Respiratorbehandling

Respiratorbehandling

Patienter, som på grund av lungsjukdom eller annan skada på lungorna inte kan andas tillfredsställande, kan behandlas med hjälp av en respirator som ventilerar lungorna. Andningen sker då invasivt genom övertryck. Normal andning sker med hjälp av ett undertryck i luftvägarna, luften sugs in i lungorna med hjälp av andningsmuskulaturen medan i kontrollerad ventilation blåses luft in i lungorna med hjälp av ett övertryck. Ventilatorns tryckluft finns normalt på baksidan av andningssystemet. En precisionsventil kontrollerar gasflödet till patienten. De vanligaste grundinställningarna i respiratorns andningsmönster är volymkontrollerad ventilation (VK/VCV, 20-1500 ml/andetag) eller tryckkontrollerad ventilation (TK/PCV, 5-60 cm H₂O i inandningstryck). Respiratorbehandling avlastar andningsarbetet men kan tyvärr tillfoga redan sjuka eller skadade lungor ytterligare skador pga. tryckskador, atelektaser, pneumothorax eller infektioner.

För att minimera risken för skador till följd av respiratorbehandling är det därför önskvärt att kunna anpassa behandlingen för varje enskild patient och belasta lungvävnaden så lite som möjligt. Kontrollerad ventilation innebär stora förändringar i lungvolymsförändringar och tryck i luftvägarna. Gasutbytet i lungorna påverkas av både ventilationen och cirkulationen. Vanliga orsaker till andningssvikt är lungödem, pneumoni, sepsis, atelektaser, svår KOL eller astma. Andra orsaker kan vara stort trauma, lungkontusioner, skalltrauma, stroke, läkemedelsöverdosering, förgiftningar, oklar medvetslöshet eller medtagen och utmattad patient. Kontrollerad ventilation sker vanligen med hjälp av en respirator. Antingen är patienten intuberad endotrakealt (invasiv ventilation) eller så sker ventilationen med hjälp av tättslutande mask, non-invasiv ventilation (NIV). Tub eller andningsmask kopplas till respiratorns slangsystem och dess andningsgaser.

Ventilatorbehandlingen är vanligen volymkontrollerad (VK/VCV) eller tryckkontrollerad (TK/PCV). Volymkontrollerad ventilation innebär att given volym i varje andetag är förutbestämd och tryckkontrollerad ventilation innebär att givet tryck i varje andetag är förutbestämt. Volymkontrollerad ventilation ger alltid ett konstant flöde i inandningsluften medan i tryckkontrollerad ventilation får man ett decelererande flöde. Tryckkontrollerad ventilation gynnar gasdistributionen och ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Volymkontrollerad ventilation ger mindre risk för hypoventilation och kan vara av godo vid ARDS. Tiden patienten behandlas i respirator försöker man alltid minimera.

Respiratorinställningar vid olika grader av lungsvikt

Ventilatorbehandling vid svår andningssvikt

Patienter som vårdas utanför IVA

• O₂-tillförsel med mål SpO₂ 92-96%; hos patienter med KOL eller risk för CO₂-retention mål SpO₂ 88-92%¹.
• När O2-tillförsel, inklusive tillförsel med reservoarmask, inte är tillräcklig, rekommenderas högflöde via näsgrimma (HFNC, ”Optiflow”).
• När HFNC inte är tillräckligt kan CPAP med tryck ≤ 10 cm H₂O prövas.
• Erfarenheten är att COVID-19 patienter som är helt beroende av NIV, dvs. inte kan upprätthålla tillräckligt gasutbyte utan NIV, ofta fortsätter att försämras. Detta kan leda till behov av urakut intubation vilket innebär ökade risker för patienten ökad risk för smittspridning. För patienter med mindre uttalad lungsvikt kan NIV vara ett alternativ som används under längre tid, ev. alternerande med HFNC. På samma sätt kan NIV användas för patienter där intensivvård inte är aktuell men undviks om man skiftat till palliativ vård.
• HFNC, CPAP och NIV medför risk för aerosolbildning och smittspridning vilket stärker indikationen för skyddsutrustning. Jämfört med CPAP/NIV kan HFNC medföra en fördel genom mindre behov av att vara mycket nära patienten.
• HFNC och NIV ska inte användas vid transporter inom sjukhuset, reservoarmask används istället.
• Mobilisering, hosthjälp och lägesändringar är viktiga för att förebygga och behandla försämrad lungfunktion. Det har visat sig särskilt effektivt med framstupa sidoläge eller bukläge, med eller utan annat andningsstöd som HFNC, NIV eller CPAP.

Potentiella indikationer för respiratorvård

• PaO₂/FIO₂ < 20 kPa eller försämring med behov av ökande FIO₂ (O₂%), SpO₂ <93% med O₂ ≥ 10 L/min på mask.
• Stigande PCO₂ (> 6.0 kPa), särskilt om pH < 7.30.
• Ökat andningsarbete och/eller andningsfrekvens (AF) > 30/min. Fråga patienten om det blivit bättre eller sämre med andningen över tid.
• När NIV används för patienter pga. att syrgas på reservoarmask eller HFNC är otillräcklig behandling och patienten fortsatt försämras eller att patienten inte har förbättrats inom 1-2 h efter behandlingsstart.
• Påverkad medvetandegrad.
• Hypotension, oliguri, förhöjt och stigande P-Laktat, hjärteko med uttalad höger och/eller vänstersvikt.
• Innan IVA-kontakt tas, ska, i normalfallet, ev. behandlingsbegränsningar ha diskuterats på vårdande enhet redan innan dessa indikationer föreligger, se ovan. Om patienten uppfyller någon IVA-indikation ska IVA-kontakt tas parallellt med att denna diskussion genomförs. Ansvaret för detta ligger primärt hos ansvarig läkare på den avdelning där patienten vårdas.

Intubation

Intubationsproceduren är kopplad till en ökad risk för smitta av personalen, särskilt för den som intuberar samt en risk för cirkulatorisk/respiratorisk kollaps. COVID-19 patienter kan se relativt opåverkade ut trots signifikant hypoxi och hög andningsfrekvens. De kan försämras mycket snabbt och har sedan mycket svårt att återhämta sig efter intubation. Det är därför en stark rekommendation att inte vänta för länge med intubation. Intubation av COVID-19 patienter innebär alltid en ökad risk för smittspridning. För procedur och checklista se särskild riktlinje, https://sfai.se/download-attachment/11747.

Rekommendationer avseende ventilatorbehandling

Befuktning/filter – Sekretstagnation och ”tubstopp” är relativt vanligt, aktiv befuktning med konventionell utrustning är förshandsval. Om aktiv befuktning inte används ges passiv befuktning med HME med filterfunktion. Använd alltid filter vid ventilatorns expirationsingång. Alla byten av filter/slangar görs med ventilatorn i standby. Auto-PEEP och patient-ventilator dyssynkroni kan bero på filter som behöver bytas – särskilt om patienten har aktiv befuktning och/eller inhalationer. Test av nya slangar kan hoppas över i samråd med ansvarig läkare.

Slutet sugsystem – används alltid.

Tidalvolym/Drivtryck – generellt accepteras tidalvolym upp till 8 ml/kg PBW om drivtryck ≤ 15 cm H₂O och platåtryck ≤ 30 cm H₂O. Större tidalvolym/drivtryck accepteras när reduktion är omöjlig eller kräver åtgärder som bedöms försämra situationen som ökad sedering, behov av relaxation eller försämrat gasutbyte.

PEEP – väljs individuellt, om bra compliance ofta 6-12 cm H₂O även vid högre FIO₂. Pröva högre PEEP om lägre compliance och lågt PaO₂/FIO₂. Omvärdera högt PEEP genom reduktion med 2 cmH₂O och uppföljning av tidalvolym, compliance och gasutbyte. Observera att compliance bara kan värderas vid kontrollerad ventilation.

SpO₂/PaO₂– målvärden:

• 88-94%, 7,5-9,5 kPa om kontrollerad ventilation
• 92-94% 8,5-9,5 kPa om understödd ventilation

PaCO₂ – upp till 8.0 kPa accepteras generellt. Högre PaCO₂ kan accepteras om pH > 7,20 med samtidig rimlig andningsdrive. Högre PaCO₂ kan också accepteras om ventilationen annars medför alltför höga tidalvolymer/drivtryck eller signifikant auto-PEEP.

Lungrekrytering – övervägs tidigt om lågt PaO₂/FIO₂ och låg compliance, särskilt om plötslig försämring. Uteslut bronkintubation, sekret/hotande tubstopp, pneumothorax. Upprepa inte rekrytering om föregående rekrytering inte haft effekt.

Patient-ventilator dyssynkroni – hanteras primärt med justering av ventilatorinställningar och ökad sedering, i andra hand med muskelrelaxantia intermittent eller infusion som ska omprövas efter 12- 24 h.

Buklägesbehandling – rekommenderas om PaO₂/FIO₂ < 20 kPa och även vid PCO₂-problem, sträva efter minst 16 h/dygn, daglig vändning med 4-6 h i ryggläge.

Urträning Pga. långsam förbättring och risk för ”bakslag” påbörjas regelrätt urträning relativt sent i förloppet och först vid lägre ventilatorinställningar än vad som annars är vanligt.

Befuktning/användning av filter i ventilatorkretsen (”slangarna”) vid misstänkt eller säkerställd COVID-19

Balansera mellan risk för smittspridning och vad som är optimalt för patienten.

• Gör ett patient- och situationsbaserat val mellan aktiv och passiv befuktning. Aktiv befuktning är att föredra. Indikation för aktiv befuktning föreligger särskilt vid uttalad hyperkapné med behov av att eliminera dead space eller vid segt/torrt sekret. Torrt/segt sekret kan orsaka tubstopp eller auto-PEEP. Om aktiv befuktning inte är möjlig kan man överväga t.ex. acetylcysteininhalationer men då via ett ”slutet” nebuliseringssystem.
• Passiv befuktning görs i första hand med HME (fukt-värme-växlare) som också har filterfunktion. Denna ska placeras så nära tuben som möjligt men det slutna sugsystemet måste vara mellan tuben och HME/filtret.
• Om HME med filterfunktion saknas används annan HME som kompletteras med filter vid ventilatorns inspirationsutgång.
• Det ska alltid finnas ett filter på exspirationsingången på ventilatorn.
• Om aktiv befuktning används ska HME/filter vid tuben inte användas, däremot ska det finnas ett filter vid ventilatorns inspirationsutgång.
• Vid alla filterbyten, slangbyten och liknande ska tuben kortvarigt klampas och ventilatorn sättas i Stand-By innan isärkopplingar görs. Ventilatorn startas inte förrän man säkerställt att allt kopplats ihop igen. För trakeotomerade patienter görs detta på samma sätt men utan klampning.

