Spinalanestesi

Spinalanestesi – teknik och nålar

Spinalanestesi (”ryggbedövning”), även kallad subaraknoidalblockad, intraduralblockad och LSA, är en form av regionalbedövning med injektion av lokalbedövning i subaraknoidalrummet, genom en fin nål, vanligen 9 cm lång. Punktionen görs antingen med eller utan introducer. Introducern är en kort och tjock nål som spinalnålen sticks in igenom. Spinalnålen har antingen en skärande vass nålspets som inte behöver någon introducer eller en nål med trubbig, icke-skärande ände som behöver en introducer (introducer to Pencil-Point Needle). Bedövningen används för anestesi i nedre kroppshalvan samt på vissa smärtindikationer. Vanlig punktionsnivå är mellan L2 och L3 eller mellan L3 och L4.

Indikationer

• För regional anestesi vid kirurgi på nedre kroppshalvan, t ex perifer kärlkirurgi, låg bukkirurgi eller andra ingrepp på nedre extremiteten
• Ortopedisk kirurgi, frakturkirurgi, proteskirurgi eller mjukdelskirurgi på nedre extremiteten
• Urologisk kirurgi, t ex TURP eller TURB
• Gynekologisk kirurgi
• Kirurgiska operationer som åderbråck eller ljumskbråck
• Smärtlindring via kateter vid svår kronisk smärta, t ex ischemisk smärta
• Förlossningsanalgesi i sent skede

Teknik

Patienten positioneras inför blockaden i sittande eller liggande. Vid urologisk kirurgi och sectio är det vanligen betydligt enklare att lägga spinal med patienten i sittande än i liggande. Vid ortopedisk kirurgi läggs spinal vanligen med patienten i liggande. Ryggen tvättas och kläs sterilt. Punktionen och läggandet av spinalen sker sterilt. I liggande sidoläge är det väldigt viktigt med maximal flexion i lumbalpartiet och patienten långt ut på kanten av bordet, oftast får en assistent hjälpa till och justera läget. Vanlig punktionsnivå är mellan L2 och L3 eller mellan L3 och L4.

Punktionsteknik

Median teknik – Palpera fram två lämpliga spinalutskott. Punktion görs i medellinjen mellan två spinalutskott med 70 – 90 graders vinkel mot huden med nålen, och 20-40 graders vinkling i kraniell riktning. Intraduralrummet nås vanligen på 5-7 cm:s djup. Likvor skall backa i nålen spontant utan aspiration. Om mandräng används, bedöva huden först med tunn injektionskanyl.

Lateral teknik – punktion görs 1-3 cm från medellinjen i 70-90 graders vinkel mot huden med 30-50 graders vinkling i kraniell riktning på nålen. Intraduralrummet nås vanligen på 6-8 cm:s djup.

Spinalnålar

Skärande nålar

• Spinocan spinalnål
• Quincke typ
• Pitkin

Icke-skärande nålar med distalt sidohål ”Pencil-Point spinalnål”

• Whitacre
• Sprotte
• Gertie Marx

Nålstorlek: 25-26-27 G (gauge).

Pencil Point spinalnålar använder en introducer medan skarpa nålar inte gör det. Användning av introducer kräver i regel initial hudbedövning med tunn injektionskanyl före införandet av introducern. Pencil Point nål används alltid vid akuta kejsarsnitt i spinal.

Kontraindikationer

• Gravt derangerad koagulation
• Patienten vill absolut inte ha ryggbedövning
• Hudinfektion på stickstället
• Tidigare EDA- eller spinal komplikation.
• Neurologiska bortfallsymptom av perifer genes.

Relativa kontraindikationer

• Neurologisk funktionsstörning (MS, myastenia gravis – dock kontroversiellt om kontraindikation verkligen föreligger)
• Ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen
• Sepsis
• Patienter med medvetandepåverkan
• Tatuering på stickstället

Koagulationsprover

• Spinal ger mindre punktionskomplikationer än epidural.
• APTT skall vara normalt
• PK > 1,4 och TPK > 100, om komfortvinst
• PK > 1,6 eller TPK 50-100, om morbiditetsvinst
• PK > 1,8, TPK 30-50, tveksamt med spinal, om mortalitetsvinst.
• Vid PK > 1,4 eller TPK < 100, justera koagulationen före stick.

