den armen som inte skall opereras.
- Sätt på blodtomhetsapparaten på ”ON”-knappen, funktionskontroll utförs automatiskt.
- Tubstrumpa under manschetten (se instruktion på apparaten för blodtomt fält). Se till att
strumpan med god marginal når utanför manschetten både upptill och nertill. - Sätt på IVRA-manschetten (med två fält) tight för blodtomt fält. Koppla samman manschett
och apparat. Röd till proximal = övre, blå till distal = nedre manschett-kanal. - Justera aldrig manschetten när den är applicerad på extremiteten genom vridning. Tag istället
loss den och sätt om den. En skrynkelfri applicering minskar risken för mekanisk skada på
huden. - Sök operatören och kontrollera att det är okej att lägga bedövningen.
- Håll upp patientens arm/ben, den som skall opereras i cirka 5 minuter (ibland kan detta räcka
innan man blåser upp manschetten) eller linda patientens arm/ben med Essmarks
gummibinda ganska fast från fingrar/tår ända till manschetten. - Blås upp den distala nedre kuffen = blåa delen av manschetten till cirka 75 – 125 mmHg över
systoliskt utgångsblodtryck (se nedan) för att tömma även denna del på blod samt för test att
kuffen fungerar. - Blås sedan upp den övre proximala kuffen = röda delen av manschetten till cirka 75-125
mmHg över patientens systoliska utgångstryck och ta bort gummibindan. Kontrollera noga att
manschetten håller trycket. - Släpp nu trycket i den distala nedre blå kuffen.
- OBS: Patienter med kraftiga underarmar / ben eller högt blodtryck kan vara otillräcklig för IVRA och andra metoder bör övervägas.
Manschettryck appliceras över patientens systoliska utgångstryck:
- För arm 75 – 125 mmHg över.
- För benen 100-150 mmHg över.
- Injicera lokalanestestimedel enligt nedan i venflonen på arm/ben som skall opereras
efter kontroll av att blodtomt fält föreligger (kontrollera puls, färg). - Ta bort venflonen från op-området efter injektionen.
- Patienten upplever ofta en stark känsla av värme lokalt när anestesin börjar fungera.
Dosering av lokalbedövning
- Mepivakain 0,5%: 3 mg/kg = 0,6 ml/kg kroppsvikt intravenöst, i venös kanyl i dorsaldelen av handen.
- Inj Prilocaine 5 mg/ml ≤ 3 mg/kg kroppsvikt ≤ 0,6 ml/kg
- För armen 20-40 ml 4 mg/kg kroppsvikt ≤ 0,8 ml/kg
- För ben 60-80 ml
- Maximal dos av Prilocaine är 400 mg.
- Minsta dos: 35 ml.
- Maximal dos: 65 ml dos Carbocain 0,5%: 3 mg/kg = 0,6 ml/kg kroppsvikt intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen.
- Minsta dos: 35 ml.
- Maximal dos: 65 ml.
Intravenös regional anestesi (IVRA), Biers block
| Målorgan | Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 0,5% | Mepivakain 5 mg/ml | 0,6 ml/kg | 3 mg/kg | |
| Arm (Hand) | Carbocain 0,5% | Mepivakain 5 mg/ml | 20-60 ml | 100-300 mg |
| Arm (Hand) | Xylocain 0,5% | Lidokain 5 mg/ml | 20–40 ml | 100–200 mg |
| Ben (Fot) | Xylocain 0,5% | Lidokain 5 mg/ml | 40 ml | 200 mg |
| Arm (Hand) | Citanest 0,5% | Prilokain 5 mg/ml | 20-40 ml | 100-200 mg |
| Ben (Fot) | Citanest 0,5% | Prilokain 5 mg/ml | 60-80 ml | 300-400 mg |
| Anmärkning: intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen. Minsta dos: 35 ml. Maximal dos: 65 ml. | ||||
Övrigt
- Operationen kan påbörjas tidigast 10-20 min efter att bedövningen är lagd, under tiden
steriltvätt och sterilklädning. - OBS – vid steriltvätt får ingen sprit rinna in under manschetten. Strumpa och manschett
måste vara torra, annars risk för brännskada. - Efter cirka 30 minuter kan patienten besväras av manschettrycket, blås då (som tidigast efter
15 minuter) upp den distala nedre blå manschettdelen där trycket då hamnar på bedövat
område och släpp därefter på den proximala övre röda manschettdelen. - Tänk på att inte släppa manschettrycket tidigare än efter 20-30 minuter på grund av risk för
allmänpåverkan av lokalanestetikan. Risk för toxiska biverkningar om manschettrycket
släpps för tidigt! - Informera operatören när 60 minuter, 90 minuter, 105 minuter, 120 minuter och så vidare har
gått. Det är operatörens ansvar att avgöra hur länge trycket på manschetten behöver vara
kvar. - När trycket släpps på manschetten så släpper bedövningen inom 10-20 minuter och patienten
upplever en stickande, pirrande känsla som dock snabbt går över. - Planera för annan post-op smärtlindring v b.
Ilioinguinalisblockad
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).
Indikation: Collumfraktur, ljumskbråck. Bedövning av n. ileoinguinalis och n. ileohypogastrica.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Strax ovanför crista iliaca vinklat mot naveln. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.
Injektionsnål: 22 G, 10 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Synliggör crista iliaca lateralt i bilden (spina iliaca ant sup). N. ilioinguinalis ligger mellan m. transversus abdominis (ovanför) och m. obliquus internus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.
Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Nerverna ligger mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis (mellan 2:a och 3:e muskellagret). M. obliquus internus är i regel det tjockaste muskellagret.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad spatiet mellan muskellagren.
Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=e1PemJ5lDrM
https://www.youtube.com/watch?v=gTJ6IrhVqwo
Val av lokalanestesimedel för ilioinguinalisblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida) | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | bupivakain 3,75 mg/ml | 15-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Infiltrationsanestesi
Infiltrationsanestesi med lokalanestesimedel
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 1–20 ml | 10–200 mg |
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 5-40 ml | 50-400 mg |
| Chirocain | Levobupivakain | 2,5–5 mg/ml | 1–20 ml | 2,5–100 mg |
| Citanest | Prilokain | 5 mg/ml | 1-20 ml | 5-100 mg |
Infraklavikulär plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen uppåt utåt. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens axel. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad. Om man sitter ovanför axeln på patienten görs insticket lämpligast från ovansidan av proben (cephalt).
Indikation: Kirurgi i överarm, armbåge, underarm eller hand.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: In plane (i längsläge) strax under klavikeln. Proben kan ställas i cephal-caudal riktning (probens huvud i kroppens längsriktning). Instick från ovansidan (cephala sidan).
Injektionsnål: 21-22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Hand
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm
Ideal bild: In plane (över a axillaris): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker från cephala sidan (kortsidans mitt) av probens huvud. Nålens öga placeras lateralt, medialt och under artären.
Notera anatomin: Överst m pectoralis major. Artären ligger under fascian till m pectoralis minor som skall kunna identifieras med ultraljud. V axillaris (v subclavia) ligger strax medialt, kaudalt om artären och är i regel större. Tre nervstrukturer (mediala, laterala och posteriora grenarna av plexus axillaris) kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger mediala grenen kl. 14-15, posteriora grenen kl. 17-18 och laterala grenen kl. 20-21 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.
Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudets längsriktning. Målet för nålspetsen är nerverna runt artären, Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären, möjligen även medialt. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5-10 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns bättre med In plane-teknik än med Out of plan-teknik.
Varning: Undvik punktion av a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering, med In plane-teknik. Undvik att sticka in i själva nervrötterna vilket ger ett trögt injektionsmotstånd.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=hRyDtXrfYqc
Val av lokalanestesimedel för Infraklavikulär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Interscaleniusblockad
Kroppsläge: Ryggläge eller halvsittande eller halvt sidoläge.
Indikation: Kirurgi på skuldran, distala klavikeln, proximala humerus.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: Över v jugularis externa, cirka 3 cm ovanför klavikeln.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Skuldran, arm, underarm.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: 2-3 grenar av nervträdet synliga i bilden.
Notera anatomin: Synliggör m skalenius anterior (msa) och medius (msm). 2-3 hypoekogena strukturer motsvarar interskaleniusnervernas förgreningar.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Proben bör vara lätt vinklad mot jugulum. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är det interskalenära utrymmet (grop-spatium). Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är mellan ASM och MSM runt de hypoekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln och gå 3-5 cm uppåt i kraniell riktning.