Invasiv ventilation

• Med tryckkontroll väljs drivtryck för önskad tidalvolym, sedan justeras AF till önskad minutventilation och ett acceptabelt PaCO₂ men undvik auto-PEEP.
• Acceptera tidalvolym ca. 8 ml/kg PBW (predicted body weight) om drivtrycket ≤15 cm H₂O (drivtryck = tryck över PEEP, det ventilerande trycket). Sträva succesivt mot lägre tidalvolym /kg PBW om drivtrycket är högre.
• Observera att drivtrycket egentligen bara kan bedömas vid kontrollerad ventilation. Vid tryckunderstödd ventilation är förslaget att acceptera tidalvolymer upp till 8 ml/kg PBW förutsatt att understödet är max 14 cm H₂O och patientens inte själv ”drar” mycket på inandningen. Kan detta inte uppnås föreslås kontrollerad ventilation eller åtgärder för att minska andningsdriven t.ex. ökad sedering.
• Observera att reduktion av tryckunderstöd för att minska tidalvolymen ofta ger liten effekt men leder till ökat andningsarbete. Det är därför sällan lämpligt med tryckunderstöd < 8-10 cm H₂O. Vid höga tidalvolymer kan det vara korrekt att öka tryckunderstödet om patienten har ett stort andningsarbete. Resultatet blir ofta oförändrad tidalvolym men med minskat andningsarbete. Alternativet är att byta till kontrollerad ventilation.
• Större tidalvolym/drivtryck accepteras när reduktion är omöjlig eller där alternativet är åtgärder som bedöms försämra situationen, tex djupare sedering, behov av muskelrelaxation, försämrat gasutbyte, uttalad patient-ventilatordyssynkroni.
• Målet är topptryck ≤ 30 cm H₂O och drivtryck ≤ 15 cm H₂O. Sträva alltid efter lägsta möjliga drivtryck.
• FiO₂ med mål SpO₂ 88-94%, och 92-94% om tryckunderstödd ventilation.
• PEEP väljs individuellt, ofta 6-12 cm H₂O. Ofta väljs lägre PEEP än vid annan ARDS, särskilt om patienten har hög compliance (> compliance 30 ml/cm H₂O).
• Vid behov av högt FIO₂, dvs. måttlig-svår ARDS kan högre PEEP prövas, särskilt vid låg compliance. Om högre PEEP inte ger förbättrat gasutbyte eller förbättrad compliance, eller om ökad PEEP leder till hemodynamisk försämring, återgår man till lägre PEEP. På samma sätt bör PEEP >8-10 cm H₂O omprövas minst dagligen men efterfråga först effekten av tidigare försök till reduktion. Förändringar görs i steg om 2 cm H₂O.
• Hyperkapné pga. försvårad CO₂-elimination accentueras av högt PEEP, särskilt vid relativ hypovolemi. Överväg att ge volym och att reducera PEEP, ett lägre PEEP kan totalt sett vara bättre även om det medför att FIO₂ måste ökas.
• Överväg tidig lungrekrytering med ökat PEEP och ökade luftvägstryck om patienten har lågt PaO₂/FIO₂ och låg compliance (< c. 20 ml/cm H₂O) men rekrytera med ökad försiktighet vid hypovolemi/hemodynamisk instabilitet. Upprepa inte rekryteringsförsök om de tidigare inte gett effekt.
• Patient-Ventilator dyssynkroni. När patienten är svårventilerad och inte följer ventilatorn (”andas emot”) hanteras det med ökad sedering (inkl. ökad opiatdos). Om inte detta är tillräckligt kan upprepade doser muskelrelaxation eller infusion i upp till 24-48 h prövas. Vid mycket svår gasutbytesstörning rekommenderas försiktighet vid skifte från understödd till kontrollerad ventilation. Risken är att detta skifte kan orsaka respiratorisk kollaps. Lösningen kan då vara snabb återgång till spontanandning med understödd ventilation t.ex. med reversering av läkemedel.

Undvik aerosolbildning genom att så långt som möjligt inte koppla isär ventilatorslangarna/tuben. Den här rekommendationen syftar också till att undvika derekrytering (atelektasbildning).

• Använd slutet sugsystem.
• Undvik inhalationsbehandling förutom vid stark indikation.
• Minimera antalet bronkoskopier. Bronkoskopi görs för diagnostik och vid överhängande risk för tubstopp. Använd muskelrelaxantia vid bronkoskopi, men med beredskap för reversering (se kommentar i stycket om patient-ventilator dyssynkroni ovan). Blind skyddad borste är ett alternativ för diagnostik.
• Om isärkoppling är oundviklig skall ventilatorn sättas i Stand-By och tuben klampas med peang. Överväg sederingsbolus innan detta görs. Skifta till aktiv ventilation först när alla slangar är ihopkopplade.

Buklägesbehandling minst 16 h/dag rekommenderas om PaO₂/FIO₂ < 20 kPa i ryggläge. Bukläge vid COVID-19 ARDS har ofta en gynnsam effekt och kan därför prövas vid högre PaO₂/FIO₂, t.ex. vid successiv försämring av syresättningen eller när problemet mer är hyperkapné än hypoxemi. Om ”äkta bukläge” är svårt att åstadkomma är framstupa sidoläge ett alternativ. I båda fallen bör små justeringar göras så att tryckpunkter och huvudets/nackens position växlar regelbundet.

Andra ventilationssätt: Det finns inga studier som visat tydliga fördelar med att använda andra ventilationssätt än tryckkontroll och tryckunderstöd. I nuvarande situation med mycket skiftande erfarenhet och kompetens hos både läkare och omvårdnadspersonal rekommenderas att man avstår från att använda ventilationssätt som inte används i vanliga fall. Dvs. använd enbart tryckkontroll och tryckunderstöd. Tryckstyrd ventilation med kontrollerade tidalvolymer t.ex. VKTS används i särskilda fall där stabila PaCO₂-nivåer krävs.

Sedering/Urträning

Om patienten har välfungerande kontrollerad ventilation så ska man inte ha bråttom med att skifta till tryckunderstöd. Vänta till PaO₂/FIO₂ ≥ 33 kPa (motsvarar ungefär SpO₂ 95% vid FIO₂ 0.3) och att patienten vid understödd ventilation inte andas med alltför stora tidalvolymer (t.ex. > 10 ml/kg PBW). Av samma skäl bör PEEP inte reduceras till <6 cm H₂O förrän i ett relativt sent skede i förloppet. Uttalat försämrad syresättning vid vändningar indikerar att patienten inte är redo för extubation. Erfarenhet hittills är att patienter med COVID-19 ARDS kräver minst 10-14 dagars intensivvård. Under pågående intensivvård skall patienten betraktas som smittsam. Extubation bör göras i ett senare skede av förloppet, dvs. i en situation där behovet av fortsatt andningsstöd efter extubationen bedöms som lågt.

Extubation: Flera centra har rapporterat luftvägshinder efter extubation, det är oklart om och varför detta kan vara vanligare vid COVID-19 än annan pneumoni/ARDS. Sekretstagnationsproblem är vanligt efter extubation, det hanteras på vanligt sätt med hosthjälp och mobilisering. Sannolikt kan trackeotomi i utvalda fall medge mindre risk för reintubation och ett snabbare avslut av intensivvården men det förutsätter att patienten kan skrivas ut till vårdenheter med rätt kompetens och bemanning.

Refraktär hypoxemi/hyperkapné: Möjliga åtgärder är rekrytering, bukläge, optimera PEEP (kan betyda sänkning av PEEP), minimera apparat dead space, hemodynamisk bedömning/optimering (uteslut hypovolemi som orsak till försämrad CO₂-elimination), fördjupad sedering, neuromuskulär blockad, behandla feber, acceptans av spontanandning/understödd ventilation trots större tidalvolymer/luftvägstryck än önskat, inhalation av vasodilaterande läkemedel (finns positiva erfarenheter från inhalation av iloprost och milrinon), samråd med ECMO. En hög frekvens av lungembolism hos COVID-19 patienter beskrivits vilket stärker indikationen för diagnostik avseende detta.

ECMO: Överväg kontakt med ECMO om patienten inte förbättras med de tidigare nämnda åtgärder och svår hypoxemi kvarstår (t.ex. PaO₂/FiO₂ <10 KPa) och inga kontraindikationer föreligger. Indikationen för ECMO kan komma att förändras under epidemin.

Trackeotomi: Använd skyddsutrustning, använd muskelrelaxantia för att undvika hosta, täck gärna ansiktet/tuben med plastduk, ställ ventilatorn i stand-by när tuben backas och trakea ska incideras. Säkerställ att alla slangar är kopplade och att kanylen är kuffad innan ventilatorn startas igen. Se länk för beskrivning av ARDS vid COVID 19 och referenser

Respiratorbehandling grafik

Klicka på bilden för att hämta PDF-filen

Respiratorbehandling vid ARDS

Definition av ARDS

• Akut lungsvikt (≤ 7 dagar)
• Lungsvikten förklaras inte helt av hjärtsvikt
• Bilaterala infiltrat (röntgen/CT/ultraljud)
• PaO₂/FiO₂ < 40 kPa trots PEEP 5 cm H₂O

Gradering av ARDS

Övergripande rekommendationer

• Undvik positiv vätskebalans om möjligt, allt viktigare med ökande grad av ARDS.
• Med ökande grad av ARDS uppkommer ett ökat behov av hemodynamisk utvärdering (hjärteko) och särskilda åtgärder om högersvikt förekommer.
• Säkerställ adekvat diagnostik och behandling av etiologin, infektionsdiagnostik och infektionsbehandling.
• Sederingsgrad väljs för patientkomfort, undvik för högt andningsarbete (om TU) och undvik patient – ventilator dyssynkroni.
• Profylax avseende DVT, stressulcus, VAP och trycksår

Beslutsstöd vid tidig ARDS

Vid ARDS ser man ofta, men inte alltid, en korrelation mellan grad av syresättningsproblem (lägre PaO₂/FIO₂) och lägre compliance. Detta beror på stora lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade. När en mindre del av lungorna ventileras blir compliance lågt och blodflödet genom oventilerade delar blir en intrapulmonell shunt, vilket i sin tur förklarar hypoxemi som svarar dåligt på ökat FIO₂. Med den här patofysiologin ses ofta, men inte alltid, förbättrad syresättning och compliance med ökat PEEP och efter lungrekrytering med höga luftvägstryck. Mekanismen är då att lungdelar som tidigare inte var gasfyllda/ventilerade öppnas, vilket i sin tur betyder att större delar av lungan ventileras vilket ger bättre compliance och mindre shunt. Detta är logiken när behov av ökat FIO₂ kopplas till användning av högre PEEP (PEEP-FIO₂ tabeller). Under de senaste månaderna har det pågått en intensiv diskussion huruvida COVID-19 orsakad ARDS på ett systematiskt sätt skiljer sig från annan ARDS, t.ex. orsakad av pneumoni. I flera, relativt stora, patientmaterial har man dock haft svårt att påvisa kliniskt signifikanta skillnader för t.ex. compliance.