Sticknivå

• Ortopedisk extremitetskirurgi, L2-L3, L3-L4, L4-L5.
• Sectio L2-L3, L3-L4.
• Perifer kärlkirurgi L2-L3, L3-L4.

Landmärken

• Crista iliaca L4

Sensorisk värdering – utbredning

• Th 4 – mamill
• Th 8 – revbensbåge
• Th 10 – navelnivå
• Th 12 – ljumskar

Bromage-skalan

• 0 = kan lyfta benet med sträckt knä
• 1 = kan böja i knäled
• 2 = kan böja i fotled
• 3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Övervakning

• VAS-skala
• Blodtryck och puls, benrörlighet var 4:e timma
• Sederingsgrad och andningsfrekvens 1 ggr/tim första 6 (fentanyl, sufenta) resp 12 tim (morfin) vid uppstart. Vid dosändring/bolus 2 resp 4 h.
• Sedan kontroller var fjärde timma.

Dragning av spinalkateter (borttagning)

• Behöver vanligtvis ingen särskild sedering.
• Tvätta insticksstället med sprit.
• Dra ut katetern med försiktighet
• Kontrollera kateterspetsen efter borttagningen
• Behåll KAD 6 timmar
• Behåll i v infart 6 timmar
• Fortsätt kontroller 4 timmar
• Vänta minst 2 h innan ny antikoagulation ges.

Spinal och antikoagulation

• LMWH > 5000 E/40 mg – minst 24 timmar före spinalanestesi
• LMWH 2500-5000 – ges senast 12 h före stick/manipulation
• Heparin i v – vänta 3 h + nytt APTT
• Singelterapi lågdos ASA och eller NSAID – vid komfortvinst
• Högdos ASA – accepteras vid morbiditetsvinst
• ASA/Plavix – accepteras vid mortalitetsvinst
• Plavix (clopidogrel) bör vara utsatt i minst 5 dygn
• 
• 

Lathund dosering av spinala läkemedel

---

Doser av anestesimedel vid spinalanestesi

Doser anges i milliliter (ml) för respektive läkemedel. Doseringar är menade som utgångsvärden. Varje patient måste bedömas individuellt.

Typ av ingrepp (se nedan)	Marcain Spinal Tung 5 mg/ml	Marcain Spinal 5 mg/ml	Fentanyl 0,05 mg/ml	Morfin Special 0,4 mg/ml	Övriga läkemedel
Gynekologi/Obstetrik
Sectio	2,0-2,4 ml		0,1 ml	0,25 ml *
Förlossningsskador suturering	1
Sfinkterruptur	1,0-1,6 ml		ev. 0,2 ml
Placentalösning	1,2 ml		0,2 ml
Förlossnings-spinal (om partus väntas < 3 h)		0,5 ml (alt. 1 ml marcain 2,5 mg/ml)			Sufenta 1 ml 5 µg/ml
Prolaps	1,8-2,5 ml		0,2 ml
EDA-påfyllnad snitt/sfinkterruptur (epiduralt!)			1 ml (epiduralt)		Ropivacain 10-20 ml 7,5 mg/ml
Vaginal hysterektomi (utan GA)	2,6-2,8 ml		0,2 ml	0,25 ml
Abdominell hysterektomi (med GA)	2,0-2,5 ml		0,2 ml	0,25 ml
Ortopedi
Höftfraktur		1,6-2,2 ml	0,2-0,4 ml
Höftledsplastik (ev CSE/SPEDA)		1,6-2,2 ml	0,2-0,4 ml		ev Catapresan 0,4 ml 150 µg/ml om ej SPEDA
Knäplastik unilateral	2,6-3,0 ml	1,6-3,0 ml
Knäplastik total /revision (ev CSE/SPEDA)		1,6-2,4 ml	0,2-0,4 ml		ev Catapresan 0,4 ml 150 µg/ml om ej SPEDA
Ingrepp underben, fotled, fot	1,8-2,4 ml	1,8-2,4 ml	ev. 0,2-0,4 ml		alternativt Marcain Spinal
Amputation ben (CSE/SPEDA att föredra)		1,6-2,2 ml	0,4 ml	ev 0,25 ml om ej CSE/SPEDA
Artroskopi knä	1,8-2,4 ml	1,8-2,4 ml
Urologi
TUR-P, TURIS-P	1,8-2,5 ml
TUR-B, Cysto-PX, TUIP, inre uretrotomi	1,8-2,5 ml
TUR-B lågdos på DKC (1h block)	1 ml				Sufenta 1 ml 5 µg/ml
Litotripsi
Uretäroskopi/Litotripsi	2,5-3,0 ml		ev. 0,2 ml
Allmän kirurgi
Lap/robot kolonkirurgi Rektum amputation		1 ml		0,5 ml
Kärlingrepp ljumske (operationstid < 3 h)		2,8 ml
Perifer kärlbypass		3,0-3,2 ml	ev. 0,2 ml
Ljumskbråck		2,6-3 ml
* ej jourtid om postop inte kan övervaka i 12 timmar