Varning: Undvik stick i arteria vertebralis. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=h_30mwMLH6M
Val av lokalanestesimedel för interscaleniusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 5-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 5-15 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Ischiadicusblockad
Kroppsläge: Bukläge, sidoläge eller framstupa sidoläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i knä eller knäledsregionen. Bedövning av n. ischiadicus.
Transducer: 6-16 MHz, linjär probe eller kurverad probe på större patienter (”buksond”)
Probens position: Subglutealt.
Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Fot eller vad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm eller mer, varierar med patientstorlek.
Ideal bild: Synliggör n ischiadicus och den epineurala skidan.
Notera anatomin: N ischiadicus ligger direkt under m gluteus maximus och ovan m cuadratus femoralis. Trochanter major. Tuber ischiadicus. Triangulär nervstruktur.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 3-4 cm från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför skidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Man kan behöva trycka proben relativt kraftigt mot patientens lår.
Varning: Punktionen kan bli relativt djup med svårigheter att visualisera n ischiadicus på obesa patienter.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rl8rZOEMveE
Val av lokalanestesimedel för ischiadicusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Ledningsanestesi
Stora blockader
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 10-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar | 100-400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 20–40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 200–400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | 10–17,5 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 200–350 mg |
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 10-40 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 75-300 mg |
Små till medelstora blockader
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 1-4 timmar | 100-200 mg |
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 1-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 5-150 mg |
| Narop | Ropivakain | 7,5 mg/ml | 1-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 7,5-225 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 10–20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 100–200 mg |
Nervblockad på fingrar och tår
Nervblockad på fingrar och tår
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 2–4 ml | 1-5 min | 1-4 timmar | 20–40 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 2–5 ml | 1-5 min | 2-5 timmar | 20–50 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | 1-5 ml | 1-5 min | 2-5 timmar | 20-100 mg |
| Citanest | Prilokain | 5 mg/ml | 1-5 ml | 1-5 min | 1-2,5 timmar | 5-25 mg |
Paravertebralblockad
Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.
Indikation: Thorakala ingrepp (bröstkorgsingrepp), mammarkirurgi. Th2-Th6.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Lägg proben i vertikalriktning (paramedianläge) ca 5 cm vid sidan av ryggraden mot ryggens övre del.
Injektionsnål: 20 G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Th 4-Th 5. Synliggör första revbenet, därefter andra, tredje och fjärde revbenet. Synliggör två processus transversus, därefter m. intercostalis interna däremellan och pleura därunder.
Notera anatomin: M. trapezius, m. romboideus minor, m. romboideus major. Processus transversus, fjärde och femte revbenet. M. intercostalis interna. Pleura. Paravertebrala utrymmet som skall nås ligger precis ovanför pleura i nivå med foten (nedre delen) av intilliggande processus transversus (som en plan vid foten av två bergskullar).
Teknik: Vinkla ut probens nedre del parallellt med scapulas mediala rand. Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från lateralsidan (caudala änden) av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan fjärde och femte revbenet. Revbenen syns som rundade stora förtätningar. Mellan och under dessa ligger m. intercostalis interna och därunder pleura. Ideal spridning av lokalanestesimedlet är mellan m. intercostalis interna och pleura. Man skall penetrera det övre costotransversala membranet (superior costotransversal ligament) under m. intercostalis interna. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.
Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av spatiet mellan m. intercostalis interna och pleura. Pleura skall gärna bukta ner av hydrodissektionen under själva injektionen.
Varning: Svårare på obesa patienter. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom pleura. Undvik bilateral blockad pga risken för bilateral pneumothorax. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=tFfetJitDrk
Val av lokalanestesimedel för paravertebralblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida). | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor. | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml unilateralt eller 20-30 ml till 2 sidor | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,5% | bupivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt (ej bilateralt) | 15-30 min | 5-15 timmar |
PECS-II Blockad
Kroppsläge: Plant ryggläge
Indikation: Kirurgi av bröst. Kirurgi i thoraxväggen. Bedövning av n. pectoralis medianus, n pectoralis lateralis och intercostala ytliga nervgrenar.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (med probe i tvärläge eller längsläge)
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
På pectoralisnivå skapar muskelfascierna fyra potentiella fack för injektion av lokalbedövning:
- Mellan den ytliga och djupa pectorala muskelfascian
- Mellan pectorala fascian och clavipectorala fascian
- Mellan den clavipectorala fascian och den ytliga kanten av m. serratus anterior
- Mellan m. serratus anterior och den extrathorakala fascian
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3-5 cm.
Val av lokalanestesimedel för PECS-II Blockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
| Marcain 0.25% | bupivakain 2,5 mg/ml | 30 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Ideal bild: Lokalbedövningen injiceras i två punkter:
A) En första injektion av ca 0,2 ml/kg långverkande lokalbedövning görs mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor
B) En andra injektion av 0,2 ml/kg görs mellan m. pectoralis minor och m. serratus anterior. Figur nedan illustrerar den sonografiska anatomin, nålbanan och önskad injektionsspridning.
Varning:
Videolänk: Klicka här!
Teknik:
PECS II ultraljudsbild enligt nedan: Gå i två steg för att lokalisera injektionspunkterna. A: Vänster bild: Börja från nyckelbenet; höger bild: räkna revbenen ner till axillen. B: Vänster bild: Första injektionen sker mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor; höger bild: Vinkla proben för att hitta Gilberts ligament. C: Vänster: Över serratusmuskeln; höger: Under serratusmuskeln;
Cl; nyckelbenet, SCM; subclavius muskeln; PM; m. pectoralis major; PM; pectoralis minor; AV; ven axillaris, AA; arteria axillaris, PL; pleura; SM, musculus serratus.
Popliteablockad
Kroppsläge: Sidoläge, bukläge eller framstupa sidoläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i fotled, vrist, eller fot. Blockad av n ischiadicus i knävecket eller strax ovanför.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Tvärläge ca 4-5 cm ovanför knäledsvecket, i basen av fossa poplitea.
Injektionsnål: 22G, 5-8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Fot eller tå.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.
Ideal bild: Synliggör ischiadicusnervens delning i n peroneus communis och n tibialis ca 5 cm ovanför knävecket. ”Snögubben” skall synas i bilden.
Notera anatomin: A poplitea. Femur. Ischiadicusnerven ligger ovanför och lateralt om venen och artären, notera senskidan som ischiadicusnerven ligger i. M semitendinosus.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför senskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven, ca på 2 cm:s djup. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av ischiadicusnerven eller mellan n peroneus communis och n tibialis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.
Vid Out of plane teknik kommer nålen ner i bilden vertikalt i medellinjen.
Varning: Följ nervens utbredning och delning. Blockaden kan även läggas något högre upp. Om kvarliggande kateter lägges måste denna placeras innanför senskidan. Tar ca 30 min till fullt anslag.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=kzhSiQBPE7s
Val av lokalanestesimedel för popliteablockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Sakralblockad
Sakralblockad läggs genom att placera en nål genom sakral hiatus för att administrera lokalanestestika till epiduralrummet. Detta tillvägagångssätt används inte bara för kirurgisk anestesi och smärtlindring hos barn, men också för att hantera en mängd olika kroniska smärttillstånd hos vuxna.
Patienten kan placeras i bukläge eller lateral position för en kaudal blind teknik. En linje dras för att förbinda de övre bilaterala höftbenskammarna som används som en sida av en liksidig triangel; då ska det sakrala läget vara ungefärligt. Genom att palpera sakrala Cornua som 2 benutskott kan sakrala hiatus identifieras som en grop i mitten. En epiduralnål förs in i 45 grader mot korsbenet och omdirigeras om man kommer i kontakt med den bakre ytan av korsbenet. En subjektiv känsla av ”loss” eller förlust av resistans uppkommer vid penetrationen, men är förknippat med en felfrekvens på upp till 26% även i erfarna händer.
Sakral blockad för kirurgisk anestesi
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Koncentration | Dos i ml | Dos i mg |
|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 20–40 ml | 200–400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 15–20–30 ml | 150–200–300 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | upp till 17.5 ml | 350 mg |
| Marcain | Bupivakain | 2,5 mg/ml med adrenalin | 0,5 ml/kg | |
| Narop | Ropivakain | 2 mg/ml | 1 ml/kg | |
Saphenusblockad
Kroppsläge på patienten: Ryggläge, med abducerat utåtroterat ben och lätt böj i knävecket.