Samtidigt har vi också lokalt gjort erfarenheten att det är relativt vanligt med kombinationen svår ARDS (lågt PaO₂/FIO₂ kvot) och relativt hög (nästan normal) compliance, men detta förekommer också vid ARDS av annan etiologi än COVID-19. För alla patienter med ARDS, oavsett etiologi, behöver valet av behandling, t.ex. ventilatorinställningar, kontinuerligt anpassas efter den aktuella situationen. Ett exempel på detta är när stora syressättningsproblem (lågt PaO₂/FIO₂) är förenat med välbevarad, närmast normal, compliance. Bevarad compliance indikerar att lågt PaO₂/FIO₂ inte förklaras av lungdelar utan ventilation, vilket i sin tur betyder att det finns sämre förutsättningar för högre PEEP att förbättra gasutbyte eller compliance, Välbevarad compliance och frånvaron av större lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade är väl förenligt de röntgenfynd som är vanligast vid COVID-19 pneumoni: infiltrat av groundglass typ och frånvaron av större konsoliderade lungdelar.

Syresättningsproblemet i den här situationen har istället förslagits bero på V/Q mismatch i kombination med hämmad hypoxisk vasokonstriktion. Det är i den här situationen som något lägre PEEP och något högre tidalvolymer blir rimliga. Högt PEEP kan genom flera mekanismer försämra gasutbytet, särskilt CO₂-eliminationen. Detta är inte specifikt för COVID-19 patienter men det blir särskilt viktigt eftersom det tycks vanligare att PEEP inte öppnar oventilerade lungdelar. Försämringen av gasutbytet vid ökat PEEP blir mer uttalad om patienten samtidigt är relativt hypovolem. Vid bevarad lungcompliance får PEEP större effekt på preload än vid ARDS med sänkt compliance. Försämrad cardiac output betingat av högt PEEP och relativ hypovolemi har föreslagits bidra till akut njursvikt hos COVID-19 patienter. Hos andra patienterna med COVID-19 pneumoni beskrivs en patofysiologi som är mer typisk för ”vanlig” ARDS: sänkt compliance och shunt pga. lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade kombinerat med förbättrat gasutbyte vid ökat PEEP/lungrekrytering. I den här situation stärks indikationen för att begränsa tidalvolymen och att pröva högre PEEP.

Diskussionen om ARDS av olika typ kommer sannolikt att fortgå. Oavsett detta så tycks den samlade erfarenheten tala för större restriktivitet med högre PEEP och acceptans för högre tidalvolymer än vid COVID-1 ARDS men också att det kan finnas patienter/situationer där patofysiologin mer liknar ”vanlig” ARDS.

ARDS vid Covid-19-infektion

Vid ARDS ser man ofta, men inte alltid, en korrelation mellan grad av syresättningsproblem (lägre PaO₂/FIO₂) och lägre compliance. Detta beror på stora lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade. När en mindre del av lungorna ventileras blir compliance lågt och blodflödet genom oventilerade delar blir en intrapulmonell shunt, vilket i sin tur förklarar hypoxemi som svarar dåligt på ökat FIO₂. Med den här patofysiologin ses ofta, men inte alltid, förbättrad syresättning och compliance med ökat PEEP och efter lungrekrytering med höga luftvägstryck. Mekanismen är då att lungdelar som tidigare inte var gasfyllda/ventilerade öppnas, vilket i sin tur betyder att större delar av lungan ventileras vilket ger bättre compliance och mindre shunt. Detta är logiken när behov av ökat FIO₂ kopplas till användning av högre PEEP (PEEP-FIO₂ tabeller). Under de senaste månaderna har det pågått en intensiv diskussion huruvida COVID-19 orsakad ARDS på ett systematiskt sätt skiljer sig från ARDS, t.ex. orsakad av annan pneumoni. I flera, relativt stora, patientmaterial har man dock haft svårt att påvisa kliniskt signifikanta skillnader för t.ex. compliance.

Samtidigt har vi också lokalt gjort erfarenheten att det är relativt vanligt med kombinationen svår ARDS (lågt PaO₂/FIO₂ kvot) och relativt hög (nästan normal) compliance, men detta förekommer också vid ARDS av annan etiologi än COVID-19. För alla patienter med ARDS, oavsett etiologi, behöver valet av behandling, t.ex. ventilatorinställningar, kontinuerligt anpassas efter den aktuella situationen. Ett exempel på detta är när stora syressättningsproblem (lågt PaO₂/FIO₂) är förenat med välbevarad, närmast normal, compliance. Bevarad compliance indikerar att lågt PaO₂/FIO₂ inte förklaras av lungdelar utan ventilation, vilket i sin tur betyder att det finns sämre förutsättningar för högre PEEP att förbättra gasutbyte eller compliance, Välbevarad compliance och frånvaron av större lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade är väl förenligt de röntgenfynd som är vanligast vid COVID-19 pneumoni: infiltrat av groundglass typ och frånvaron av större konsoliderade lungdelar.

Syresättningsproblemet i den här situationen har istället förslagits bero på V/Q mismatch i kombination med hämmad hypoxisk vasokonstriktion. Det är i den här situationen som något lägre PEEP och något högre tidalvolymer blir rimliga. Högt PEEP kan genom flera mekanismer försämra gasutbytet, särskilt CO₂-eliminationen. Detta är inte specifikt för COVID-19 patienter men det blir särskilt viktigt eftersom det tycks vanligare att PEEP inte öppnar oventilerade lungdelar. Försämringen av gasutbytet vid ökat PEEP blir mer uttalad om patienten samtidigt är relativt hypovolem. Vid bevarad lungcompliance får PEEP större effekt på preload än vid ARDS med sänkt compliance. Försämrad cardiac output betingat av högt PEEP och relativ hypovolemi har föreslagits bidra till akut njursvikt hos COVID-19 patienter. Hos andra patienterna med COVID-19 pneumoni beskrivs en patofysiologi som är mer typisk för ”vanlig” ARDS: sänkt compliance och shunt pga. lungdelar som inte är gasfyllda/ventilerade kombinerat med förbättrat gasutbyte vid ökat PEEP/lungrekrytering. I den här situation stärks indikationen för att begränsa tidalvolymen och att pröva högre PEEP.

Diskussionen om ARDS av olika typ kommer sannolikt att fortgå. Oavsett detta så tycks den samlade erfarenheten tala för större restriktivitet med högre PEEP och acceptans för högre tidalvolymer än vid COVID-1 ARDS men också att det kan finnas patienter/situationer där patofysiologin mer liknar ”vanlig” ARDS.

Litteratur

Referenser kapitel andningssvikt Covid-19 Corona

Finjusteringar i respiratorn

Det gäller att komma ihåg att normal andning hos människan är ett fysiologiskt mästerverk. En stor diffusionsyta i lungorna i ett relativt sett litet hålrum samverkar dels med en effektiv muskelmotor dels med blodgenomströmningen i lilla kretsloppet. Kombinationen reglerar i huvudsak oxygenering samt elimination av koldioxid. Andningen styrs centralt av efferenta och afferenta neurofysiologiska banor som kan reagera och justera andningen momentant efter behov. Ventilation och perfusion utgör ett finstämt system som är resultatet av en evolution under miljontals år. Ventilation i respiratorn är däremot inte det utan beror helt på våra inställningar i en mekanisk respirator under övertrycksventilation. Ventilatorbehandling idag är i bästa fall en ganska klumpig imitation av naturlig andning, även om den utgör fundamentet för modern intensivvård.

I det enklaste fallet vid volymkontrollerad ventilation (VK), där patienten inte bidrar med egen andning, säkerställer respiratorn syresättning och koldioxidelimination med bibehållen volym men med varierande insufflationstryck. Respiratorbehandling innebär övertrycksventilation av lungorna medan normal andning är en form av undertrycksventilation. Det är övertrycket som på olika vis skadar lungorna vid långvarig respiratorbehandling. Målet med modern ventilatorbehandling är därför att begränsa ventilatorinducerad lungskada (VILI) samt att förhindra att patienten skadar sig själv genom prolongerat ökat andningsarbete (”patient self-inflicted lung injury, P-SILI”). En begränsning av lungskadan är endast möjlig så länge vi håller oss inom säkerhetsmarginalerna beträffande tidalvolym, topptryck och transpulmonellt drivtryck.

Under assisterad ventilation (ASB/TU/CPAP) styr patienten sin andning själv, vilket kräver ökad uppmärksamhet och anpassning av respiratorinställningar till ett individuellt och dynamiskt behov. Den mest använda formen av assisterad ventilation är sannolikt tryckunderstödd ventilation, så kallad TU/CPAP. Andra assisterade ventilatonsmodus såsom NAVA, APRV, PAV finns tillgängligt men används i mindre utsträckning. Däremot kommer de flesta av alla IVA-patienter med en respiratortid över ett dygn att tillbringa en del av sin urträningsfas i TU/CPAP.