Rekommenderade övervakningstider efter spinalanestesi

	Andningsövervakning	Övervakning av motorik enligt Bromage	Bromage-skalan
Marcain	-	8 timmar	0 = kan lyfta benet med sträckt knä
Fentanyl	6 timmar	-	1 = kan böja i knäled
Morfin	12 timmar	-	2 = kan böja i fotled
Catapresan	-	10 timmar	3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Förväntad (men ej garanterad) motorisk blockad: Marcain Tung: 2 timmar, Marcain Spinal: 3 timmar, Marcain Spinal + Catapresan: ca 5 timmar. Övervakningstiderna tar hänsyn till nedanstående tillsatser av läkemedel givna spinalt

Spinalanestesi – läkemedel och dosering

---

Spinalanestesi för kirurgiska ingrepp inklusive ortopedi

Läkemedel	Lokalanestesimedel	Koncentration	Dos (ml)	Dos (mg)	Anslagstid	Duration
Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi
Marcain spinal	Bupivakain	5 mg/ml	2–4 ml	10–20 mg	5–15 min	2–4 timmar
Marcain spinal tung	Bupivakain	5 mg/ml	2–4 ml	10–20 mg	3–15 min	1,5–3 timmar
Narop	Ropivakain	5 mg/ml	3–4 ml	15–20 mg	1–5 min	2–6 timmar
Chirocaine	Levobupivakain	5 mg/ml	3 ml	15 mg
Urologisk kirurgi
Marcain spinal tung	Bupivakain	5 mg/ml	1,5–3 ml	7,5–15 mg	5–8 min	1,5–3 timmar
Bukkirurgi
Marcain spinal tung	Bupivakain	5 mg/ml	2–4 ml	10–20 mg	5–8 min	45–60 min

Spinalanestesi för sectio

Läkemedel	Lokalanestesimedel	Koncentration	Dos (ml)	Opioid
Marcain spinal tung	Bupivakain med glukos	5 mg/ml	1,8–2,4 ml (7,5–12,5 mg)
Marcain spinal tung	Bupivakain med glukos	5 mg/ml	1,8-2,4 ml +	Fentanyl 15-25 μg
Marcain spinal tung	Bupivakain med glukos	5 mg/ml	1,8-2,4 ml +	Morfin 0,1 mg (0.4 mg/ml 0.25 ml)
Marcain spinal tung	Bupivakain med glukos	5 mg/ml	1,8-2,4 ml +	Fentanyl 15-25 μgram + Morfin 0,1 mg (0,4 mg/ml 0,25 ml)
Narop	Ropivakain	5 mg/ml	1,5-3 ml (7,5-15 mg)