Indikation: Tillägg till popliteablockad eller ischiadikusblockad vid kirurgi nedanför knäleden. Blockad av n saphenus.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Tvärläge ca 10 cm ovanför knäledsvecket på lårets lateralsida (framsida).
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: mediala delen av underbenet och vaden.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4-6 cm.
Ideal bild: Synliggör a femoralis. N saphenus ligger framför (lateralt om) a femoralis under m sartorius.
Notera anatomin: Femur, a femoralis. N saphenus kan vara svår att visualisera. M vastus medialis. M sartorius.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N saphenus lateralt om a femoralis under M sartorius. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av saphenusnerven eller runt och under a femoralis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Saphenusblockaden kan även läggas nedom knäleden på lateralsidan.
Vid Out of plane teknik bör nålen komma ner i bilden vertikalt i medellinjen.
Varning: Följ nervens utbredning och delning. N saphenus kan vara svår att visualisera.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rn1pI48D3Ik
Val av lokalanestesimedel för saphenusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 10 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 10 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Serratus Plane Blockad
Kroppsläge: Sidoläge eller med armen framåt är att föredra.
Indikation: Kirurgi i thoraxvägg.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) eller Out-of-plane.
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: .
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.
Ideal bild: Blockad av Serratus plane utförs i axillärregionen, men mer lateralt och dorsalt jämfört med PECS I och II block. Vid axillarisfossan ligger intercostobrachialisnerven, samt laterala kutana grenar av de intercostala nerverna (T3-T9) , långa thoraxnerven och thoracodorsala nerven som befinner sig i ett fack mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi, mellan bakre och midaxillära linjerna.
Notera anatomin: De två huvudsakliga anatomiska landmärkena är m.latissimus dorsi och m.serratus anterior. Den thoracodorsala artären löper i det fasciaplanet mellan de två musklerna. Revben, pleura och interkostala muskler kan också ses under proceduren.
Teknik: Det finns två huvudmetoder för att identifiera platsen för serratusblocket. Den första metoden kräver att man räknar revbenen från nyckelbenet medan man flyttar proben i sidled och distalt tills det fjärde och femte revbenet kan identifieras (se figur). Proben bör vara orienterad i horisontalplanet och lutas därefter bakåt tills m. latissimus dorsi (en ytlig tjock muskel) kan identifieras. M. Serratus anterior, en tjock, hypoekoisk struktur ligger djupt mot m. latissimus dorsi som är avbildad över revbenen. Om proben riktas bakåt möjliggörs identifiering av planet mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi. En alternativ metod är att placera proben över axillen, där m. latissimus dorsi kommer att framträda tydligare (se Figur). Placeringen av arteria thoracodorsalis är lättare att identifiera på detta sätt. Både In-plane och Out-of-plane-metoder är lämpliga vid punktion.
Val av lokalanestesimedel för Serratus Plane Blockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Videolänk: Klicka här för länk
Supraklavikulär Plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge eller halvt sidoläge. Lätt huvudvridning åt motsatt håll. Lätt höjd huvudända.
Indikation: Kirurgi på humerus, armbåge, hand.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: I supraklavikulära gropen (fossan). Lateralt om nyckelbenets huvud, i cephal-kaudal riktning.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Arm, underarm.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Plexus brachialis och a subclavia ovan första revbenet och pleura.
Notera anatomin: A subclavia. Första revbenet. Pleura. Nervplexat har ett bikakemönster som är både hypoekogent och hyperekogent som ligger omedelbart lateralt om a subclavia och medialt om m skalenius medius (msm). Nervrötterna är i regel hypoekogena.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan lateralt om a subclavia och ovanför första revbenet. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med LA.
Varning: Undvik stick genom pleura och punktion av a subclavia. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=ztOIvfjsB-U
Val av lokalanestesimedel för supraklavikulär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Suprazygomatisk maxillarisblockad
Kroppsläge: Rygg
Indikation: Gomkirurgi, tandextraktion, ev käkkirurgi i maxillarisområdet.
Transducer: Hockeyklubba på barn, linjär probe på vuxna.
Probens position: Under zygomatiusbågen.
Injektionsnål: 25-27 G, 40-50 mm (företrädesvis den längre på vuxna)
Nervstimuleringsrespons: Ryckning i massetermuskeln, som upphör då nålspetsen passerar ut från muskeln i fossa pterygopalatina.
Ideal bild: Nerven och nålen är svåra att visualisera i bild, men a maxillaris kan ses, och spridningen av lokalanestetika i området runt artären.
Teknik: Nålen förs in vinkelrät mot huden ca 1 cm lateralt om laterala orbitakanten, ovanför arcus zygomaticus, till benkontakt på 1-2 cm djup (sphenoid wing). Nålen backas därefter något, och riktas om i riktning mot filtrum (fåran mellan överläpp och näsa), och förs in 35-45 mm (på vuxna ev ngt längre). Ett ”pop” eller släpp kan kännas då nålen kommer ut genom massetermuskeln in i fossa pterygopalatina, men känns inte alltid.
Varning: Noggrann aspiration, a maxillaris löper kaudalt om nerven. Injektionen ska gå lätt, är det trögt att injicera finns risk att nålen ligger i nerven.
Videolänk:
Val av lokalanestesimedel för Suprazygomatisk Maxillarblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Narop 0,2% | Ropivakain 2 mg/ml | 0,15 ml/kg | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Chirocain 0,25% | Levobupivakain 2,5 mg/ml | 0,15 ml/kg | 15-30 min | 5-15 timmar |
| Xylocain 2% | Lidokain 20 mg/ml | 3 ml för vuxna | 10-20 min | 1-4 timmar |
Referenser:
- Chiono, J., O. Raux, S. Bringuier, C. Sola, M. Bigorre, X. Capdevila, and C. Dadure. ”Bilateral Suprazygomatic Maxillary Nerve Block for Cleft Palate Repair in Children: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study Versus Placebo.” Anesthesiology 120, no. 6 (Jun 2014): 1362-9.
- Mesnil, M., C. Dadure, G. Captier, O. Raux, A. Rochette, N. Canaud, M. Sauter, and X. Capdevila. ”A New Approach for Peri-Operative Analgesia of Cleft Palate Repair in Infants: The Bilateral Suprazygomatic Maxillary Nerve Block.” Paediatr Anaesth 20, no. 4 (Apr 2010): 343-9.
- Radder, K., A. Shah, S. Fatima, C. Kothari, S. Zakaullah, and A. Siddiqua. ”Efficacy and Feasibility of Frontozygomatic Angle Approach for Extra Oral Maxillary Nerve Block in Oral Surgery: A Descriptive Clinical Trial.” J Maxillofac Oral Surg 13, no. 3 (Sep 2014): 231-7.
TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).
Indikation: Nedre bukkirurgi, gynekologisk eller urologisk kirurgi. Hysterektomi, ljumskbråck.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Mitt emellan Crista iliaca och nedre revbensbågen strax ovanför navelhöjd. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.
Injektionsnål: 20-22 G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm
Ideal bild: Synliggör rektusmuskeln medialt. M. transversus abdominis ligger under rectusmuskeln och under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m. obliquus externus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.
Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Transversus abdominus plane (TAP) ligger under den bakre rektusfascian. Nerverna ligger mellan m. transversus abdominis och m. obliquus internus (mellan 2:a och 3:e muskellagret).
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är TAP-rummet mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är under den bakre rektusfascian. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av TAP. TAP blockaden läggs med fördel på båda sidor.
Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=9TIHDn7uBZI
Val av lokalanestesimedel för TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | Mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida). | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | Ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor. | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | Bupivakain 3,75 mg/ml | 10-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)
Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.
Indikation: Övre laparotomier. Th6-Th12.
Transducer: 8-12 MHz, linjär eller kurverad probe (sond).
Probens position: Lägg först proben i paramedianläge centralt över ryggraden mot ryggens övre del. Vinkla därefter proben i paramedian sagitalt snitt.
Injektionsnål: 18 G epiduralnål Tuohy-nål.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5-8 cm.
Lokalanestesimedel: Bedöva först lokalt i huden med 2 ml Carbocain 1 % eller Xylocain 1 %. För själva epiduralblockaden används t ex:
- Carbocain 10 mg/ml (1%) 6-10 ml.
- Narop 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
- Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
Ideal bild: Th 8-Th 9, Th 9-Th 10, Th 10-Th 11. Synliggör processus spinosus i medellinjen, lamina och processus transversalis, lig. flavum och duran.