Justerbara parametrar i TU/CPAP

1. Triggerkänslighet
2. PEEP
3. Tryckunderstöd (= tryck över PEEP)
4. Inspirationsstigtid (inspiratory rise)
5. Inspirationsavslut (cycling off)

TK (tryckkontrollerade andetag) ligger alltid som backup mode under TU/CPAP. Denna andningsfunktion tar över med kontrollerade andetag när inga andningsförsök görs under en förinställd apnétid.

Tryckunderstödd ventilation (TU)

Den inspiratoriska stigtiden (inspiratory rise time) definierar tiden från att andetaget utlösts till maximal inandningsflöde uppnås. Inspirationsavslut (cycling-off airflow threshold) beskriver punkten där inandning övergår till utandning som procentandel av maximalt inandningsflöde.

Triggerkänslighet

Om hur ett andetag utlöses: I TU/CPAP använder sig respiratorn av en pneumatisk trigger som antingen är flödes- eller tryckbaserad. Under flödesbaserad triggning känner respiratorn av ett inandningsförsök genom en uppmätt reversering i utandningsflödet. För att kunna registrera och framförallt mäta reverseringen använder respiratorn sig av ett så kallad bias-flöde. Det betyder att respiratorn under utandning tillför ett luftflöde på 2 l/min som löper parallellt med exspirationsflödet. Detta för att få en konstant ”baseline” som är mätbar och som varken är individuell eller varierande som en fysiologisk utandning. När patienten initierar ett andetag minskas detta bias-flöde relativt till patientens inspiration. Förändringen i luftflödet som sker utlöser ett assisterat andetag när det passerar det förinställda trigger-värdet. En lagom default inställning i TU/CPAP skulle kunna vara 1,4 l/min. Ett sänkt värde innebär en ökad känslighet samt en snabbare responstid som kan öka patientkomforten, patienten kan därigenom lättare trigga varje andetag. Man bör vara medveten om risken för auto-triggning vid väldigt låg triggerkänslighet, genom t.ex. rörelser eller läckage i andningscirkeln, vilken ökar ju mer vi sänker tröskeln. Detta kan skapa ett dyssynkront andningsmönster som i sin tur, utöver att stressa patienten, även ökar risken för ventilatorinducerad lungskada.

Vid tryckbaserad trigger initieras ett andetag när patienten genom ett inandningsförsök skapar ett undertryck under det förinställda PEEP-värdet. Principen är ”enkel” och fungerar i de flesta respiratorer. Nackdelen är att det oftast ökar respiratorns responstid och kan vara belastande för patienten med ökat andningsarbete, jämfört med flödesbaserad triggning. Risken för självutlösande andetag verkar vara mindre i tryckbaserad triggerinställning även med lågt tröskelvärde. Däremot kan man med ett högt triggervärde verkligen utmana patienten eller rentav förhindra att andetagen triggas överhuvudtaget. För högt inställd trigger försvårar spontanandningen och kan därigenom upplevas som obehagligt för patienten.

Det finns väldigt få vetenskapliga studier av olika trigger-inställningar värderat mot kliniska utfallsmått. Flödesbaserad triggning förefaller vara en modernare och smartare variant. Rekommendationen skulle således kunna vara att inte ändra på den förinställda flödes-triggern om det inte finns ett kliniskt uppenbart triggningsproblem.

PEEP

Grundtanken för inställningen av PEEP är enkel, att alltid behålla ett intra-alveolärt tryck över noll cm H₂0 för att förhindra end-expiratorisk kollaps av lungvävnaden. Målet är, hypotetiskt sett, en global (= i hela lungan), konstant (= över hela andningscykeln) och persisterande (över hela behandlingsperioden) ventilations/perfusionskvot (V/Q) som ligger så nära ett som möjligt. Det handlar således om att hitta rätt PEEP-nivå som varken är för låg eller för hög, ett så kallat optimalt PEEP.

Ett för lågt PEEP kan öka risken för shuntutveckling, dynamisk ”recruitment/derecruitment” som leder till ”shearing stress” och atelektatiskt trauma som i sin tur ökar risken för lungskada och ARDS utveckling. Ett för högt PEEP kan öka risken för endtidal överdistension av lungorna med ökat dead-space som i sin tur kan skapa ett behov av ökat drivtryck (> 15-20 cm H₂O). Den bästa metoden för att hitta rätt PEEP-nivå under kontrollerad ventilation är omdiskuterad, inga konklusiva data finns ännu. Flera metoder är dessutom relativt krångliga i praktiken.

Ett grundläggande problem med all PEEP-metodik är att en momentan förbättring i lungmekanik eller gasutbyte inte nödvändigtvis innebär en förbättring över tid. Gällande ventilatorinducerad lungskada och ARDS kan nyttan eller skadan av en given förändring ibland bedömas först efter flera dagars behandling. Man bör även komma ihåg att alla tryck som mäts i samband med respiratorbehandling mäts som globala mått. Patientens lunga däremot utsättas dels för olika tryck i olika delar samtidigt som elasticitet, eftergivlighet och atelektasbenägenhet också varierar i olika delar av lungan.

Det som tillkommer under assisterad ventilation är att inspirationstrycket som lungan egentligen utsätts för, det transpulmonella trycket, ännu inte kan mätas på ett enkelt sätt men metodutveckling pågår. Dessutom är den understödda ventilationen patientstyrd och därmed varierande i både volym och dynamik. Detta försvarar eller gör det rentav omöjligt att dra slutsatser av de flesta mätmetoder som har använts bedside. När det gäller PEEP och TU/CPAP har vi med andra ord relativt liten nytta av att mäta:

• Statisk compliance
• Lowest infliction point
• Lowest shunt
• Lowest deadspace fraction

Trots att manometri med esofagusballong förefaller vara en bra metod för att mäta transpulmonellt tryck med stor klinisk potential för att kunna styra respiratorbehandlingen så verkar den inte ha någon rutinmässig plats för att hitta rätt PEEP-nivå under assisterad ventilation.

Elektrisk impendans tomografi (EIT) ter sig som en praktiskt mer lovande och användbar metod när det gäller PEEP-justering, både i kontrollerad och assisterad ventilation. Men trots att tekniken i sig inte är ny samt att den har använts framgångsrikt i flera kliniska studier ligger den än så länge långt ifrån en rutinmässig användning.

Sammanfattningsvis finns det, gällande PEEP, inte så mycket konkret vetenskap som skulle kunna hjälpa oss att hitta rätt nivå. Som vägledning kan man i klinisk praxis studera trendbilden på respiratorn med förändringar i dynamisk compliance under det senaste dygnet. T ex kan återkommande försämringar som kan relateras till vändningar av, en för övrigt smärtfri och ostressad patient, stå för en ökad atelektasbenägenhet. Patienten skulle då med största sannolikhet må bra av ökad PEEP.  Vid låg dynamisk compliance med krav på ett högt drivtryck för att åstadkomma adekvata tidalvolymer, samt en patient som behöver använda accessoriska andningsmuskler, kan eventuellt en sänkning av PEEP leda till omedelbar förbättring. Oavsett åt vilket håll vi justerar PEEP bör vi följa och utvärdera förändringar av dynamiska andningsmått över tid tillsammans med den kliniska bilden.

Tryckunderstöd

Vid övergång från tryckkontrollerad ventilation (alternativt VKTS) till tryckunderstödd ventilation kan understödsnivån (TU över PEEP, ”drivtrycket”) oftast reduceras. Detta då patienten ifråga börjar bidra till andningen själv genom diafragmakontraktion. I tryckunderstödd ventilation är trycket under inspirationsfasen konstant samtidigt som flödet avtar. Så länge TU är satt på ett värde där patienten inte är ”tryckunderstödsberoende” kan patienten bestämma sin tidalvolym (V_T) själv. Underskrider vi däremot värdet till en nivå där patienten inte längre kan kompensera genom egen ansträngning kommer V_T att minska i förhållande till tryckunderstödet.

Som generella mål för justering av TU bör man eftersträva en andningsfrekvens under 30/min och en tidalvolym under 6 ml/kg (IBW). Vidare bör man eftersträva en andning utan auxillär andningsmuskulatur med en ”lugn” och ostressad patient. Bedömningen av sista punkten är givetvis svår, då det i regel finns mycket annat utöver respiratorbehandlingen som kan stressa patienten.

Urträning ur respiratorn – ”weaning”

Under urträning bör man hålla tryckunderstödet under 20 cm H₂O. Beträffande understödsnivån (där vi uppnår adekvata tidalvolymer) är det nödvändigtvis inte den nivå som patienten måste ha. Målet under urträning kan vara maximal träningseffekt med minimal ansträngning. En protokollstyrd urträning med strukturerad nedtrappning av support och till slut extubation har i litteraturen visat sig ge fler respiratorfria dager. Eftersom respiratorbehandling och urträning oftast styrs av läkare på basen av individuella beslut saknas standardiserade urträningsprotokoll på de flesta kliniker i landet. Ett pragmatiskt råd är att man regelbundet, utvärderar och ev. sänker TU tills patienten behöver öka sitt andningsarbete. Tecken på detta kan vara en ökad andningsfrekvens eller en synlig insats av auxiliär andningsmuskulatur, oftast tydligast i m. sternocleidomastoideus. Ett annat bra sätt är givetvis att prata med patienten, som i urträningsfasen oftast är kommunicerbar, och be vederbörande signalera när det börjar kännas för jobbigt med andningen. Understödsnivån vi väljer ligger snäppet över ansträngningströskeln. Patienten skall dock aldrig ”slita ont” i respiratorn och riskera att bli utmattad. Extubation av en uttröttad patient är kontraindicerat. Acceptans av 5 över 5 i understödstryck/PEEP med FiO₂ under 0,3 anses som ett säkert mått att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå att extubera ifrån i vissa fall. Det är alltid en klar fördel om patienten är kommunicerbar och lugn under extubationen. Man bör undvika ”crash extubation”.

Stigtid

Det inställda trycket eller luftflödet som assisterar patienten under inandningen (tryck över PEEP i TU/CPAP mode) är inte maximalt från början utan ökar successivt efter att andetaget har utlösts. Ökningens hastighet ställs in med inspiratorisk stigtid (inspiratory rise time).