Tillägg av opioider i spinalanestesi

Lokalanestesimedel	Koncentration	Dos i mg	Dos i ml
Morfin	0.4 mg/ml	0,1–0,2 mg	0,25–0,5 ml
Fentanyl	50 mikorg/ml	20–40 μg	0,4–0,8 ml
Sufentanil	5 μg/ml	2,5–5–10 μg	1–1,5 ml

Spinalanestesi vid förlossningssmärta

Lokalanestesimedel	Koncentration	Dos (ml)	Opioid
Narop	5 mg/ml	0,2-0,3 ml (1-1,25 mg)	Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)
Marcain Spinal	5 mg/ml	0,2-0,4 ml (1-2 mg)	Sufentanil 5 μg/ml 1-1,5 ml (7,5 mikrog)

Marcain spinal 5 mg/ml

• Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
• Dos: 2-4 ml, 10-20 mg.
• Anslagstid 5-8 min.
• Duration 1,5-4 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.

Marcain spinal tung 5 mg/ml

• Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
• Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 1,5-4 timmar.
• Urologisk kirurgi: Dos: 1,5-3 ml, 7,5-15 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 2-3 timmar. Rekommenderat injektionsställe är under L3.
• Bukkirurgi: Dos: 2-4 ml, 10-20 mg. Anslagstid 5-8 min. Duration 45-60 min.

Narop 5 mg/ml

• Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
• Dos: 3-4 ml, 15-20 mg.
• Anslagstid 1-5 min.
• Duration 2-6 timmar.

Chirocaine 5 mg/ml

• Ingrepp i nedre extremiteter inklusive höftkirurgi.
• Dos: 3 ml, 15 mg.

Spinala läkemedelsdoser – Lathund

---



Klicka på bilden för att hämta PDF-filen


Postoperativ övervakning efter spinalanestesi

---

Förväntad (men ej garanterad) motorisk blockad efter spinalanestesi:

• Marcain Tung: 2 timmar
• Marcain Spinal: 3 timmar
• Marcain Spinal + Catapresan: ca 5 timmar.

Övervakningstiderna tar hänsyn till nedanstående tillsatser av läkemedel givna spinalt

Rekommenderade övervakningstider efter spinalanestesi

	Andningsövervakning	Övervakning av motorik enligt Bromage	Bromage-skalan
Marcain	-	8 timmar	0 = kan lyfta benet med sträckt knä
Fentanyl	6 timmar	-	1 = kan böja i knäled
Morfin	12 timmar	-	2 = kan böja i fotled
Catapresan	-	10 timmar	3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Förväntad (men ej garanterad) motorisk blockad: Marcain Tung: 2 timmar, Marcain Spinal: 3 timmar, Marcain Spinal + Catapresan: ca 5 timmar. Övervakningstiderna tar hänsyn till nedanstående tillsatser av läkemedel givna spinalt

Knudsens test

---

Knudsens test är en enkel bedsideundersökning som kan detektera förekomst av likvor. Kan användas vid misstanke om spinalpunktion av en EDA-kateter eller vid skallbasfraktur med likvorläckage. Man tar en bomullstuss eller en kompress och stryker fint med färgad klorhexidinlösning. Därefter tar man vätskan man vill undersöka mot tussen. Får man ett färgomslag till rött har man likvor i provet och ett positivt Knudsens test. Sista bilden visar resultatet av en undersökning med saliv från en patient med en skallbasfraktur och likvorläckage. Jämförande papperstuss är bemängd med normalt saliv.