Notera anatomin: Lamina, interlaminära utrymmet, lig flavum, posterior dura, revben, pleura.
Teknik: Initiera i medellinjen, vinkla därefter ner proben sagitalt paramediant. Åskådligör först två processus transversus, därefter ligamentum flavum mellan två lamina (2-3 cm in). Duran ligger strax inunder. Avståndet till lig flavum kan mätas med ultraljudet (normalt 3-5 cm).
Använd In plane-teknik med instick paramediant ca 1 cm från medellinjen. Använd fortfarande Loss-of-resistance teknik (LOR). Stick in epiduralnålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan två laminae. Processus spinosus syns som rundade hypoekogena förtätningar. Mellan och under dessa ligger ligamentum flavum mellan två lamina och därunder duran. Observera avståndet mellan lig flavum och duran. Man skall penetrera ligamentum flavum med LOR. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.
Varning: Svårare på obesa patienter. Duran kan vara svår att särskilja från lig flavum. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom duran. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.
Videolänk:
Bilder:
Regionalanestesi Pocketguide
Adduktorkanalblockad/Subsartorius blockad
Kroppsläge: Plant ryggläge
Indikation: Blockad av n saphenus. Kirurgi med vena saphena stripping. Adjuvans vid medial fot-/fotledskirurgi i kombination med n. ischiadicus blockad och analgesi för knäoperation i kombination med annan smärtlindring. Smärta på benets medialsida.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (längs med proben som hålls i tvärläge över benet), lateralt instick.
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-4 cm.
Ideal bild: Blockad av n. saphenus. Lokalbedövningen sprids lateralt i lårbenet och djupt mot sartoriusmuskeln eller mer distalt under knäet, intill vena saphena magna.
Notera anatomin: Saphenousnerven är en terminal sensorisk gren av n. femoralis. Den försörjer innervationen av mediala sidan av benet ner till fotleden och foten. Nerven skickar också infrapatellara grenar till knäleden. En blockad av n saphenus är användbart som ett tillägg till ischiadikusblockad för fot- och fotledsprocedurer som involverar mediala delen av malleolen och foten.
Teknik: Tvärgående anteromedialt på låret vid korsningen mellan lårets mitt och distala tredjedelen eller under knäet i nivå med tuberositas tibia.
Val av lokalanestesimedel för adduktorkanalblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Videolänk: Klicka här
Axillär Plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen böjd i vinkel i armbågsleden och handen höjd över huvudet. Lätt sänkt huvudända på britsen, kudde under armen. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens arm. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad.
Indikation: Kirurgi i armbågen, underarmen eller handen.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: Antingen med Out of plane-teknik (i tvärläge) eller In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) med arteria axillaris i axillen. Primärt i tvärläge strax distalt om axillens mittpunkt.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Hand.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.
Ideal bild: Out-of plane (tvärläge): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent mörkt klot. Tekniken bygger på att blockera n. medianus, n. ulnaris, n. radialis plus n. musculocutaneus. Nerverna är i regel hyperekogena något mindre klotformade strukturer. Observera hydrodissektion under injektionsfasen.
Out-of plane (tvärs över a brachialis): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker längs med probens huvud från lateralsidan kranialt om probens huvud. Nålens öga placeras posteriort (under) och lateralt om artären.
In plane (längs med a brachialis): Ger ett längdsnitt av artären som tillåter deposition av lokalanestesimedel med tydlig hydrodissektion av nervskidan som lyfter under injektionens gång. Avslöjar tydligt felaktig injektion.
Notera anatomin: Artären ligger i nerv-kärlskidan som ibland kan identifieras med ultraljud. Tre nervstrukturer kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger n medianus kl. 12-13, n ulnaris kl. 16-17 och n radialis kl. 18-19 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.
N. musculocutaneus (McN) ligger lateralt en bit ut och nedanför a axillaris utanför nerv-kärlskidan. För att nå n. musculocutaneus behövs i regel en något längre nål, 8 cm. Utseendet av McN är mer långsträckt och triangulärt jämfört med övriga nerver i axillen, blockeras med endast 3-5 ml LA.
Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudet. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns betydligt bättre i bild med In plane-teknik än med Out of plane-teknik.
Vid Out of plane-teknik sticker man in nålen i höjd med mitten av probehuvudet centralt in under probens mittpunkt. Nålen bör komma ner i bilden vertikalt i medellinjen. Nålen eller nålrörelser kan fortfarande åskådliggöras i bilden. Rucka gärna på nålen regelbundet för att kunna se den i bild. Vid svårigheter att visualisera v brachialis beror detta ofta på för kraftigt tryck av proben mot axillen. Lätta på trycket och venen kan i regel visualiseras. Venen ligger normalt strax medialt om artären.
Varning: Undvik punktion genom a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera och undvik trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering med In plane teknik.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=GaH-CO6OrV0
Val av lokalanestesimedel för axillär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
Fascia iliaca block är ett alternativ till blockad av n. femoralis eller pl. lumborum för att bedöva nedre extremiteten. Denna blockad är möjlig genom att de femorala och laterala femorala nerverna ligger under fascia iliaca. Därför kan en tillräcklig mängd lokalbedövning deponerad under fascia iliaca, även om den ligger på avstånd från nerverna, sprida sig under fascian och blockera dessa nerver.
Indikationer: Anterior lår- och knäoperation, analgesi efter höft- och knäoperationer.
Transducer position: tvärgående, nära lårbenet och lateralt i lårbenet
Mål: Medial-lateral spridning av lokalbedövning under fascia iliaca
Videolänk: Klicka här.
Val av lokalanestesimedel för Fascia Iliaca Compartment Block (FICB)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,2% | ropivakain 2 mg/ml | 30-40 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Femoralisblockad
Kroppsläge: Plant ryggläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd på femur, främre delen av ljumsken, knä. bedövning av n. femoralis.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: I ljumsken strax nedanför ileoinguinalligamentet. Lägg proben parallellt med ileoinguinalligamentet. Identifiera först a femoralis, därefter n femoralis. Tejpa upp överflödiga bukveck.
Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Quadricepsmuskeln.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.
Ideal bild: Synliggör iliacamuskeln, a femoralis, fascia iliaca, fascia lata och n femoralis.
Notera anatomin: N femoralis ligger lateralt om a femoralis med en hyperekogen struktur. Obs nerven ligger under fascia iliaca.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på laterala sidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning i medial riktning ovanför iliacamuskeln. Målet för nålspetsen är lateralt och under n femoralis. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 1-2. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.
Varning: Undvik punktion av a femoralis. Om obes patient kan det bli bättre med en kudde under samma sidas höft för att extendera i höftleden om möjligt.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=5ht_N8j2KL8
Val av lokalanestesimedel för Femoralisblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 15-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Fotblockad
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Benet flekterat 70 grader i knävecket, vinklas ut eller in efter behov. Blockaden kan läggas med eller utan ultraljud, vanligtvis utan.
Indikation: Hallux valgus, framfotskirurgi. Bedövning av n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Proben läggs i tvärläge över fotleden (a.dorsalis pedis), resp medialt om malleolen över a. tibialis posterior .
Injektionsnål: 20-22 G, 5 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2-4 cm.
Fotblockad består av tre delar.
A). Blockad av n.peroneus profundus med stick medialt i mitten ovan fotleden. Förflytta nålen mellan extensor hallucis longus senan och extensor digitorum longus senan, solfjäderformat på ca 2 cm djup, aspirera blod och deponera ca 5 ml lokalbedövning djupt mot extensor retinaklet. Detta kommer att blockera n. peroneus profundus. Man kan även bedöva något längre ner på fotryggen och då injicerar man omedelbart medialt om a. dorsalis pedis (v.g. se bild nedan).
Dra tillbaka nålen, rikta den ytligt mot laterala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera ytligt n. peroneus profundus. Härefter riktas nålen ytligt mot den mediala malleolen. Deponera 3-5 ml subkutant för att blockera saphenousnerven.
B) Stick omedelbart lateralt om (bakom) a. tibialis posterior strax bakom och nedom mediala malleolen för att bedöva n.tibialis posterior. Stick in nålen posterolateralt om artären, i nivå med mediala malleolen. Avancera nålen långsamt och försiktigt och var observant på ev. parestesier. Här injiceras 5-8 ml lokalanestesimedel på ca 1 cm djup.