Tryckunderstödd ventilation (TU)

En förkortning av den inspiratoriska stigtiden (A+B) leder till en minskad inspirationstid utan större förändring av tidalvolymen (V_T) genom en vänsterförskjutning av inspirationskurvan. Ett ökat inspirationsavslut (C+D) minskar både inandningstiden och V_T genom tidigare ”cycling-off”.

Default inställning av stigtiden i TU/CPAP är 0,15 sek. En minskning i inställd inspiratorisk stigtid påverkar, åtminstone i teorin, inte tidalvolymen. Detta är bara ”i teorin” eftersom en inadekvat förkortning av stigtiden kan leda till att inflödet avbryts i förtid med sporadiska dubbla andetag som följd (”double triggering”). Detta uppkommer pga. För hög resistens i andningscirkeln orsakat av sekret eller att patienten ”spänner emot” (”flow in excess of demand”, se kurva A nedan).

Dubbla andetag behöver inte nödvändigtvis uttrycka ett krav på ökad inspiratorisk stigtid utan måste alltid relateras till den kliniska situationen. En förlängning av inspiratorisk stigtid kan vara fördelaktigt hos en ARDS-sjuk patient med atelektastendens eftersom det skapar tid för en adekvat omfördelning av tidalvolym mellan alveoler med olika tidskonstanter. För lång stigtid däremot kan leda till en känsla av andnöd och ökat andningsarbete. Detta kan bli synligt genom en konkav deflektion av den inspiratoriska tryckkurvan (kurva C nedan).

Tryckunderstödd ventilation (TU) 

Exempel på dyssynkroni pga. inadekvat inspiratorisk stigtid. (A) i figuren visar kort inspiratorisk stigtid (0,0 sek) med tidig trycktopp under inspirationsfasen som tecken på ”flow in excess of demand” alternativt obstruktion i luftvägarna eller i tuben. (B) visar normal inandningskurva. (C) visar lång inspiratorisk stigtid (0,5 sek) med konkav deformering av kurvan under flödesökning som tecken på ”demand in excess of flow” med konsekutivt ökat andningsarbete.

Generellt sett skulle man kunna säga att en kort inspiratorisk stigtid (förkortad inandning i relation till utandningstid) gynnar framförallt den obstruktiva patienten (astma, KOL), samt att en förlängning ibland med fördel kan användas för patienter med atelektastendens vid långsam andningsfrekvens.

Inspirationsavslut

Luftflödet under inandningen börjar avta så fort den förinställda trycknivån har uppnåtts. När flödet understiger en viss nivå som uttrycks i procent av maxflödet så övergår inspirationen till expiration (eng: ”cycling off”). Det förinställda värdet är 30 %. Ökar vi värdet genom att förändra inspirationsavslutet så förkortas patientens andetag och vice versa.

Tryckunderstödd ventilation (TU)  

Ökat inspirationsavslut till 50% (C) med konsekutivt minskad tidalvolym (V_T). Bild (D) visar försök till V_T kompensation genom minskning av inspirationsavslut till 30% samt förkortad inspiratorisk stigtid till 0,0 sek.

Syftet är uppenbart att påverka I:E förhållandet. Att ge den obstruktiva patienten mer tid för att andas ut och minska risken för auto-PEEP (ökat inspirationsavslut, gärna i kombination med förkortad inspiratorisk stigtid) eller öka inspirationstiden för den atelektasbenägna restriktiva patienten med låg compliance (sänkt inspirationsavslut med eventuell förlängning av inspiratorisk stigtid). Dubbla andetag kan uttrycka ett behov av ytterligare sänkning av inspirationsavslutet.

Sammanfattningsvis

Finjusteringar i respiratorinställningarna tillåter oss att optimera respiratorbehandlingen för den enskilda patienten. Även om det finns alternativ till TU/CPAP så kan detta andningsmodus generellt anses vara det mest effektiva urträningsmönstret. Default-inställningar i TU/CPAP bör vara basen i respiratorinställningen men justeringar kan krävas mot bakgrund av den specifika lungpatologin och variera under urträningens olika faser. För att nå en effektiv urträning ur respiratorbehandlingen krävs aktiv närvaro med relevanta justeringar av respiratorinställningar och viss acceptans av ”trial and error”-principen under beaktande av lungfysiologiska principer och kontinuerlig monitorering av respirationen och patientens samlade kliniska bild.

Flera olika mätmetoder finns för att hitta optimala respiratorinställningar men basal klinisk undersökning kompletterat med ultraljudsundersökning, täta blodgasanalyser samt vanlig slätröntgen är oftast tillräckligt för att kunna optimera ventilationen. Datortomografi eller magnetkameraundersökning ökar i vissa fall med restriktiva inslag ytterligare förståelsen för patientens lungsjukdom och bör utföras relativt liberalt på intensivvårsdpatienter.

Urträning ur respirator – praktiska råd

Aktiv urträning rekommenderas endast på dagtid mellan 07-22

Kriterier för uppstart av aktiv urträning

• Parametrar inom målordinationerna och kliniskt stabil patient
• TU/CPAP senaste 12 h, FIO₂ ≤ 50%, PEEP ≤ 15, TU ≤ 20, stabila blodgaser
• Stabil cirkulation med minskat/oförändrat inotropt stöd
• Sjunkande infektionsparametrar
• Temp < 38,5 gr
• Ej för stor kumulativ plusbalans
• Magen igång
• Kontrollerad smärta – låga doser opiater
• RASS -3 eller högre

PEEP

• Reducera PEEP med 2 cm varannan timme (max 6 ggr/dygn) tills PEEP är nere på 5-8 och justera syrgasen utifrån behov
• Om FIO₂ > 40% bevara PEEP ≥ 10

Tryckunderstöd

• Reducera TU med 2 var fjärde timme, så länge TV är över 6 ml/kg (max 4 ggr/dygn) tills TU är 8
• Blodgas tas före ny ändring samt 30 min efter

Om patienten visar tecken på

• Stress/oro
• Smärtpåverkan
• Avvikande värden utifrån målordinationer
• Stigande andningsfrekvens > 30

Överväg åtgärder

• Vid respiratoriska försämringar så återgå till föregående respiratorinställningar
• Överväg andra orsaker än respiratoriska

Kriterier för extubering

• Vaken patient
• Kan krama händerna på uppmaning
• Adekvat hostreflex
• Ej mycket slem
• Om PEEP 8 och syrgas 35 % så kan patienten extuberas men patienten kommer att behöva NIV
• Om PEEP 5 och syrgas 25 % förväntas patienten klara sin andning med 1-2 L syrgas på grimma

Urträning vid tracheostomi

Patient med tracheostomi Följ urträningen ovan, fortsätt sedan med punkterna A-G enligt nedan, helst ett dygn per steg

A. Utan ventilator 5 min varje timme, tiden ökas succesivt till 15 min. Nattetid TU/CPAP

B. Utan ventilator 20 min varannan timme, tiden ökas succesivt till 40 min. Nattetid TU/CPAP

C. Utan ventilator 40 min varannan timme, öka till 60 min. Försök med talventil. Nattetid TU/CPAP

D. Utan ventilator 60 min varannan timme, öka till 90 min. Försök med talventil. Nattetid TU/CPAP

E. Utan ventilator dagtid förutom inhalationer, som ska ges minst x 4*. Nattetid TU/CPAP

F. Hela dygnet (även nattetid) utan respirator förutom inhalationer, som ska ges minst x 4*

G. När patienten bedöms ha en fullgod egen andning överväg dekanylering, som bör ske under förmiddagen

* Finns inte inhalationer ordinerade så ordinera in 4 ml NaCl x 4 dagtid som inhalation

Kriterier för dekanylering

• Har klarat ett helt dygn utan respiratorstöd, förutom inhalationer
• Bedöms inte ha en pågående klinisk försämring
• Bedöms ha bevarad svalgfunktion och kunna hålla fri luftväg
• Bedöms ha passage av luft från trachea genom att kunna andas förbi trachealkanylen och prata

Lungrekrytering

Dessa manövrar är sällan effektiva senare än 48 timmar efter debuten av ARDS och kan då även ge allvarliga skador. Vid all lungrekrytering skall cirkulation och pulsoximetrisk saturation noggrant övervakas. Lungrekrytering har bäst effekt tidigt i förloppet av luftvägskollaps och utveckling av akut lungsvikt.

Metod 1

Insufflera en luftsyrgasblandning i lungan till ett luftvägstryck av 40–50 cm H₂O under 20–30 sekunder. Fortsätt därefter att ventilera på vanligt sätt, men behåll initialt ett PEEP på 15–20 cm H₂O. Manövern kan upprepas igen efter några minuter om syresättningen inte förbättrats. Under och efter insufflation, använd en så låg syrgashalt i andningsluften som möjligt för att minimera utvecklingen av absorptionsatelektaser. PEEP-nivån kan sedan sakta reduceras om den arteriella saturationen upprätthålls. Ovanstående kan antingen åstadkommas genom att låta respiratorn långvarigt insufflera lungan genom att sätta respiratorn på CPAP-andning (kontinuerligt positivt luftvägstryck) med ett totalt tryck på 40–50 cm H₂O, eller genom att förlänga inspirationstiden under tryckkontrollerad ventilation och ställa in respiratorn så att det totala topptrycket blir 40–50 cm H₂O. Man kan också manuellt utföra samma manöver med hjälp av en andningsballong med inkopplad manometer. Det är extremt viktigt att luftvägstrycket upprätthålls på minst PEEP-nivån efter manövern och inte tillåts komma ner på noll eller bli negativt. Undvik därför om möjligt sugning av luftvägen i detta skede.

Metod 2

Lungorna insuffleras frekvent till ett luftvägstryck på 40–50 cm H₂O under en period på 5–10 minuter. Detta åstadkommer man genom att ställa respiratorn på en låg andningsfrekvens (10/min), en lång inspirationstid (50 procent), ett PEEP på 20 cm H₂O och ett totalt topptryck (inklusive PEEP) på 40–50 cm H₂O samt ventilera med dessa inställningar under 5–10 minuter. Därefter ställs respiratorn på de inställningar som är anvisade under metod 1.