• 
• 
• 

Intratekal smärtlindring

---

Intratekal smärtbehandling tillämpas genom att en epiduralkateter inläggs under strikta sterila förhållanden i spinalrummet via en lumbalpunktion med en epiduralnål. Katetern används sedan för en kontinuerlig spinalanestesi via pump – t ex Gemstarpump eller CAD-pump. Denna punktion utförs som en spinalanestesi med en epiduralnål. Genom epiduralnålen identifieras först spinalrummet med en spinalnål, alltså en “nål-genom-nålenteknik”. Härefter inläggs en epiduralkateter högt upp, ca 15 cm efter instick i L2-L3. Katetern kan med fördel tunnuleras subkutant från insticksstället fram på sidan av patienten. Intratekalt givet läkemedel är 100–300 gånger starkare än peroralt givet.

• 
• 

Kontraindikationer: högt intrakraniellt tryck, sepsis, allvarlig koagulationsrubbning, ökad blödningsrisk, antikoagulationsbehandling (Waran, Plavix) och infekterad hud t ex vid trycksår i närheten av inläggningsområdet.

Preoperativa blodprover:
PK(INR), APTT, trombocyter, CRP.

Antikoagulationsbehandlade patienter

Waranbehandling utsätts – opererande läkare meddelar acceptabelt INR i varje enskilt fall. Patienter som behandlas med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin bör behandlas enl följande: Vid inj Fragmin 5000 E s c bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Fragmindos ges 2 timmar efter inläggning eller borttagning av intratekal kateter.

Vid Klexane 40 mg s.c. bör 10 timmar förflyta innan inläggning, lägesjustering eller borttagning. Påföljande Klexanedos ges 2 timmar efter inläggning, lägesjustering eller borttagning av intratekal kateter. Plavix utsätts 10 dagar innan ingrepp.

Läkemedel för intratekal administration

95 ml Marcain 5 mg/ml blandas med 5 ml Morfin 10 mg/ml till en volym av 100 ml. Koncentrationen av Marcain (bupivacain) blir 4,75 mg/ml och koncentrationen morfin blir 0,5 mg/ml. En rekommenderad startdos är 0,3 ml/timme med möjlighet att ge en bolusdos om 0,2 ml vid behov.

Peroperativ smärtlindring sker vanligen genom tillförsel av lokalanestesimedel med tillsats av opiater, vanligen morfin 0,1 mg, 100 μg.

Möjligheten finns att tillföra en blandning av opiater och klonidin (Catapresan). En sådan blandning är t ex:

• Morfin Special 0,1-0,3 mg, 0,4 mg/ml, 0,25–0,75 ml
• Sufenta (sufentanil) 10 μg, 5 μg/ml, 2 ml
• Catapresan (klonidin) 75 μg, 150 μg/ml, 0,5 ml

Kontroller vid intratekal (subarachnoidal) tillförsel av opioid

Efter det morfin givits intratekalt utförs nedanstående kontroller under 12 timar och efter intratekalt fentanyl eller sufentanil givits under 6 timmar.

1 gång/timme efter det att spinalbedövning givits kontrolleras:

• VAS
• Sederingsgrad
• Andningsfrekvens (om sederingsgrad >1)
• Illamående
• Klåda

Härefter utförs kontroller enligt ovan var 4:e timme i ytterligare 12 timmar.

Extra kontroll 2 ggr/timme i 2 timmar vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel.

KAD i minst 12 timmar. Kontrollera blåsfunktion sedan KAD dragits.

Doser av anestesimedel vid spinalanestesi

---

Doser av anestesimedel vid spinalanestesi

Doser anges i milliliter (ml) för respektive läkemedel. Doseringar är menade som utgångsvärden. Varje patient måste bedömas individuellt.