C) En ridå 5-15 cm ovanför laterala malleolen för att bedöva n. peroneus superficialis lateralt om tibia. Här injiceras 5-10 ml lokalanestesimedel på ca 2 cm djup i en ridå. N. peroneus superficialis innerverar större delen av fotens dorsalsida inklusive stortån. Nedanför laterala malleolen bedövas n. suralis som innerverar fotens lateralsida.
Notera anatomin:
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är n.tibialis posterior, n.peroneus profundus, n. peroneus superficialis och n. suralis.
Varning: Kontrollera ev. neurologiska skador, sjukdomar eller bortfallssymptom hos patienten före anläggandet av blockaden. Vid ev. parestesier dra tillbaks nålen en halv centimeter före bedövning läggs.
Videolänk: https://youtu.be/pTKBGTwVuOs
Val av lokalanestesimedel för Fotblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 15-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | bupivakain 3,75 mg/ml | 15-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Intravenös Regional Anestesi (IVRA)
Lämpar sig för relativt korta ingrepp i handen och foten, främst handen. Beräknad maximal blockadtid med IVRA är 1,5 timmar. Lämpligt är ingrepp upp till 1 timmas op.tid.
Indikationer
- Kirugiska ingrepp upp till armbågsregionen/knäregionen.
- Slutna/öppna repositioner
- Reumatoid artrit
- Mindre sen & nervskador
- Dupuytrens kontraktur
- Ganglion
- Tenolyser
Kontraindikationer
- AV-block.
- Allergi mot lokalanestetika.
- EP som ej är optimalt behandlad.
- Beräknad operationstid > 1 timma.
- Patient med sickel-cell-anemi.
- Grav Raynaud´s sjukdom.
- Annan cirkulationspåverkan av armen.
- Infektioner i arm/ben.
- Hypertoni > 180 mmHg systoliskt.
Uppkoppling och övervakning av patienten
- Koppla upp patienten med EKG och saturation.
- Koppla blodtrycket på armen som ej skall opereras och ta utgångsvärden.
- Koppla syrgas vid behov.
- Sätt två venflon, en på den arm som inte skall opereras, samt en så distalt som möjligt på den
arm/ben som skall opereras. - Koppla 1000 ml Ringer-acetat/Glukos på den armen som inte skall opereras.
- Sätt på blodtomhetsapparaten på ”ON”-knappen, funktionskontroll utförs automatiskt.
- Tubstrumpa under manschetten (se instruktion på apparaten för blodtomt fält). Se till att
strumpan med god marginal når utanför manschetten både upptill och nertill. - Sätt på IVRA-manschetten (med två fält) tight för blodtomt fält. Koppla samman manschett
och apparat. Röd till proximal = övre, blå till distal = nedre manschett-kanal. - Justera aldrig manschetten när den är applicerad på extremiteten genom vridning. Tag istället
loss den och sätt om den. En skrynkelfri applicering minskar risken för mekanisk skada på
huden. - Sök operatören och kontrollera att det är okej att lägga bedövningen.
- Håll upp patientens arm/ben, den som skall opereras i cirka 5 minuter (ibland kan detta räcka
innan man blåser upp manschetten) eller linda patientens arm/ben med Essmarks
gummibinda ganska fast från fingrar/tår ända till manschetten. - Blås upp den distala nedre kuffen = blåa delen av manschetten till cirka 75 – 125 mmHg över
systoliskt utgångsblodtryck (se nedan) för att tömma även denna del på blod samt för test att
kuffen fungerar. - Blås sedan upp den övre proximala kuffen = röda delen av manschetten till cirka 75-125
mmHg över patientens systoliska utgångstryck och ta bort gummibindan. Kontrollera noga att
manschetten håller trycket. - Släpp nu trycket i den distala nedre blå kuffen.
- OBS: Patienter med kraftiga underarmar / ben eller högt blodtryck kan vara otillräcklig för IVRA och andra metoder bör övervägas.
Manschettryck appliceras över patientens systoliska utgångstryck:
- För arm 75 – 125 mmHg över.
- För benen 100-150 mmHg över.
- Injicera lokalanestestimedel enligt nedan i venflonen på arm/ben som skall opereras
efter kontroll av att blodtomt fält föreligger (kontrollera puls, färg). - Ta bort venflonen från op-området efter injektionen.
- Patienten upplever ofta en stark känsla av värme lokalt när anestesin börjar fungera.
Dosering av lokalbedövning
- Mepivakain 0,5%: 3 mg/kg = 0,6 ml/kg kroppsvikt intravenöst, i venös kanyl i dorsaldelen av handen.
- Inj Prilocaine 5 mg/ml ≤ 3 mg/kg kroppsvikt ≤ 0,6 ml/kg
- För armen 20-40 ml 4 mg/kg kroppsvikt ≤ 0,8 ml/kg
- För ben 60-80 ml
- Maximal dos av Prilocaine är 400 mg.
- Minsta dos: 35 ml.
- Maximal dos: 65 ml dos Carbocain 0,5%: 3 mg/kg = 0,6 ml/kg kroppsvikt intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen.
- Minsta dos: 35 ml.
- Maximal dos: 65 ml.
Intravenös regional anestesi (IVRA), Biers block
| Målorgan | Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 0,5% | Mepivakain 5 mg/ml | 0,6 ml/kg | 3 mg/kg | |
| Arm (Hand) | Carbocain 0,5% | Mepivakain 5 mg/ml | 20-60 ml | 100-300 mg |
| Arm (Hand) | Xylocain 0,5% | Lidokain 5 mg/ml | 20–40 ml | 100–200 mg |
| Ben (Fot) | Xylocain 0,5% | Lidokain 5 mg/ml | 40 ml | 200 mg |
| Arm (Hand) | Citanest 0,5% | Prilokain 5 mg/ml | 20-40 ml | 100-200 mg |
| Ben (Fot) | Citanest 0,5% | Prilokain 5 mg/ml | 60-80 ml | 300-400 mg |
| Anmärkning: intravenöst, i venös kanyl på dorsalsidan av handen. Minsta dos: 35 ml. Maximal dos: 65 ml. | ||||
Övrigt
- Operationen kan påbörjas tidigast 10-20 min efter att bedövningen är lagd, under tiden
steriltvätt och sterilklädning. - OBS – vid steriltvätt får ingen sprit rinna in under manschetten. Strumpa och manschett
måste vara torra, annars risk för brännskada. - Efter cirka 30 minuter kan patienten besväras av manschettrycket, blås då (som tidigast efter
15 minuter) upp den distala nedre blå manschettdelen där trycket då hamnar på bedövat
område och släpp därefter på den proximala övre röda manschettdelen. - Tänk på att inte släppa manschettrycket tidigare än efter 20-30 minuter på grund av risk för
allmänpåverkan av lokalanestetikan. Risk för toxiska biverkningar om manschettrycket
släpps för tidigt! - Informera operatören när 60 minuter, 90 minuter, 105 minuter, 120 minuter och så vidare har
gått. Det är operatörens ansvar att avgöra hur länge trycket på manschetten behöver vara
kvar. - När trycket släpps på manschetten så släpper bedövningen inom 10-20 minuter och patienten
upplever en stickande, pirrande känsla som dock snabbt går över. - Planera för annan post-op smärtlindring v b.
Ilioinguinalisblockad
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).
Indikation: Collumfraktur, ljumskbråck. Bedövning av n. ileoinguinalis och n. ileohypogastrica.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Strax ovanför crista iliaca vinklat mot naveln. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.
Injektionsnål: 22 G, 10 cm lång, tvärslipad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Synliggör crista iliaca lateralt i bilden (spina iliaca ant sup). N. ilioinguinalis ligger mellan m. transversus abdominis (ovanför) och m. obliquus internus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.
Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Nerverna ligger mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis (mellan 2:a och 3:e muskellagret). M. obliquus internus är i regel det tjockaste muskellagret.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad spatiet mellan muskellagren.
Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=e1PemJ5lDrM
https://www.youtube.com/watch?v=gTJ6IrhVqwo
Val av lokalanestesimedel för ilioinguinalisblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida) | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | bupivakain 3,75 mg/ml | 15-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Infiltrationsanestesi
Infiltrationsanestesi med lokalanestesimedel
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 1–20 ml | 10–200 mg |
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 5-40 ml | 50-400 mg |
| Chirocain | Levobupivakain | 2,5–5 mg/ml | 1–20 ml | 2,5–100 mg |
| Citanest | Prilokain | 5 mg/ml | 1-20 ml | 5-100 mg |
Infraklavikulär plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge på patienten med armen uppåt utåt. Anestesiologen kan sitta antingen nedanför eller ovanför patientens axel. Med fördel kan en assistent utföra själva injektionen av LA då man i princip behöver tre händer för en blockad. Om man sitter ovanför axeln på patienten görs insticket lämpligast från ovansidan av proben (cephalt).