Extubation

Extubation är avlägsnandet av endotrakealtuben som utförs efter anestesi eller intensivvård med intubation och respiratorbehandling. Tuben avlägsnas när patienten kan andas själv tillfredställande utan att bli utmattad och utan risk för desaturation. Extubation av en uttröttad patient är kontraindicerat. Acceptans av 5 över 5 i understödstryck/PEEP med FiO₂ under 0,3 anses som ett säkert mått att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå att extubera ifrån i vissa fall. Det är alltid en klar fördel om patienten är kommunicerbar och lugn under extubationen. Man bör undvika ”crash extubation”.

Kriterier för extubation

• Spontan ögonöppning
• Ansiktsgrimas
• Patientrörelse annan än hosta
• Konjugerad blick
• Målmedvetna rörelser
• Endtidala nivåer av anestesigas lägre än:
  • Sevofluran: 0,2%
  • Isofluran: 0,15%
  • Desfluran: 1,0%
• Syremättnad högre än 97%
• Positivt larynxstimuleringstest
• Endtidal volym större än 5 ml/kg

Värdera patientens förmåga till spontanandning före extubation

• Kan patienten ha understödd ventilation i respiratorn?
• Föreligger godtagbara värden på TU, PEEP 10, FiO2 <40%?
• Finns blodgaser med SaO2>95%, PaO2>10 kPa, PaCO2<6 kPa?
• Minska till extubationsinställningar med PEEP 5-7 och TU 5-7

Extubationskriterier

• Vakenhet RLS <3?
• Svalgfunktion, hostkraft?
• Klarar PEEP 5-7 och TU 5-7 eller fritt på näsa > 30 min?
• Förväntat fri luftväg efter extubation?

Utvärdering efter extubation

• Puls, blodtryck, andningsfrekvens, blodgaser?
• Inom individuellt uppsatta gränser?

1. Tänkvärt: En pilot måste planera både start (Intubation) och landning (extubation).
2. Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
3. 23 % av allvarliga luftvägsrelaterade händelser sker vid extubationen.
4. De vanligaste komplikationerna vid extubation är: hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.
5. Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.
6. Vid extubation måste man planera för att extubationen kan misslyckas.
7. Vid extubation måste man bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.
8. Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.
9. Överväg larynxmask som ”brygga” vid extubation.
10. Överväg extubation över en ”Airway exchange catheter”. Förbehandla med inhalation av lidokain.

När man skall ge patienter anestesi kan man många gånger välja mellan generell anestesi eller alternativt någon typ av regionalblockad, central eller perifer i kombination med sedering för det kirurgiska ingreppet. Det kan kännas lockande att till patienter med svåra luftvägar välja regionalanestesi, men då ”måste” man välja en variant som ”säkert fungerar”, t.ex. spinalanestesi. Om en blockad slutar verka under op. och man akut tvingas söva en patient med svår luftväg kan man snabbt hamna i allvarliga problem.

Hosta – vid respiratorbehandling

Svår ihållande hosta kan vara ett allvarligt problem vid behandling av intensivvårdspatienter i respirator och under urträning. Svår hosta ses bla. vid:

• ARDS
• Nylagd tracheostomi
• Covid 19 infektion
• Kikhosta (även tidigare kikhosta)
• Sarcoidos
• KOL
• Restriktiva lungsjukdomar – lungfibros
• Tracheomalaci
• RS-virus pneumoni
• Lymfom

Svår hosta på patient i respirator kan på försök behandlas med inhalation i nebulisator (x 3-6) av :

• Lidokain (Xylocain) 10 mg/ml, 1 ml +
• Bupivacain 5 mg/ml, 1 ml +
• NaCl 1 ml (totalt 3 ml), i nebulisator

Denna behandling kan ge fin hostdämpning under ett par timmar. Kan ges 3 till 6 gånger dagligen. Man kan även prova injektion av lidokain (Xylocain) 50 mg intravenöst inför mobilisering med gott resultat. Opiater givet intravenöst ger också viss hostdämpning. Vid bronkospasm och hosta kan man även pröva ett s.k. astmadropp som ges under 12 timmar:

• Glukos 5% 1000 ml +
• Teofyllamin (23 mg/ml) 20 ml +
• Betapred 4 mg

Optiflow (högflödesgrimma)

Optiflow är en typ av andningsunderstöd till patienter med spontanandning som medger uppluftning av luftvägarna med motståndsandning utan tättslutande mask. Optiflow ger därför många gånger bättre komfort och mindre ansträngning för patienten jämfört med CPAP i tättslutande mask. Optiflow använder sig av syrgas i ett mycket högt luftflöde, 20-60 L/min med aktiv anfuktning (NHF – nasal high flow). Systemet kan kopplas antingen via näsgrimma eller trachealkoppling. Den möjliggör behaglig och effektiv tillförsel av upp till 100 % inandad syrgas.

Bakgrund

Högt syrgasbehov innebär nästan alltid uttorkade luftvägar och sämre sekrettransport. Aktiv befuktning av syrgasflödet kan användas vid spontanandning när behovet av syrgas är högt men behov av övertryck med CPAP eller NIV inte föreligger. Aktiv befuktning möjliggör alltså höga inandade syrgaskoncentrationer utan uttorkning av luftvägarna. Gasflöde högre än 20 liter/minut skapar dessutom ett visst positivt luftvägstryck (lågt), samt en utvädring av utandad gas från näsa/svalg vilket minimerar återinandning av koldioxid. Önskad syrgashalt regleras med gasmixern.

Indikationer

Metoden kan användas istället för syrgasmask då man vill undvika uttorkning av övre luftvägar. Exempel i samband med växling mellan NIV och mask eller vid långvarigt behov av syrgas. Gasflöden upp till 35 liter/minut kan prövas utan läkarordination. Högre flöden används bara efter godkännande av ansvarig läkare. Urträning ur non-invasiv respiratorbehandling kan gå lika bra med Optiflow som med tättslutande mask (NIV).

Kontraindikationer

• Medvetslöshet
• Koldioxidretention
• Skallbasfraktur
• Likvorré
• Näsfraktur
• Näsblod i anamnesen
• Trombocytopeni < 85
• Nasala förträngningar
• Nyligen genomgången operation i näsregionen

Praktiska anvisningar

Material

• Mixer/flödesmätare
• Befuktare Fisher & Paykel
• Slangset med slang och fuktkammare
• Gasanslutning till fuktkammaren
• Sterilt vatten
• Optiflow näsgrimma
• Optiflow trachealkoppling

Optiflow via näsgrimma

1. Koppla mixer/flödesmätare till luft och syrgasuttag.
2. Ta fram slangset och koppla fuktkammare till sterilt vatten.
3. Sätt blå andningsslang på ena utgången på fuktkammaren och adaptern på den andra. Gulmärkt kabel värmer nu endast inspirationsslangen. Blåmärkt kabel mäter temperaturen i inspirationsslangen.
4. Sätt på befuktaren
5. Befuktaren ska stå på invasiv ventilation, den kan inte ställas in på någon exakt grad utan justeras automatiskt; behållaren 35,5 – 42^o, luftväg 35 – 40^o. Den varnar för låg temp, < 35,5^o, respektive hög temp, > 41^o.
6. Ställ in önskad syrgashalt (FiO₂) på mixern.
7. Flödet från mixern skall vara minst 20 liter/minut för att ge rätt syrgaskoncentration. Maximalt flöde som kan ställa in är 60 l/minut. Målet med det höga flödet är att överträffa patientens inandningsflöde och därför skapa en minimal utspädning med rumsluft. På så vis kommer patienten att få den inställda syrgasmängden
8. Anslut Optiflow näsgrimma/Optiflow trachealkoppling till den blå befuktarslangen och koppla till patient. Öka gärna gasflödet gradvis vid uppstart tills befuktaren har närmat sig arbetstemperatur.

Optiflow via trachealkoppling

Aktiv befuktning via Optiflow trakealkoppling med högt flöde är ett bra alternativ till patienter med trakeostomi som intermittent spontanandas, t ex vid ventilatorurträning.
Den blå koppen är skålformad för att kunna fånga upphostat sekret. Kan tas bort och rengöras med sterilt vatten. Systemet kopplas upp på samma sätt som beskrivits ovan.

Talventil

Patient som har talventil får en ytterst begränsad möjlighet att befukta andningsvägarna. Genom att koppla på Optiflow näsgrimma under den tid talventilen används så kan patienten få en bra befuktning med syrgas. Man kan således avstå från att koppla syrgas via talventilen.
Byte/rengöring
Påse med sterilt vatten bytes 1 gång per dygn. Slangar/grimma/ trachealkoppling är enpatients och byts en gång per vecka. Rengöring av grimma vid behov med sterilt vatten.

Felsökning

Om befuktaren inte kommer upp i inställd temperatur, töm ut ev. kondensvatten vid tempprober och kontrollera att slangarna är varma. Se till att tempproben är isatt uppifrån och ordentligt nedtryckt!
Lysdioder visar vad som utlöst ev. larm. Tips: håll in befuktarens ”tysta larm”-knapp för att läsa av temp på flera mätpunkter.

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure

Ökad motståndsandning. Förutsätter spontanandning och att patienten triggar varje andetag. Kan göras med patienten i respirator eller med en sluten andningsmask med tryckventil. Kan kombineras med tryckunderstödda andetag i ett BiPAP-system eller CPAP med ASB. Ett tryck utöver det atmosfäriska bibehålls under hela andningscykeln (exspiration + inspiration + paustid). CPAP underlättar inandning men försvårar utandning. Begreppet CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) används vanligtvis för patienter som spontanandas.

CPAP-systemet ger höga luftflöden (80-100 l/min) med ett konstant tryck och flöde via maskventilation. Systemet kan i viss mån kompensera för förluster vid maskandning som är otät. Ger rekrytering av lungvävnaden och ökar syresättningen. Används främst vid bibehållen andningskraft vid lungödem eller atelektaser. CPAP kan vara farligt vid otillräcklig andningskraft. Fördelen är att luftvägen hålls öppen och att FRC ökar vilket underlättar andningen. CPAP är påfrestande för patienten i långa loppet och tröttar ut patienten. Vid pneumonier kan det leda till andningskollaps. Effektivt mot lungödem.

CPAP inställningar

PEEP – Positive End-Expiratory Pressure

Ökat motstånd i utandningen på intuberad patient via en ventil i respiratorn. PEEP ger rekrytering av lungvävnaden och ökar syresättningen. Trycket i luftvägarna tillåts inte falla tillbaka till det atmosfäriska trycket vid slutet av exspirationen. PEEP används vanligen i kombination med någon av de tidigare nämnda ventilationssätten. Utgör en grundinställning i alla ventilationssätt i respiratorn. PEEP-ventilen styr utandningsventilen via servostyrning. Används främst vid lungödem eller atelektaser.

