Författare:
Kai Knudsen
Uppdaterad:
10 april, 2022
Här beskrivs grafiska instrument för att illustrera hela koagulationsbilden i Rotem och trombocytfunktionen i Multiplate. Olika komponenter gås igenom i Rotem med beskrivning av olika delar av koagulationen liksom normalvärden och terapeutiska värden vid antitrombotisk behandling avläst i Multiplate.
ROTEM trombelastogram (TEG)
Trombelastogram (TEG) är en viskoelastisk analysmetod som in vitro illustrerar hela koagulationen grafiskt i realtid (visar global hemostas). TEG ger en övergripande bild av hur blodet koagulerar under fibrinpolymeriseringen och visar interaktionen mellan trombocyter, fibrin och fibrinolys. Trombelastogram kallas även för ROTEM (Rotation Thrombo Elasto Metry), NATEM eller TEG (Trombelastografi). Helblod från den aktuella patienten sätts i en analyskopp i en trombelastograf för analys (v g se bild). En mekanisk roterande sensor doppas i blodet som detekterar hemostasen successivt genom den reduktion av viskoelasticiteten som gradvis sker i koaglet. Vanligtvis överförs 0,36 ml blod till en analyskopp och placeras i trombelastografen. Blodet bör analyseras inom 3 minuter efter provtagningen, helst direkt. Trombelastografen ritar en kurva under tiden som blodet koagulerar och ger större utslag med en tjockare kurva desto mer det koagulerar i provkoppen. Ett rakt streck indikerar utebliven koagulation. Inom 5-10 minuter får man en indikation på aktuell hemostas som kan ge vägledning till korrekt behandling av koagulationsrubbningar. Resultatet avläses genom en grafisk reaktionskurva samt numeriska värden. Genom att tillsätta olika reagens kan ytterligare analyser göras av koagulationen vid behov, standarden kallas Natem. De subanalyser som kan göras utöver Natem är Extem, Fibtem, Intem, Aptem och Heptem.
Blödningsalgoritm utifrån tromelastogramresultat
Natem ger ett klassiskt trombelastogram av helblod som görs utan tillsatser. Ger en grafisk analys av global hemostas.
Extem innehåller tillsats av en vävnadsaktivator som ger provet en information liknande PK/INR. Analyserar koagulationskaskaden då tissue factor (TF) binds till FVII genom aktivering via ”extrinsic pathway”.
Fibtem använder cytokalasin D, en trombocytinhibitor som blockerar trombocyternas bidrag tillkoagulationen för att kunna analysera fibrinogenets del i koagulationen.
Intem innehållet fosfolipider och ellaginsyra som koagulationsaktivatorer. Avspeglar koagulationsaktivering via ”Intrinsic pathway”. Intem ger ett analyssvar liknande APTT. Intem är den subanalys som mest liknar Natem.
Aptem liknar Extem men kan identifiera ökad fibrinolys via tillsats av en fibrinolyshämmare som reverserar TEG förändringen.
Heptem används för heparinasanalys. Används vid misstanke om förekomst av heparinanaloger i blod som försämrar koagulationen. Dessa heparinanaloger kan vara exogent eller endogent tillförda. Vid tillsats av heparinas i analyskoppen bryts dessa ner och koagulationen blir helt eller delvis normaliserad. Heptem kan kombineras med Intem för att skilja mellan heparineffekt och koagulationsfaktorbrist.
Flera numeriska värden kan avläsas i ett trombelastogram. Vid analys av ett trombelastogram sätts fynden alltid i relation till vanliga labvärden som avspeglar koagulationen som PK/INR, APTT, TPK och fibrinogen.
CT(s) är Clotting Time uppmätt i sekunder, normalt 300-1000 sek. Avspeglar tiden från mätningens början till starten av koagulationen med en minsta bredd om 2 mm i diagrammet. CT blir förlängd vid heparinbehandling eller brist på koagulationsfaktorer. APTT blir förlängt vid lång CT.
Alfa-vinkel (a-angle) avspeglar hastigheten på koagelbildningen. Den är förhöjd vid hyperkoagulation och sänkt vid brist på koagulationsfaktorer.
CFT(s) är Clotting Formation Time räknat i sekunder. Mäter koagulationstiden i sekunder fram till trombelastogrammet har en bredd om 20 mm. CFT är normalt 150-700 sekunder. Under denna period sker fibrinbildning och stabilisering av koaglet med trombocyter och FVIII.
Amplitud av trombelastogrammet mäts i mm vid en given tidpunkt (AX eller A5). A5 är amplituden efter 5 minuter. Amplituden ger ett mått på koaglets kvalitet, där trombocytfunktionen är väsentlig. Låga amplituder ses vid trombocytbrist eller låga fibrinogennivåer. Vid fibrinolys ses en gradvis minskad amplitud.
MCF (Maximum Clot Firmness) mäts i mm och är ett mått på koaglets kvalitet. Normalvärden är mellan 40-65 mm.
ML (maximum lysis) avspeglar fibrinolys. Denna skall normalt vara mindre än 15 % efter 1 timma. Den är större vid exempelvis ökad fibrinolys och DIC.
Rotem (Trombelastograf)
Normalt trombelastogram
TEG med trombocytopeni
TEG med trombocytopeni (Natem = C). TEG kurvan har förlängd startsträcka och ett långsmalt utseende med låg amplitud. Såväl Extem, Intem som Aptem får ett avsmalnat utseende.