Typ av ingrepp (se nedan)	Marcain Spinal Tung 5 mg/ml	Marcain Spinal 5 mg/ml	Fentanyl 0,05 mg/ml	Morfin Special 0,4 mg/ml	Övriga läkemedel
Gynekologi/Obstetrik
Sectio	2,0-2,4 ml		0,1 ml	0,25 ml *
Förlossningsskador suturering	1
Sfinkterruptur	1,0-1,6 ml		ev. 0,2 ml
Placentalösning	1,2 ml		0,2 ml
Förlossnings-spinal (om partus väntas < 3 h)		0,5 ml (alt. 1 ml marcain 2,5 mg/ml)			Sufenta 1 ml 5 µg/ml
Prolaps	1,8-2,5 ml		0,2 ml
EDA-påfyllnad snitt/sfinkterruptur (epiduralt!)			1 ml (epiduralt)		Ropivacain 10-20 ml 7,5 mg/ml
Vaginal hysterektomi (utan GA)	2,6-2,8 ml		0,2 ml	0,25 ml
Abdominell hysterektomi (med GA)	2,0-2,5 ml		0,2 ml	0,25 ml
Ortopedi
Höftfraktur		1,6-2,2 ml	0,2-0,4 ml
Höftledsplastik (ev CSE/SPEDA)		1,6-2,2 ml	0,2-0,4 ml		ev Catapresan 0,4 ml 150 µg/ml om ej SPEDA
Knäplastik unilateral	2,6-3,0 ml	1,6-3,0 ml
Knäplastik total /revision (ev CSE/SPEDA)		1,6-2,4 ml	0,2-0,4 ml		ev Catapresan 0,4 ml 150 µg/ml om ej SPEDA
Ingrepp underben, fotled, fot	1,8-2,4 ml	1,8-2,4 ml	ev. 0,2-0,4 ml		alternativt Marcain Spinal
Amputation ben (CSE/SPEDA att föredra)		1,6-2,2 ml	0,4 ml	ev 0,25 ml om ej CSE/SPEDA
Artroskopi knä	1,8-2,4 ml	1,8-2,4 ml
Urologi
TUR-P, TURIS-P	1,8-2,5 ml
TUR-B, Cysto-PX, TUIP, inre uretrotomi	1,8-2,5 ml
TUR-B lågdos på DKC (1h block)	1 ml				Sufenta 1 ml 5 µg/ml
Litotripsi
Uretäroskopi/Litotripsi	2,5-3,0 ml		ev. 0,2 ml
Allmän kirurgi
Lap/robot kolonkirurgi Rektum amputation		1 ml		0,5 ml
Kärlingrepp ljumske (operationstid < 3 h)		2,8 ml
Perifer kärlbypass		3,0-3,2 ml	ev. 0,2 ml
Ljumskbråck		2,6-3 ml
* ej jourtid om postop inte kan övervaka i 12 timmar

Rekommenderade övervakningstider efter spinalanestesi

	Andningsövervakning	Övervakning av motorik enligt Bromage	Bromage-skalan
Marcain	-	8 timmar	0 = kan lyfta benet med sträckt knä
Fentanyl	6 timmar	-	1 = kan böja i knäled
Morfin	12 timmar	-	2 = kan böja i fotled
Catapresan	-	10 timmar	3 = kan inte böja i fotleden, paralys

Förväntad (men ej garanterad) motorisk blockad: Marcain Tung: 2 timmar, Marcain Spinal: 3 timmar, Marcain Spinal + Catapresan: ca 5 timmar. Övervakningstiderna tar hänsyn till nedanstående tillsatser av läkemedel givna spinalt

Postspinal huvudvärk

---

Postdural punktionshuvudvärk – PDPH (Post Dural Puncture Headache)

Definition

PDPH definieras enligt internationell klassifikation som lägesberoende huvudvärk som uppkommer inom 5 dygn efter en durapunktion, samt går över spontant inom en vecka eller inom 48 timmar efter en epidural blood-patch. Den är också förenad med nackstelhet, tinnitus, hörselförändring, ljuskänslighet och illamående (1).

Bakgrund

Efter punktion av duran, den hårda hjärnhinnan, kan ett likvorläckage till epiduralrummet uppstå. Detta kan ge upphov till intrakraniell hypovolemi, med dragning i kraniella strukturer. Huvudvärk kan uppkomma, men man vet inte den exakta mekanismen till besvären. Den intrakraniella hypovolemin kan leda till kranialnervspåverkan samt vendilatation och därmed risk för utveckling av subduralhematom.