PEEP kan leda till försämrat venöst återflöde och försämrad hemodynamik med blodtrycksfall som följd. Kan även leda till ökad hjärnsvullnad och bör begränsas vid ökat intrakraniellt tryck. Bäst effekt vid extrapulmonella orsaker till andningssvikt som obesitas eller hjärtsvikt. Har bäst effekt tidigt i förloppet vid allvarlig lungsjukdom. Normala nivåer av PEEP är 5-10 cm H₂O, vid ARDS kan högre motstånd behövas som 10-20 cm H₂O. Har mer effekt vid diffusa infiltrat än lokaliserade. Vid höga PEEP kan lungan överdistenderas och skadas, med risk för pneumothorax i uttalade fall. Vid höga PEEP som ger stigande PCO₂ överdistenderas lungan med sämre gasutbyte.

PEEP-nivå: 3-20 cm H₂O.

Vanliga respiratorinställningar vid olika grader av lungskada

BiPAP – Biphasic Positive Airway Pressure

Tryckkontrollerad ventilation med utrymme för spontanandning under hela andningscykeln. Justerbart tryckunderstöd i två lägen. Man ställer in trycknivån i både CPAP-andetag och understödda andetag (ASB). BiPAP förbättrar den alveolära ventilation och ökar funktionell residualkapacitet (FRC) samtidigt som luftvägen hålls öppen. BiPAP används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

BiPAP-assist (med ASB)

Tryckkontrollerad assisterad ventilation.

BiPAP inställningar i respiratorn

APRV – Airway Pressure Release Ventilation

Spontanandning på två olika trycknivåer som regleras oberoende av varandra i egenkontrollerad respiratorandning. APRV förbättrar den alveolära ventilation och ökar funktionell residualkapacitet (FRC) samtidigt som luftvägen också hålls öppen. APRV ger CPAP på två olika nivåer vid komplett spontanandning. APRV används vid behandling av både måttlig och svår lungsvikt. APRV finns i Drägers ventilatorer som en specifik respiratorinställning (andningsmode).

Förenklat är APRV ett andningsmode i respirator som tillåter spontan egenandning med ett högt CPAP-motstånd som varieras med korta trycksläpp i andningscykeln för att förbättra den totala koldioxid-eliminationen ur lungorna.

APRV kan användas som:

• ett alternativt ventilationsmode i de fall där konventionella ventilationsstrategier inte uppnått förväntad effekt
• ett möjligt alternativ till bukläge vid svår lungsvikt
• en alternativ lungrekryteringsmetod

Indikationer

• hypoxisk respiratorisk svikt (typ 1) med högt PEEP krav (≥ 12 cmH₂O) och låg P/F ratio (≤ 26,7)
  • lägre indikationströskel vid tydlig klinisk försämring
• potentiellt rekryterbar låg lungkompliance
• dyssynkroni i andningen med konventionella respiratorinställningar pga hög eller varierande andningsfrekvens

Kontraindikationer

Alla kontraindikationer är relativa och måste värderas omtänksamt i varje fall

• obstruktiv lungsjukdom (KOL, astma med exspiratorisk tidskonstant >0,8 s)
• högerhjärtssvikt
• allvarlig hypovolemi
• högt intrakraniellt tryck

Initiala inställningar

• P_hög i flesta fall mellan 25-30 cm H₂O
  • som underlag kan man räkna ut medeltalet av P_medel och P_top av den föregående konventionella respiratorinställningen
• P_låg (markerad som ”PEEP”): 0 cm H₂O eller lägsta värde som respiratorn tillåter
• T_hög: 4 sek
• T_låg: 0,4 sek
• I:E 10:1 (ska inte betraktas som fast)
• Alla TU (tryckunderstöd): 0 cm H₂O

Justering av inställningar

1. Utvärdera släppvolymer (den tidalvolym som mäts i släpperioderna) och justera T_låg för att uppnå släppvolymer på 6-8 ml/kg_ABW. Minska T_låg i 0,05 s steg för att minska släppvolymen eller öka T_låg i samma steg för att få högre släppvolym.
2. Innan höjning av T_låg måste tryck- och flödeskurvan granskas för att undvika derekrytering som skulle förekomma vid för långa T_låg Skiftet från lågt till högt tryck ska ske vid ett utandninsgflöde som motsvarar ungefär 50-75% av toppflödet. Under 50% av toppflödet tappas auto-PEEP och följaktligen ökar risken för derekrytering. Om man inte kan nå de önskade släppvolymerna utan att ha en farlig flödesminskning bör man höja P_hög med 2 cm H₂O per steg.
3. Kontrollera en blodgas inom en halvtimme.
4. Om patienten retinerar koldioxid optimera sederingen för att få bättre spontant andningsarbete. Man får minska T hög med 0,5 s steg för att höja släppningperioders frekvens. Då för att bibehålla P_medel tänk på att höja P_hög med 1-2 cmH₂O steg.
5. För att höja PaO₂ öka P_hög i 2 cm H₂O steg. Om PaCO₂ värde tillåter det kan man förlänga T_hög också. Orimligt lång T_hög (> 5 s) kommer nog inte att ge ytterligare syresättningsförbättring och samtidigt kan det vara obekvämt för patienten.
6. Utvärdera patientens andningsarbete. Vid uppenbart hög andningsansträngning får man försöka minska T_hög med 0,05 s steg och prova att justera P-hög (antingen minska eller höja med 2 cm H₂O) för att hitta optimalt värde. Kontrollera att släppvolymerna är tillräckligt stora. Fördjupa försiktigt sederingen för att inte helt förlora den spontana andningen. Om patienten trots alla insatser kämpar mot respiratorn byt tillbaka till ett konventionellt mode.

Nedtrappning

Om det finns en förbättring i hela den kliniska bilden (FiO₂ ˂ 50%, lugn spontanandning (10-25/min AF) hos en lätt sederad patient (RASS -1/-2) börjar man med att sänka P_hög i steg  om 2 cm H₂O. Vid mindre än 20 cm H₂O P hög kan man förlänga T_hög med 0,5-1 s steg med 4-8 timmars mellanrum. Målet är att ta patienten nära en riktig CPAP behandling.

Teoretisk bakgrund

APRV mode skiljer sig konceptuellt från andra ventilationssätt och bygger på idén att långsamt rekrytera och hålla lungorna öppna. Det långa höga trycket låter alveolerna fyllas upp balanserat och därmed minskas heterogenitet i lungornas utfyllnad. Patientens bevarade spontana andning under P-hög förbättrar V/Q kopplingen och härmar de fysiologiska intratorakala tryckändringarna med alla sina gynnande hemodynamiska effekter. Med lägre topptryck förekommer färre iatrogena skador. Vanligtvis efter några timmars inställning med APRV brukar blodgasvärdena möjliggöra att minska FiO₂ pga. långsam rekrytering, det betyder samtidigt att man måste ägna tillräckligt lång tid till patientens respiratorinställning för att få påtagliga effekter av APRV-behandlingen.

Referenser

• Fredericks AS, Bunker MP, Gliga LA, et al. Airway Pressure Release Ventilation: A Review of the Evidence, Theoretical Benefits, and Alternative Titration Strategies. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. Published 2020 Feb 5.
• Farkas J IBCC chapter: Guide to APRV for COVID-19, April 8, 2020, https://emcrit.org/pulmcrit/aprv-covid/
• van der Zee P, Gommers D. Recruitment Maneuvers and Higher PEEP, the So-Called Open Lung Concept, in Patients with ARDS. Crit Care. 2019;23(1):73. Published 2019 Mar 9.
• Jain SV, Kollisch-Singule M, Sadowitz B, et al. The 30-year evolution of airway pressure release ventilation (APRV). Intensive Care Med Exp. 2016.
• Ehab G Daoud, Hany L Farag, Robert L Chatburn: Airway Pressure Release Ventilation: What Do We Know? Respiratory Care Feb 2012, 57 (2) 282-292

APRV inställningar i respiratorn

IPPV – Intermittent Positive Pressure Ventilation

IPPV håller lungorna expanderade genom att konstant volym av luft blåses in. Konstant volym ges i både kontrollerat mode och assisterat. Det positiva trycket kan kontrolleras av stimulering av patientens egen spontaninspiration eller genom fullständig mekanisk ventilation. Tillgång till patientens lungor sker antingen genom intubering eller andningsmask. IPPV omfattar CPPV (continouos positive pressure ventilation), PLV (pressure limited ventilation), Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet) och IRV (inversed ratio ventilation). IPPV används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt.

IPPV inställningar i respiratorn

MMV – Mandatory Minute Ventilation

MMV ger spontanandning med automatisk justering av den obligatoriska andningen till patientens behov av volym. Tillgång till patientens lungor sker genom intubering eller andningsmask. Har möjlighet till PLV (pressure limited ventilation) och Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet). MMV används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt.

SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Delvis kontrollerad andning där patienten inte behöver andas själv. SIMV är en blandning av de kontrollerande och assisterande ventilationssätten. Ger ett garanterat förinställt antal andetag per minut. Tillåter spontanandning mellan andetagen. Under tillämpning av SIMV tillåts med andra ord både patientens understödda spontanandning och ventilatorns obligatoriska, kontrollerade andetag. De andetag som patienten själv drar ges antingen med deccelererande eller konstant flöde, dvs. volymkontrollerade eller tryckkontrollerade andetag. SIMV används främst vid urträning ur respirator och god spontanandning, oftast i en övergångsfas till spontanandning. Kan även användas till patient som inte trivs i volymkontrollerad eller tryckkontrollerad ventilation. Har möjlighet till PLV (pressure limited ventilation) och Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet). SIMV används vid behandling av både måttlig och svår lungsvikt. Används vid oregelbunden andning, vid urträning eller när patienten är på väg att ta över andningen själv.