TEG med fibrinogenbrist
Fibtem får ett uttalat långsmalt utseende med låg amplitud. Intem har lägre alfa-vinkel än normalt.
TEG med ökad fibrinolys
TEG med ökad fibrinolys (D). TEG kurvan får först normal amplitud som inom kort tid minskar i amplitud då koaglet lyseras, kurvan smalnar av kraftigt.
TEG med ökad heparinaktivitet
TEG med ökad heparinaktivitet. Intem får förlängd startsträcka liksom Natem. Denna effekt kan reverseras med en fibrinolyshämmare.
Multiplate – Trombocytfunktionsanalys
Multiplate är en analysmetod med impedansteknik som in vitro illustrerar trombocytfunktionen grafiskt och numeriskt. Multiplate använder tre olika reagens (TRAP, ASPI och ADP) och är lämpligt att använda för att mäta effekten av läkemedel med trombocythämmande inverkan. Exempel på sådana läkemedel är acetylsalicylsyra (ASA), clopidogrel (Plavix) och abciximab (Reopro). Multiplate kan användas för att kontrollera effekten av insatta trombocythämmande läkemedel, för att kontrollera effekten av en dosökning samt för att kontrollera kvarstående effekt efter utsättning.
Multiplate består av en dubbel impedansmätare som mäter hur trombocyter i helblod aggregerar på ytan av en metallsensor och därigenom påverkar den elektriska resistansen. Multiplate mäter därigenom graden av den trombocythämmande effekten. Multiplate består av tre separata tester, TRAP-test, ASPI-test och ADP-test. Varje test består av en provokation av trombocytaggregationen med ett reagens, TRAP, ASPI eller ADP. Resultatet faller ut som en grafisk funktion över tiden som kan avläsas i numeriska värden. Grafen har ett liknande utseende för samtliga tre test som jämförs mot en standard, v g se i figuren nedan. Testet faller ut grafiskt men kan även mätas numeriskt och svaret mäts då i units (U). Normalvärdena är olika för de tre olika testen.
TRAP-test
Testets reagens består av en Trombin receptor aktiverande peptid (TRAP-6). Reagenset är en kraftfull trombocytaktiverare som stimulerar trombocytaggregationen via trombinreceptorer. Testet reagerar på läkemedel som är GpIIb/IIIa-antagonister. TRAP reaktionen inhiberas av abciximab (Reopro) och tirofiban (Aggrastat) med liten eller ingen hämning av ASA eller clopidogrel. Vid numerisk mätning jämförs mot en normal standard. Normalvärden i TRAP-testet är 80-160 U. Terapeutisk nivå anges under 30 U. Low responder 30-80 U samt Non responder > 80 U. Den grafiska kurvan förblir hög i TRAP-testet under påverkan av ASA eller clopidogrel.
ASPI-test
Testets reagens består av arakidonsyra som är substrat för enzymet cyklooxygenas i trombocyterna. Cyklooxygenas omvandlar arakidonsyra till tromboxan A2 som är en potent trombocytaktivator. När cyklooxygenas är blockerat inhiberas bildningen av tromboxan A2 och ingen eller liten trombocytaktivering kan ske. Testet är känsligt för läkemedel som inhiberar cyklooxygenas, GpIIb/IIIa-antagonister och brist på GpIIb/IIIa receptorer. Testet reagerar inte eller endast svagt på ADP receptorblockad som av clopidogrel eller liknande läkemedel. Testet är främst känsligt för ASA och NSAID. Plavix ger däremot normal reaktion och Reopro reducerad reaktion. Vid påverkan av ASA får man en flack kurva i ASPI-testet mot den normala höga kurvan. Clopidogrel ger ingen påverkan av kurvans utseende.
ADP-test
Testets reagens består av ADP som aktiverar trombocyter via ADP-receptorer. Testet är känsligt för läkemedel som Clopidogrel, Prasugrel och Ticagrelor. Dessa läkemedel har en verkningsmekanism som går via P2Y12 receptorn som tros vara viktigast för ADP. Testet är okänsligt för ASA och NSAID. En alternativ test för clopidogrel är ADP-test HS (High sensitivity). I detta test adderas Prostaglandin E1 till ADP. Vid påverkan av clopidogrel (men inte av ASA) får man en flack kurva i ADP-testet mot den normalt höga kurvan.
Trombocythämmande läkemedel i Multiplate
Normala resultat av olika trombocythämmande läkemedel i Multiplates olika tester
| Läkemedel | TRAP | ASPI | ADP |
|---|---|---|---|
| ASA | Normal | Reducerad | Normal |
| NSAID | Normal | Reducerad | Normal |
| Plavix | Normal | Normal | Reducerad |
| Reopro | Reducerad | Reducerad | Reducerad |
| Referensvärden AUC (U) | 94-156 | 74-136 | 53-122 |
Referensintervall i Multiplate
Referensintervall av olika trombocythämmande läkemedel i Multiplates olika tester
| Läkemedel | Test | Blodgivare (U) | Terapeutisk nivå (U) | Low responder (U) | Non responder (U) |
|---|---|---|---|---|---|
| ASA | ASPI | 65-119 | < 30 | 30-65 | >65 |
| Clopidogrel | ADP | 45-98 | < 30 | 30-45 | >45 |
| Abciximab | TRAP | 80-160 | < 30 | 30-80 | >80 |