Huvudvärkens allvarlighetsgrad påverkas av nålens grovlek och utformning, patientens ålder och kön, med störst risk hos unga kvinnor efter punktion med grov nål. Obstetriska patienter innebär således en riskgrupp med tanke på ålder, kön och frekvensen epiduralanestesi vid förlossning. Risk för PDPH efter punktion med en 27 G pencil point spinalnål beräknas till mellan 0-2 %, medan risk för PDPH efter accidentell punktion med en 16-18 G epiduralnål är 45-80 % (2, 3). Incidens av accidentell durapunktion vid förlossningsepiduralanestesi vid är ca 1 % (4).

Symptom

De typiska besvären utgörs av svår lägesberoende huvudvärk. Den debuterar i 90 % av fallen inom 3 dygn efter punktionen (2, 5). Huvudvärken sitter oftast frontalt, men kan även sitta i nacken med utstrålning mot axlarna. Huvudvärken förvärras vid upprätt kroppsställning och lindras påtagligt i liggande. Illamående, yrsel, öronsus, hörselpåverkan och ljuskänslighet är relativt vanliga symptom (2, 4).

Differentialdiagnos

Intrakraniell masseffekt (t.ex. blödning, tumör), cerebral ventrombos, migrän, infektiös meningit, spänningshuvudvärk, preeklampsi, anemi, Sheehans syndrom, Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) (2, 3, 6). Prognos I de flesta fall går besvären över spontant inom en vecka (2). Dock förekommer även kroniska besvär. Komplikationer i form av kranialnervspåverkan och subduralhematom kan uppstå (6, 7). I en fallserie var incidensen subduralhematom 0,026 % i osorterad obstetrisk epiduralbedövad population och 1,1% (1 på 87) i gruppen där man konstaterat durapunktion i samband med anläggandet av ryggbedövning (8).

Behandling

Många olika behandlingar har försökts för att lindra denna intensiva huvudvärk. Professionellt stöd, noggrann förklaring till besvären samt uppföljning är viktigt. Trots att besvären lindras i liggande ställning, har man inte sett att sängläge kan påverka durationen (2). Att undvika dehydrering, ge analgetika, triptaner, antiemetika och akupunktur kan lindra symptomen, men ger sällan full besvärsfrihet. Dessa metoder kan försökas vid lindriga besvär och/eller vid kontraindikation för behandling med blood-patch. Viss effekt har dock visats av profylaktiskt givet cosyntropin iv samt epiduralt givet morfin (9, 10). Den hittills mest effektiva behandlingen är epidural blood-patch.

Behandling av postspinal huvudvärk

---

Behandling av PDPH med epidural blood-patch

Metoden innebär att narkosläkare injicerar 20 ml autologt blod i epiduralrummet, på samma nivå som durapunktionen, eller ett interstitium nedanför. Teoretiskt åstadkoms då en momentan volyms- och tryckökning i spinalkanalen med efterföljande minskning av drag i intrakraniella strukturer. Detta leder till en snabb minskning av huvudvärken. Blodet sprids sedan relativt snabbt i epiduralrummet, framförallt i kraniell riktning. Blodet bildar en ”clot” vid vävnadsskadan i duran och tätar hålet (2, 3, 11). Epidural blood-patch beskrevs först på -60-talet och mycket av kunskap kring behandlingen grundar sig på fallbeskrivningar och retrospektiva studier. Divergerande rekommendationer förekommer vad gäller volym injicerat blod, tidpunkt för behandlingen samt huruvida profylaktisk/ terapeutisk behandling bör tillämpas (2, 3, 12, 13). Det finns ett visst stöd för att terapeutisk behandling bör läggas tidigast 24 timmar efter punktionen, för att minska behov av upprepad behandling (3, 14).

Indikation:

Invalidiserande, klassisk, lägesbetingad huvudvärk efter genomgången ryggbedövning, där andra differentialdiagnoser är beaktade men uteslutna. Utredning: BT, temp, Hb, LPK och CRP.