SIMV ASB (Assisted Spontaneous Breathing)

VK – Volymkontrollerad ventilation

Kontrollerad förutbestämd andning med övertrycksventilation, patienten behöver inte andas själv. Volymen i varje andetag är förutbestämd. Ger alltid ett konstant flöde i inandningsluften. Ger högre topptryck i inandningen (slutinspiratoriskt) jämfört med tryckkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för hypoventilation. I volymkontrollerad ventilation är topptrycket högre än platåtrycket. VK används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt. Vid flöde/volymorienterade andningsmode upprätthålls en konstant inspirationsvolym. Vid dessa andningsmoder kan extra flöde triggas (utlösas) på begäran under inspiration. Ytterligare andetag kan alltså triggas mellan de vanliga andetagen om det inställda triggerkriteriet uppfylls.

VK Volymkontrollerad ventilation - inställningar i respiratorn

TK – Tryckkontrollerad ventilation

Kontrollerad andning, patienten behöver inte andas själv. Ventilatorn ger andetag med ett konstant förinställt tryck med decelererande flöde under en förinställd inspirationstid och med förinställd andetagsfrekvens. Ger alltid ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för tryckskador i lungvävnaden och kan vara av godo vid ARDS. I tryckkontrollerad ventilation är topptrycket lika med platåtrycket. Vid tryckorienterade arbetssätt underhålls en konstant inställd trycknivå under inspiration (tryckkontroll, tryckunderstöd). TK används främst vid behandling av måttlig eller svår lungsvikt.

TK - inställningar i respiratorn

TU – Tryckunderstödd ventilation

Förutsätter spontanandning och att patienten triggar varje andetag själv. Ventilatorn ger andetag med inställt tryck som är konstant under hela inspirationstiden. Alla andetag är patienttriggade. Ger ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger det topptryck som man ställer in. Ger mindre risk för tryckskador i lungvävnaden och kan vara av godo vid ARDS. I tryckunderstödd ventilation är topptrycket lika med platåtrycket. Används främst vid urträning ur respirator och god spontanandning. Vid tryckorienterade arbetssätt underhålls en konstant inställd trycknivå under inspirationen (tryckkontroll, tryckunderstöd). TU används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

TU - inställningar i respiratorn

VKTS – Volymkontrollerad tryckstyrning

VKTS innebär kontrollerad andning, patienten behöver inte andas själv. Ger ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger ibland högre topptryck jämfört med tryckkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för hypoventilation. Styr trycknivån så att tidalvolymen är konstant. Anpassar trycket så att lägsta möjliga tryck ges. VKTS används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

VKTS - inställningar i respiratorn

NAVA – Neurally Adjusted Ventilatory Assist

NAVA styr ventilationen genom att fånga upp de elektriska impulserna i patientens diafragma via en esofaguskateter (Edi). Det finns tre huvudinställningar i NAVA; NAVA-nivå, PEEP och O2-koncentration som alla måste ställas in före start. Det som behövs förutom SERVO-i ventilatorn är mjukvaran för NAVA, en Edi-modul och en Edi-kateter. Edi-katetern läggs ner i esofagus som en vanlig ventrikelsond. NAVA ger god synkroni mellan patient och ventilator och minskar obehaget av ventilatorbehandlingen. NAVA ger möjligheter till lungprotektiv behandling genom att undvika att ge för mycket eller för lite andningsstöd. Optimal synkroni gynnar spontanandningen. Edi signalen kan användas som ett stöd vid beslut angående avvänjning av ventilationsbehandlingen. Edi-signalen kan användas som en övervakningsparameter eftersom den ger information angående ”andningsdriven”, önskad tidalvolym, effekt av ventilatorinställningar och kan ge information angående sedering och urträning ur ventilatorn. Edi-katetern finns tillgänglig i storlekar mellan 6 och 16 Fr. Katetern kan även användas för att ge en esofagusavledning på EKG. Edi signalen erhålls som ett toppvärde och ett dalvärde. När patienten triggar ett andetag flödar gas in med ett variabelt tryck proportionellt mot patientens Edi. Högsta möjliga tryck är 5 cm H₂O lägre än förinställd övre tryckgräns. Edi-trigg kan ställas in mellan 0,1 – 2 μV. Ställ in en lägre triggningsnivå om inga andetag ges medan det finns en tillräcklig Edi-signal. Höj Edi-triggningsnivån om det finns en tillräcklig Edi-signal. Höj Edi-triggninigsnivån om för många andetag ges pga brus i signalen. Triggningen visas med en symbol och en färgmarkering på kurvan.

Det finns fyra grundinställningar i NAVA: NAVA nivå, PEEP, O2 konc. och Edi trigg. I ventilatorn ställer man in NAVA level (cmH₂O/μV), PEEP (cm H₂O), syrgaskoncentration (%) och Trigger Edi (μV). Grundinställning av Trigger Edi är 0.5 μV (0,1 – 2 μV). I pressure support ställer man in trigger sensitivitet, inspiratorisk cykel (off), och tryckunderstöd över PEEP.

NAVA Ppeak = NAVA level x (Edi peak – Edi min) + PEEP. Estimerat NAVA peak visas i respiratordisplayen.

NAVA - inställningar i respiratorn

• 
• 300
• 
• 

Respiratorbehandling av barn

• Mindre lungvolym/kg, större anatomiskt dead space, och större andningsarbete än vuxna
• Högre metabolism = högre O₂ konsumtion
• En normal expiration i vila gör att lungan hamnar under sin closing capacity
• Avsaknad av bronkioalveolära förbindelser (ökad atelektasrisk)
• Små barn desaturerar snabbt vid apné
• Preoxygenering kan vara svårt vid induktion
• Man har sällan tid att leta efter rätt prylar när det blir allvar…

Ventilation respiratorinställningar

• Vanligtvis tryckkontrollerad ventilation på barn (TK, TU eller VKTS vanligaste mode)
• Tidalvolym vanligen 6-7 ml/kg , PEEP 5 som standard (ibland högre)
• Helst FiO₂ < 0,5
• Rekryteringar kan (och bör) göras som vanligt men ger ofta inte lika goda resultat som på vuxna
• Hur mycket läckage som kan tolereras från en okuffad tub är en omdiskuterad fråga…
• NAVA ventilation används ibland (kanske för sällan)

NIV

• Kan köras med hel mask, nasal mask, ”stickpropp” eller nasal tub
• Hel mask fungerar bäst på större barn, nasal mask eller stickpropp på små barn
• Nasal tub kan funka men stör ofta patienterna => mycket fäktande och dålig andning bäst förutsättningar om patienten går från nasal intubation till NIV
• NIV har blivit ovanligt på barn-IVA efter att högflödesgrimmorna kom
• Kräver kompetenta usk för att fungera

Ventilation – tips inför extubation

• Små barn måste vara ganska vakna för att undvika apné efter extubation
• Helst PEEP 5 och TU 5-7, FiO₂ < 0,35
• Sug rent i svalg och lediga näsborrar, ge näsdroppar v.b
• Solu Cortef 5 mg/kg (max 100 mg) kan ges när patienten legat i respirator några dagar
• Micronefrin racemiskt adrenalin) i nebulisator är bra för mindre barn som avsvällande i övre luftvägarna, 0,05 ml/kg, max 0,75 ml (ej i tub eller i tät mask)
• Högflödesgrimma är mycket användbart om man tror att det blir jobbigt för patienten efter extubation

Maquet/Siemens (Getinge) ventilatorer

Servo-I Maquet, Siemens Servo 300, Siemens Servo 900 C. Siemens har tagits över av andra företag, Getingekoncernen och Maquet. Servo-I görs av Maquet.

Maquets och Siemens Servoventilatorer använder kontrollerade och understödda andningsmönster

Volymkontrollerad ventilation (VK), Tryckkontrollerad ventilation (TK), Volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS), Tryckunderstödd ventilation (TU) och SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation).  Servoventilatorn har Automode, förbättrad volymsupport, nya SIMV kombinationer (synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation) samt Open Lung Tool.  Siemens Servo 900 C har Volymkontrollerad ventilation (VK) och Tryckkontrollerad ventilation (TK) som bas. Servo-I (Maquet) har volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS) som bas men lika goda möjligheter till VK och TK och flera andra andningsmönster. Ventilatorn kan användas för exakta mätningar av kontrollerad, understödd ventilation eller spontanandning/CPAP.

Displayvisning Servo-i

Maquet Siemens (Getinge) ventilatorer - Displayvisning

Maquet Siemens (Getinge) ventilatorer - normala inställningar i respiratorn

Aisys (ADU)(Datex-Ohmeda – GE Healthcare)

ADU, Aisys Carestation

Aisys har ett flertal olika andningsmode att välja mellan. Volymkontrollerad ventilation (VCV), tryckkontrollerad ventilation (PCV), tryckunderstödd ventilation (PSVPro (Pro=protection)), SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV-VC, SIMV-PC), PCV-VG: tryckkontrollerad ventilation med volymgaranti och CPAP/PSV.  Aisys har förbättrad volymsupport och olika nya SIMV kombinationer (synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation).  Aisys har volymkontrollerad ventilation (VCV) som bas men lika goda möjligheter till TK (PCV-VG) och andra valbara andningsmönster. Ventilatorn kan användas för exakta mätningar av kontrollerad, understödd ventilation eller spontanandning/CPAP-PSV. Ventilatorns tryckluft finns på baksidan av andningssystemet. En precisionsventil kontrollerar gasflödet till patienten. Under inspiration stänger detta gasflöde utandningsventilen och skjuter ned bälgen. Under expiration pressar ett litet flöde utandningsmembranet för att tillföra ett PEEP-tryck.

ADU Aisys Care Station Display

ADU Carestation Ventilator

Evita XL, Evita 4, Pulmovista (Drägers ventilatorer)

Evita XL, Evita 4, Pulmovista

Drägers ventilatorer använder flera olika andningsmönster (andningsmodus) såsom: IPPV, BiPaP, BiPaP-assist, CPAP + ASB, SIMV, APRV, MMV. Andningsmodus ger olika typer av assisterad eller kontrollerad ventilation via mask eller endotrakealtub. Ventilatorerna har avancerade andningsmode såsom ”the open breathing system” i AutoFlow, APRV samt grafiska stödverktyg integrerade i displayen som standard. Man ställer vanligen in luftvägstrycken i CPAP-andetag samt i assisterade andetag (ASB) med ett normalt tryck på 5-12 cm H₂O.

Dräger Evita Ventilator

Dräger Evita Ventilator