Indikation: Kirurgi i överarm, armbåge, underarm eller hand.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: In plane (i längsläge) strax under klavikeln. Proben kan ställas i cephal-caudal riktning (probens huvud i kroppens längsriktning). Instick från ovansidan (cephala sidan).
Injektionsnål: 21-22G, 8-10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Hand
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm
Ideal bild: In plane (över a axillaris): Ger bilden av arteria axillaris som ett pulserande hypoekogent klot. Instick sker från cephala sidan (kortsidans mitt) av probens huvud. Nålens öga placeras lateralt, medialt och under artären.
Notera anatomin: Överst m pectoralis major. Artären ligger under fascian till m pectoralis minor som skall kunna identifieras med ultraljud. V axillaris (v subclavia) ligger strax medialt, kaudalt om artären och är i regel större. Tre nervstrukturer (mediala, laterala och posteriora grenarna av plexus axillaris) kan identifieras runt artären som hyperekogena zoner, vanligen ligger mediala grenen kl. 14-15, posteriora grenen kl. 17-18 och laterala grenen kl. 20-21 om artären liknas vid en urtavla. Anatomiska avvikelser förekommer.
Teknik: Använd gärna In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probehuvudets längsriktning. Målet för nålspetsen är nerverna runt artären, Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3, djupt och lateralt om artären, möjligen även medialt. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna, ca 5-10 ml på varje ställe. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad med bedövningsvätskan (LA). Under korrekt hydrodissektion sker oftast en kortvarig kompression av artären. Injektionsnålen syns bättre med In plane-teknik än med Out of plan-teknik.
Varning: Undvik punktion av a brachialis eller v brachialis. Stick inte i själva nerverna, observera trögt injektionsmotstånd. Vid accidentell artärpunktion drag ut nålen och komprimera kraftigt i 3-5 min. Upprepa därefter nålpunktionen under bättre visualisering, med In plane-teknik. Undvik att sticka in i själva nervrötterna vilket ger ett trögt injektionsmotstånd.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=hRyDtXrfYqc
Val av lokalanestesimedel för Infraklavikulär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Interscaleniusblockad
Kroppsläge: Ryggläge eller halvsittande eller halvt sidoläge.
Indikation: Kirurgi på skuldran, distala klavikeln, proximala humerus.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: Över v jugularis externa, cirka 3 cm ovanför klavikeln.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Skuldran, arm, underarm.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: 2-3 grenar av nervträdet synliga i bilden.
Notera anatomin: Synliggör m skalenius anterior (msa) och medius (msm). 2-3 hypoekogena strukturer motsvarar interskaleniusnervernas förgreningar.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick från laterala sidan av ultraljudsproben. Proben bör vara lätt vinklad mot jugulum. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är det interskalenära utrymmet (grop-spatium). Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är mellan ASM och MSM runt de hypoekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln och gå 3-5 cm uppåt i kraniell riktning.
Varning: Undvik stick i arteria vertebralis. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=h_30mwMLH6M
Val av lokalanestesimedel för interscaleniusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 5-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 5-15 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Ischiadicusblockad
Kroppsläge: Bukläge, sidoläge eller framstupa sidoläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i knä eller knäledsregionen. Bedövning av n. ischiadicus.
Transducer: 6-16 MHz, linjär probe eller kurverad probe på större patienter (”buksond”)
Probens position: Subglutealt.
Injektionsnål: 21G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Fot eller vad.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5 cm eller mer, varierar med patientstorlek.
Ideal bild: Synliggör n ischiadicus och den epineurala skidan.
Notera anatomin: N ischiadicus ligger direkt under m gluteus maximus och ovan m cuadratus femoralis. Trochanter major. Tuber ischiadicus. Triangulär nervstruktur.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 3-4 cm från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför skidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Man kan behöva trycka proben relativt kraftigt mot patientens lår.
Varning: Punktionen kan bli relativt djup med svårigheter att visualisera n ischiadicus på obesa patienter.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rl8rZOEMveE
Val av lokalanestesimedel för ischiadicusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Ledningsanestesi
Stora blockader
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 10-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar | 100-400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 20–40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 200–400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | 10–17,5 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 200–350 mg |
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 10-40 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 75-300 mg |
Små till medelstora blockader
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 10-20 ml | 10-20 min | 1-4 timmar | 100-200 mg |
| Narop | Ropivakain | 5 mg/ml | 1-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 5-150 mg |
| Narop | Ropivakain | 7,5 mg/ml | 1-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar | 7,5-225 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 10–20 ml | 10-20 min | 2-5 timmar | 100–200 mg |
Nervblockad på fingrar och tår
Nervblockad på fingrar och tår
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Styrka | Volym (ml) | Anslagstid | Duration | Dos (mg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 2–4 ml | 1-5 min | 1-4 timmar | 20–40 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 2–5 ml | 1-5 min | 2-5 timmar | 20–50 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | 1-5 ml | 1-5 min | 2-5 timmar | 20-100 mg |
| Citanest | Prilokain | 5 mg/ml | 1-5 ml | 1-5 min | 1-2,5 timmar | 5-25 mg |
Paravertebralblockad
Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.
Indikation: Thorakala ingrepp (bröstkorgsingrepp), mammarkirurgi. Th2-Th6.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Lägg proben i vertikalriktning (paramedianläge) ca 5 cm vid sidan av ryggraden mot ryggens övre del.
Injektionsnål: 20 G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Th 4-Th 5. Synliggör första revbenet, därefter andra, tredje och fjärde revbenet. Synliggör två processus transversus, därefter m. intercostalis interna däremellan och pleura därunder.
Notera anatomin: M. trapezius, m. romboideus minor, m. romboideus major. Processus transversus, fjärde och femte revbenet. M. intercostalis interna. Pleura. Paravertebrala utrymmet som skall nås ligger precis ovanför pleura i nivå med foten (nedre delen) av intilliggande processus transversus (som en plan vid foten av två bergskullar).
Teknik: Vinkla ut probens nedre del parallellt med scapulas mediala rand. Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från lateralsidan (caudala änden) av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan fjärde och femte revbenet. Revbenen syns som rundade stora förtätningar. Mellan och under dessa ligger m. intercostalis interna och därunder pleura. Ideal spridning av lokalanestesimedlet är mellan m. intercostalis interna och pleura. Man skall penetrera det övre costotransversala membranet (superior costotransversal ligament) under m. intercostalis interna. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.
Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av spatiet mellan m. intercostalis interna och pleura. Pleura skall gärna bukta ner av hydrodissektionen under själva injektionen.
Varning: Svårare på obesa patienter. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom pleura. Undvik bilateral blockad pga risken för bilateral pneumothorax. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=tFfetJitDrk
Val av lokalanestesimedel för paravertebralblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida). | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor. | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml unilateralt eller 20-30 ml till 2 sidor | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,5% | bupivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt (ej bilateralt) | 15-30 min | 5-15 timmar |
PECS-II Blockad
Kroppsläge: Plant ryggläge
Indikation: Kirurgi av bröst. Kirurgi i thoraxväggen. Bedövning av n. pectoralis medianus, n pectoralis lateralis och intercostala ytliga nervgrenar.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (med probe i tvärläge eller längsläge)
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
På pectoralisnivå skapar muskelfascierna fyra potentiella fack för injektion av lokalbedövning:
- Mellan den ytliga och djupa pectorala muskelfascian
- Mellan pectorala fascian och clavipectorala fascian
- Mellan den clavipectorala fascian och den ytliga kanten av m. serratus anterior
- Mellan m. serratus anterior och den extrathorakala fascian
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3-5 cm.
Val av lokalanestesimedel för PECS-II Blockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
| Marcain 0.25% | bupivakain 2,5 mg/ml | 30 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Ideal bild: Lokalbedövningen injiceras i två punkter:
A) En första injektion av ca 0,2 ml/kg långverkande lokalbedövning görs mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor
B) En andra injektion av 0,2 ml/kg görs mellan m. pectoralis minor och m. serratus anterior. Figur nedan illustrerar den sonografiska anatomin, nålbanan och önskad injektionsspridning.
Varning:
Videolänk: Klicka här!