Kontraindikation:

Sedvanliga för ryggbedövning: koagulationsrubbning, behandling med antikoagulantia, sepsis, infektion vid insticksplats, patientvägran. Vid blodsmitta hos patient får individuell bedömning göras.

Metod:

Under sterila betingelser lokaliseras epiduralrummet med sedvanlig epiduralnål och teknik, gärna ett interstitium kaudalt om tidigare punktion. Assistent (vanligtvis sjuksköterska) utför därefter steril venpunktion och aspirerar minst 20 ml autologt blod från patienten. Blodspruta överräcks direkt till narkosläkaren för omedelbar långsam injektion av blod (upp tom 20 ml) in i epiduralrummet. Injektionen ska avbrytas om patienten anger ryggsmärta. Sätt förband över insticksstället. Sängläge rekommenderas 1-2 timmar och därefter försiktig mobilisering.

Besvärsfrihet från huvudvärk uppnås hos >70 % av PDPH-patienter som behandlas med blood-patch (2, 3). Om huvudvärk återkommer med typiska symptom, kan blood-patch behandlingen behöva upprepas (4, 5).

Då diagnosen PDPH i första hand är klinisk måste differentialdiagnoser beaktas på vida indikationer. Vid atypiska, kvarstående eller återkommande besvär, förändrad typ av huvudvärk och/eller tillkomst av andra neurologiska besvär, måste utvidgad utredning ske med t.ex. CT/MR (2, 6, 8).

Risker/komplikationer:

Risk föreligger för ytterligare durapunktion i samband med lokalisering av epiduralrummet. Lättare ryggvärk upp till 5 dagar förekommer (3). Infektion i spinalkanalen. Om blodet accidentellt injiceras subduralt/ intraduralt kan det orsaka allvarliga komplikationer i form av arachnoidit, cauda equina syndrom och permanenta nervskador (3, 15, 16).

Efter PDPH och/eller blood-patch måste patient följas upp noggrant och får ej lämna sjukhus om svår huvudvärk kvarstår. Noggrann information, muntlig och skriftlig, angående komplikationen och dess risker, måste ges. Tydliga instruktioner om vart patienten skall vända sig i händelse av recidiverande besvär. Komplikationen skall journalföras.

Under 2016 har en europeisk observationsstudie påbörjats, EPiMAP. Denna kommer förhoppningsvis att ge oss mer kunskap om blood-patch som behandling av PDPH.

Referenser:

1. International classification of headache disorders 2nd edition. Cephalgia: 2004, 24: 79.
2. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. BJA (2003) 91 (5):718-729.
3. Post-dural puncture headache: The worst common complication in obstetric anesthesia. Seminars in perinatology: vol 38 Issue 6 (2014) 386-394.
4. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesth Scand 2011; 55: 46–53.
5. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. IJOA: (2009) 17; 329-335.
6. Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases. IJOA vol 25 febr 2016, 58-65.
7. MBRRACE-rapporten 2009-2011 (2012).
8. Subdural Hematoma Associated With Labour Epidural Analgesia: A case Series. Reg Anesth and Pain medicine: 2016: vol 41(5) 628-631.
9. Prevention of post-dural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta anaesth Scand 2013:57:417-430.
10. Cosyntropin for profylaxis against Post Dural Puncture Headache after Accidental Dural Puncture. Anesthesiology: 2010, vol 113(2)413-420.
11. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18h. BJA: 1993:71(2) 182-188.
12. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture-a randomized controlled trial. Anaethesia 2014, 69, 320-326.
13. Accidental dural puncture, postdural puncture headache, intrathecal catheters and epidural blood-patch: revisiting the old nemesis. J Anesth (2014) 28:628-630.
14. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. IJOA (2013) 22, 303-309.
15. Spinal subdural haematoma after an epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 288-289.
16. Chronic adhesive arachnoiditis after repeat epidural blood patch. IJOA: vol 24 Issue 3 Aug 2015, 280-283.