Teknik:
PECS II ultraljudsbild enligt nedan: Gå i två steg för att lokalisera injektionspunkterna. A: Vänster bild: Börja från nyckelbenet; höger bild: räkna revbenen ner till axillen. B: Vänster bild: Första injektionen sker mellan m. pectoralis major och m. pectoralis minor; höger bild: Vinkla proben för att hitta Gilberts ligament. C: Vänster: Över serratusmuskeln; höger: Under serratusmuskeln;
Cl; nyckelbenet, SCM; subclavius muskeln; PM; m. pectoralis major; PM; pectoralis minor; AV; ven axillaris, AA; arteria axillaris, PL; pleura; SM, musculus serratus.
Popliteablockad
Kroppsläge: Sidoläge, bukläge eller framstupa sidoläge.
Indikation: Kirurgi eller smärttillstånd i fotled, vrist, eller fot. Blockad av n ischiadicus i knävecket eller strax ovanför.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Tvärläge ca 4-5 cm ovanför knäledsvecket, i basen av fossa poplitea.
Injektionsnål: 22G, 5-8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: Fot eller tå.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm.
Ideal bild: Synliggör ischiadicusnervens delning i n peroneus communis och n tibialis ca 5 cm ovanför knävecket. ”Snögubben” skall synas i bilden.
Notera anatomin: A poplitea. Femur. Ischiadicusnerven ligger ovanför och lateralt om venen och artären, notera senskidan som ischiadicusnerven ligger i. M semitendinosus.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N ischiadicus, nålen måste komma innanför senskidan. Genomför så få injektioner som möjligt, helst 2, ett stick på varje sida om nerven, ca på 2 cm:s djup. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av ischiadicusnerven eller mellan n peroneus communis och n tibialis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA.
Vid Out of plane teknik kommer nålen ner i bilden vertikalt i medellinjen.
Varning: Följ nervens utbredning och delning. Blockaden kan även läggas något högre upp. Om kvarliggande kateter lägges måste denna placeras innanför senskidan. Tar ca 30 min till fullt anslag.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=kzhSiQBPE7s
Val av lokalanestesimedel för popliteablockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Sakralblockad
Sakralblockad läggs genom att placera en nål genom sakral hiatus för att administrera lokalanestestika till epiduralrummet. Detta tillvägagångssätt används inte bara för kirurgisk anestesi och smärtlindring hos barn, men också för att hantera en mängd olika kroniska smärttillstånd hos vuxna.
Patienten kan placeras i bukläge eller lateral position för en kaudal blind teknik. En linje dras för att förbinda de övre bilaterala höftbenskammarna som används som en sida av en liksidig triangel; då ska det sakrala läget vara ungefärligt. Genom att palpera sakrala Cornua som 2 benutskott kan sakrala hiatus identifieras som en grop i mitten. En epiduralnål förs in i 45 grader mot korsbenet och omdirigeras om man kommer i kontakt med den bakre ytan av korsbenet. En subjektiv känsla av ”loss” eller förlust av resistans uppkommer vid penetrationen, men är förknippat med en felfrekvens på upp till 26% även i erfarna händer.
Sakral blockad för kirurgisk anestesi
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Koncentration | Dos i ml | Dos i mg |
|---|---|---|---|---|
| Xylocain | Lidokain | 10 mg/ml | 20–40 ml | 200–400 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 10 mg/ml | 15–20–30 ml | 150–200–300 mg |
| Carbocain | Mepivakain | 20 mg/ml | upp till 17.5 ml | 350 mg |
| Marcain | Bupivakain | 2,5 mg/ml med adrenalin | 0,5 ml/kg | |
| Narop | Ropivakain | 2 mg/ml | 1 ml/kg | |
Saphenusblockad
Kroppsläge på patienten: Ryggläge, med abducerat utåtroterat ben och lätt böj i knävecket.
Indikation: Tillägg till popliteablockad eller ischiadikusblockad vid kirurgi nedanför knäleden. Blockad av n saphenus.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Tvärläge ca 10 cm ovanför knäledsvecket på lårets lateralsida (framsida).
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: mediala delen av underbenet och vaden.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4-6 cm.
Ideal bild: Synliggör a femoralis. N saphenus ligger framför (lateralt om) a femoralis under m sartorius.
Notera anatomin: Femur, a femoralis. N saphenus kan vara svår att visualisera. M vastus medialis. M sartorius.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick från lateralsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben lateralt om målet. Målet för nålspetsen är N saphenus lateralt om a femoralis under M sartorius. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är runt den hyperekogena nervrotsstrukturen av saphenusnerven eller runt och under a femoralis. Notera hydrodissektion, dvs. utfyllnad runt nerven av LA. Saphenusblockaden kan även läggas nedom knäleden på lateralsidan.
Vid Out of plane teknik bör nålen komma ner i bilden vertikalt i medellinjen.
Varning: Följ nervens utbredning och delning. N saphenus kan vara svår att visualisera.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=rn1pI48D3Ik
Val av lokalanestesimedel för saphenusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 10 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 10 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Serratus Plane Blockad
Kroppsläge: Sidoläge eller med armen framåt är att föredra.
Indikation: Kirurgi i thoraxvägg.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”hammarhajshuvud”)
Probens position: In plane-teknik (i tvärläge eller längsläge) eller Out-of-plane.
Injektionsnål: 22G, 8 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: .
Inställt djup i ultraljudsbilden: 2,5-3 cm.
Ideal bild: Blockad av Serratus plane utförs i axillärregionen, men mer lateralt och dorsalt jämfört med PECS I och II block. Vid axillarisfossan ligger intercostobrachialisnerven, samt laterala kutana grenar av de intercostala nerverna (T3-T9) , långa thoraxnerven och thoracodorsala nerven som befinner sig i ett fack mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi, mellan bakre och midaxillära linjerna.
Notera anatomin: De två huvudsakliga anatomiska landmärkena är m.latissimus dorsi och m.serratus anterior. Den thoracodorsala artären löper i det fasciaplanet mellan de två musklerna. Revben, pleura och interkostala muskler kan också ses under proceduren.
Teknik: Det finns två huvudmetoder för att identifiera platsen för serratusblocket. Den första metoden kräver att man räknar revbenen från nyckelbenet medan man flyttar proben i sidled och distalt tills det fjärde och femte revbenet kan identifieras (se figur). Proben bör vara orienterad i horisontalplanet och lutas därefter bakåt tills m. latissimus dorsi (en ytlig tjock muskel) kan identifieras. M. Serratus anterior, en tjock, hypoekoisk struktur ligger djupt mot m. latissimus dorsi som är avbildad över revbenen. Om proben riktas bakåt möjliggörs identifiering av planet mellan m. serratus anterior och m. latissimus dorsi. En alternativ metod är att placera proben över axillen, där m. latissimus dorsi kommer att framträda tydligare (se Figur). Placeringen av arteria thoracodorsalis är lättare att identifiera på detta sätt. Både In-plane och Out-of-plane-metoder är lämpliga vid punktion.
Val av lokalanestesimedel för Serratus Plane Blockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 10-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-40 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Videolänk: Klicka här för länk
Supraklavikulär Plexusblockad
Kroppsläge: Ryggläge eller halvt sidoläge. Lätt huvudvridning åt motsatt håll. Lätt höjd huvudända.
Indikation: Kirurgi på humerus, armbåge, hand.
Transducer: 10-16 MHz, linjär probe (”Hammarhajshuvud”).
Probens position: I supraklavikulära gropen (fossan). Lateralt om nyckelbenets huvud, i cephal-kaudal riktning.
Injektionsnål: 22G, 5 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons: Arm, underarm.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 3 cm.
Ideal bild: Plexus brachialis och a subclavia ovan första revbenet och pleura.
Notera anatomin: A subclavia. Första revbenet. Pleura. Nervplexat har ett bikakemönster som är både hypoekogent och hyperekogent som ligger omedelbart lateralt om a subclavia och medialt om m skalenius medius (msm). Nervrötterna är i regel hypoekogena.
Teknik: Använd In plane-teknik med instick på lateralsidan av ultraljudsproben. Stick in nålen under proben parallellt med probens längsriktning. Målet för nålspetsen är innanför plexusskidan lateralt om a subclavia och ovanför första revbenet. Genomför så få injektioner som möjligt, gärna 2-3. Ideal spridning är runt de hyperekogena nervrotsstrukturerna. Vid svårighet att åskådligöra nervrotsstrukturerna börja scanningen direkt ovan klavikeln. Notera hydrodissektion, dvs. plexusskidans utfyllnad med LA.
Varning: Undvik stick genom pleura och punktion av a subclavia. Försiktighet på patienter med avancerad KOL, lungemfysem och eller dyspné.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=ztOIvfjsB-U
Val av lokalanestesimedel för supraklavikulär plexusblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | mepivakain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | ropivakain 5 mg/ml | 20-30 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Narop 0,75% | ropivakain 7,5 mg/ml | 10-20 ml | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Xylocain 1% | lidokain 10 mg/ml | 20-30 ml | 10-20 min | 1-4 timmar |
Suprazygomatisk maxillarisblockad
Kroppsläge: Rygg
Indikation: Gomkirurgi, tandextraktion, ev käkkirurgi i maxillarisområdet.
Transducer: Hockeyklubba på barn, linjär probe på vuxna.
Probens position: Under zygomatiusbågen.
Injektionsnål: 25-27 G, 40-50 mm (företrädesvis den längre på vuxna)
Nervstimuleringsrespons: Ryckning i massetermuskeln, som upphör då nålspetsen passerar ut från muskeln i fossa pterygopalatina.
Ideal bild: Nerven och nålen är svåra att visualisera i bild, men a maxillaris kan ses, och spridningen av lokalanestetika i området runt artären.
Teknik: Nålen förs in vinkelrät mot huden ca 1 cm lateralt om laterala orbitakanten, ovanför arcus zygomaticus, till benkontakt på 1-2 cm djup (sphenoid wing). Nålen backas därefter något, och riktas om i riktning mot filtrum (fåran mellan överläpp och näsa), och förs in 35-45 mm (på vuxna ev ngt längre). Ett ”pop” eller släpp kan kännas då nålen kommer ut genom massetermuskeln in i fossa pterygopalatina, men känns inte alltid.
Varning: Noggrann aspiration, a maxillaris löper kaudalt om nerven. Injektionen ska gå lätt, är det trögt att injicera finns risk att nålen ligger i nerven.
Videolänk:
Val av lokalanestesimedel för Suprazygomatisk Maxillarblockad
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Narop 0,2% | Ropivakain 2 mg/ml | 0,15 ml/kg | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Chirocain 0,25% | Levobupivakain 2,5 mg/ml | 0,15 ml/kg | 15-30 min | 5-15 timmar |
| Xylocain 2% | Lidokain 20 mg/ml | 3 ml för vuxna | 10-20 min | 1-4 timmar |
Referenser:
- Chiono, J., O. Raux, S. Bringuier, C. Sola, M. Bigorre, X. Capdevila, and C. Dadure. ”Bilateral Suprazygomatic Maxillary Nerve Block for Cleft Palate Repair in Children: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study Versus Placebo.” Anesthesiology 120, no. 6 (Jun 2014): 1362-9.
- Mesnil, M., C. Dadure, G. Captier, O. Raux, A. Rochette, N. Canaud, M. Sauter, and X. Capdevila. ”A New Approach for Peri-Operative Analgesia of Cleft Palate Repair in Infants: The Bilateral Suprazygomatic Maxillary Nerve Block.” Paediatr Anaesth 20, no. 4 (Apr 2010): 343-9.
- Radder, K., A. Shah, S. Fatima, C. Kothari, S. Zakaullah, and A. Siddiqua. ”Efficacy and Feasibility of Frontozygomatic Angle Approach for Extra Oral Maxillary Nerve Block in Oral Surgery: A Descriptive Clinical Trial.” J Maxillofac Oral Surg 13, no. 3 (Sep 2014): 231-7.
TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
Kroppsläge på patienten: Plant ryggläge. Armar ut (abducerade).
Indikation: Nedre bukkirurgi, gynekologisk eller urologisk kirurgi. Hysterektomi, ljumskbråck.
Transducer: 8-16 MHz, linjär probe.
Probens position: Mitt emellan Crista iliaca och nedre revbensbågen strax ovanför navelhöjd. Proben läggs i tvärläge parallellt med revbensbågen.
Injektionsnål: 20-22 G, 10 cm lång, tvärslipad.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 4 cm
Ideal bild: Synliggör rektusmuskeln medialt. M. transversus abdominis ligger under rectusmuskeln och under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m. obliquus externus. Rektusmuskeln ligger medialt och passeras ut och ifrån.
Notera anatomin: M. transversus abdominis ligger under m. obliquus internus som i sin tur ligger under m obliquus externus. Ovanför m. obliquus ext finns bukfett. Transversus abdominus plane (TAP) ligger under den bakre rektusfascian. Nerverna ligger mellan m. transversus abdominis och m. obliquus internus (mellan 2:a och 3:e muskellagret).
Teknik: Använd In plane-teknik med instick 0,5 cm från medialsidan av ultraljudsprobens huvud. Stick in nålen under proben medialt om målet. Målet för nålspetsen är TAP-rummet mellan m. obliquus internus och m. transversus abdominis. Penetrationen av bakre fascian kan kännas som ett ”pop” eller ”loss”. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en. Ideal spridning är under den bakre rektusfascian. Notera ordentlig hydrodissektion, dvs. utfyllnad av TAP. TAP blockaden läggs med fördel på båda sidor.
Varning: Svårare på obesa patienter. En kudde under höften kan underlätta. Undvik att sticka genom peritoneum.
Videolänk: https://www.youtube.com/watch?v=9TIHDn7uBZI
Val av lokalanestesimedel för TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane)
| Läkemedel | Lokalanestesimedel | Volym (ml) | Anslagstid | Duration |
|---|---|---|---|---|
| Carbocain 1% | Mepivakain 10 mg/ml | 20-40 ml (20 ml på varje sida). | 10-20 min | 2-5 timmar |
| Narop 0,5% | Ropivakain 5 mg/ml | 15-20 ml unilateralt eller 30-40 ml till 2 sidor. | 10-45 min | 3-9 timmar |
| Marcain 0,375% | Bupivakain 3,75 mg/ml | 10-20 ml | 15-30 min | 5-15 timmar |
Thorakal epiduralblockad (ultraljudsledd)
Kroppsläge på patienten: Sittande eller liggande i sidoläge.
Indikation: Övre laparotomier. Th6-Th12.
Transducer: 8-12 MHz, linjär eller kurverad probe (sond).
Probens position: Lägg först proben i paramedianläge centralt över ryggraden mot ryggens övre del. Vinkla därefter proben i paramedian sagitalt snitt.
Injektionsnål: 18 G epiduralnål Tuohy-nål.
Nervstimuleringsrespons från: ingen.
Inställt djup i ultraljudsbilden: 5-8 cm.
Lokalanestesimedel: Bedöva först lokalt i huden med 2 ml Carbocain 1 % eller Xylocain 1 %. För själva epiduralblockaden används t ex:
- Carbocain 10 mg/ml (1%) 6-10 ml.
- Narop 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
- Bupivakain 5 mg/ml (0,5%) 4-6 ml.
Ideal bild: Th 8-Th 9, Th 9-Th 10, Th 10-Th 11. Synliggör processus spinosus i medellinjen, lamina och processus transversalis, lig. flavum och duran.
Notera anatomin: Lamina, interlaminära utrymmet, lig flavum, posterior dura, revben, pleura.
Teknik: Initiera i medellinjen, vinkla därefter ner proben sagitalt paramediant. Åskådligör först två processus transversus, därefter ligamentum flavum mellan två lamina (2-3 cm in). Duran ligger strax inunder. Avståndet till lig flavum kan mätas med ultraljudet (normalt 3-5 cm).
Använd In plane-teknik med instick paramediant ca 1 cm från medellinjen. Använd fortfarande Loss-of-resistance teknik (LOR). Stick in epiduralnålen under probens huvud lateralt om målet. Identifiera utrymmet mellan två laminae. Processus spinosus syns som rundade hypoekogena förtätningar. Mellan och under dessa ligger ligamentum flavum mellan två lamina och därunder duran. Observera avståndet mellan lig flavum och duran. Man skall penetrera ligamentum flavum med LOR. Genomför så få injektioner som möjligt, helst endast en.
Varning: Svårare på obesa patienter. Duran kan vara svår att särskilja från lig flavum. Sittande ställning är att föredra men medtagna patienter eller starkt farmakologiskt påverkade patienter bör ligga i sidoläge. Undvik självklart att sticka genom duran. En assistent bör övervaka patienten framifrån. Aspirera före injektion. Använd små upprepade doser under blockaden.
Videolänk:
Bilder:
Regionalanestesi Pocketguide